李东垣是金元时期著名的医家, 其《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》、《东垣试效方》等著作为后世医家留下宝贵的治疗经验, 其提出的"脾胃内伤, 百病由生"对后世医家有着重大影响, 后世尊其为"补土派"。李东垣先生在《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》中提出:以升清阳、补中气、泻阴火的治则, 创立升阳顺气汤。全方用药在上3个原则基础上, 再根据新的病症特点, 从中焦论治, 用药以温中顺气, 体现了李东垣重视脾胃的学术思想。

1 方证解析

升阳顺气汤由"黄芪一两, 半夏三钱, 草豆蔻二钱, 神曲一钱五分, 升麻、柴胡、当归身、陈皮各一钱, 炙甘草、黄柏各五分, 人参三分, 生姜三片"组成。该方治饮食不节, 劳役所伤, 腹胁满闷, 短气。遇春则口淡无味, 遇夏虽热, 犹有恶寒, 饥则常如饱, 不喜食冷物^[1]。

"五味入口, 藏于胃, 以养五脏气"、"病在脾, 愈在秋, 秋不愈, 甚于春, 春不死, 持于夏, 起于长夏, 禁温食饱食, 湿地濡衣"^[2]春日则草木生发, 阳升而日暖, 人身之气与天地四时相应, 遇春则脾阳升发条畅, 然脾虚则升清之力不及, 胃虚则入口之味不藏, 且脾胃之病, 谷气升浮之力不及, 春生之令不行, 故在春则易加重, 故遇春则口淡无味。夏季则病情稳定不变, 脾阳不升, 卫外不固, 故遇夏虽热, 尤有恶寒。胃阳不足, 受纳腐熟水谷之力不及, 故饥则常如饱, 不喜冷食物。脾胃虚弱, 元气不足, 使得谷气不能升浮, 而"火于元气不两立, 一胜则一负", 阴火更易乘脾胃。李东垣治疗脾胃内伤疾病重视"升阳补中, 兼泻阴火", 故创升阳顺气汤以治疗饮食、劳役或七情内伤所引起的短气、腹胁满闷、不思饮食等脾胃虚弱, 中焦气机不畅之症。

2 方药性味 2.1 升柴之性味

张元素首次提出"风药"一词, 李东垣在他的启发下, 对"风生升"类药进一步发挥, 形成了完整的风药理论体系。其中升麻气平, 味苦甘, 味薄气厚, 阳中之阴也。柴胡气平, 味微苦, 气味俱轻, 阳也, 升也^[3]。柴胡既可引清气行于阳道, 又可引胃气上行升腾而行春令。升柴两药归属风药之类, 共用既能生发脾胃之气, 又可升举阳气、散其火郁。

2.2 黄芪、人参、炙甘草、当归身之性味

黄芪气温味甘性平, 人参气温味甘, 气味俱轻, 阳中微阴。炙甘草气平味甘, 阳也^[3]。脾胃虚弱者, 肺气易受邪, 故用黄芪益其皮毛、补其中气; 短气者, 以人参补五脏之阳也; 炙甘草补脾胃之元气。上3味为气温味薄之品, 气味上行, 可助阳气升浮, 充实腠理, 使阳气卫外得固, 中焦不足之气得补。当归气温, 味辛甘而大温, 气味俱轻, 阳也。阳本于阴, 阴本于阳, 当归、炙甘草、人参同用, 阳旺得以生阴血, 上4味共奏补中益气之功。

2.3 黄柏之性味

黄柏气寒味苦, 苦厚微辛, 为阴中之阳, 降也^[3]。黄柏气寒, 禀天冬寒之水气, 入足少阴肾经, 味苦无毒, 得地南方之火味, 入手少阴心经。黄柏气味俱降, 可降浊气, 浊降则阴气自顺, 亦可降阴中之伏火。

2.4 草豆蔻、神曲、半夏、陈皮、生姜之性味

草豆蔻气热味大辛, 阳也。本草亦云其主温中, 下气, 胀满短气。神曲气暖味甘, 入足阳明经。主调中下气, 开胃消宿食。半夏气微寒味辛平, 苦而辛, 辛厚苦轻, 阳中阴也, 能胜脾胃之寒湿, 和胃气, 化寒痰, 除胃寒。陈皮气温味微苦, 辛而苦, 味厚, 阴也。主胸中痰浊逆气, 利水谷下气。生姜气温味辛, 气味俱轻, 阳也, 能行阳而散气, 益脾胃^[3]。

