糖尿病肾病（DN）是糖尿病微血管并发症，约占糖尿病并发症的20%~30%，是终末期肾病（ESRD）的首要病因^[1]。DN起病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期，则进展为ESRD的速度约是其他肾脏病变的14倍，因此早期诊断及预防对于延缓DN的发生发展，改善患者的生活质量及远期存活率具有重要意义^[2]。中医药在防治DN方面具有独特的优势，DN归属于中医学“水肿”、“虚劳”、“关格”“尿浊”等范畴^[3]。三仁汤出自吴鞠通所著《温病条辨》，原方主要用于治疗湿热并重的湿温病，现多用于辨证属湿热阻滞，三焦不畅之证，笔者独取三仁汤分清三焦湿热之旨用于治疗肥胖2型糖尿病合并DN中焦湿热困脾，下焦瘀血阻滞证，取得了较好的临床疗效。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选自广西中医药大学第一附属医院2016年3月-2017年12月内分泌科湿热困脾兼有瘀血阻滞型2型糖尿病合并DN患者60例，按随机数字表法将其分为治疗组及对照组，各30例。治疗组男14例，女16例，平均年龄（51.30±11.45）岁，平均病程（4.11±0.72）a；对照组男17例，女13例，平均年龄（52.31±8.72）岁，平均病程（3.93±0.81）a。经过卡方检验及t检验发现两组间患者在性别、年龄、病程等方面的差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断与辨证标准 1.2.1 西医诊断标准

符合2型糖尿病合并DN诊断标准，符合中华医学会糖尿病学分会制定《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》^[4]，有确切的2型糖尿病病史，排除其他疾患引起的肾脏损害，并根据Mogensen诊断分期方法。符合《中国成人肥胖症防治专家共识》^[5]中肥胖症的诊断标准：体重指数（BMI）≥24或男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则》^[6]中糖尿病相关内容。肥胖2