3 方中治法 3.1 生发脾胃之气

升麻、柴胡两药同用, 味轻性升, 共奏升举清阳之功。李东垣认为脾胃内伤疾病, 因阳气不能生长, 春夏之令不行, 而五脏之气不生, 善用升麻、柴胡味薄之品生发脾胃之气, 引脾胃之清气上行至诸经, 以滋春生之气。脾胃清气在下, 内伤胃气为曲, 升发胃气为直, 故饮食内伤之脾胃病, 用升发之药升麻、柴胡, 令脾胃之清气上升, 因曲而为直。

3.2 升阳以发火郁

李东垣强调"脾胃内伤, 百病由生", 而脏腑虚弱之处, 正是容邪之所。东垣用药指出"春宜吐, 象万物之发生……使阳气之郁者易达也。""升麻引胃气上腾而复其本位, 柴胡引清气行少阳之气上升", 故脾胃内伤之病, 李东垣善用升麻、柴胡等风药以生发肝胆之气, 进而升举清阳, 截火郁之源。

3.3 泻阴中之伏火

脾胃居于中焦, 是气机升降之枢纽, 脾胃虚弱, 失于健运, 则水谷不能化为精微, 脾气不能上行散精于肺, 反下流成为湿浊, 脾胃内伤, 气机不利, 复有湿邪下流至肾间, 阻滞下焦肝肾之气机, 使下焦肝肾之火不得流通, 转变为病理的相火、散气伤阴的壮火^[4]。李东垣提出"阴火", 并未明确阴火属何脏腑, 笔者认为东垣对阴火的提出目的在于明确出现此类病症应以"泻阴火"为主要治疗法则。故升阳顺气汤方中加少量黄柏一则以清阴血中所受火邪, 二则泻阴中上乘阳分之伏火。内经有云"阳本根于阴", 用味薄之升麻、柴胡升发, 以展阳气, 散其火郁, 则阴气不病, 阳气自升, 脾胃调和, 又佐以黄柏泻阴中之伏火。

3.4 补中益气

方中重用"黄芪一两", 大补中气, 黄芪气温味甘, 温之以气, 补形之不足, 补之以味, 益精之不足, 味甘者, 禀地之土味, 入足太阴脾经。当归身养血而中守, 与炙甘草、人参同用共奏补中之功。佐以"人参三分, 炙甘草五分", 调中焦斡旋之机, 使脾阳得升, 中阳得运。凡脾胃内伤, 李东垣好用上4味以补中益气, 温补脾胃, 体现其"人以胃土为本"的学术思想。

3.5 温中和胃顺气

升阳顺气汤中原文提及"犹有恶寒, 饥则常如饱, 不喜食冷物", 由于脾胃内伤, 荣气下流, 心肺无所禀受, 上焦的皮肤腠理无阳, 卫外失固, 故恶寒; 脾胃失于温养, 纳运失和, 故不喜冷物, 亦无饥饿感。方中用草豆蔻, 一则用其温中之功, 二则取其气味芳香, 故能宣通气滞。草豆蔻、神曲、生姜能温中消食, 食消则谷气顺, 半夏、陈皮利膈和胃化痰, 膈利则痰气顺, 故此方名为顺气也。

4 小结

升阳顺气汤在治疗脾胃内伤用升麻、柴胡以生发脾胃中阳之气, 风药以散火郁。因其病症本源乃脾胃内伤, 故用甘温之品补益中气。脾胃之气不得上升而反下流, 日久则生阴分之伏火, 故少量佐以苦寒之黄柏以泻阴火。草豆蔻、神曲能温中行气消食, 使谷气得顺, 陈皮、半夏和胃化痰, 使痰气得顺, 故中焦之气得顺, 脾胃气机得以调转。临床上根据此方, 在遵其总治则下, 因病症的特点而酌情加减药物, 以常达变, 更加灵活地运用李东垣治疗脾胃内伤疾病"升清阳、补中气、泻阴火"三大治则。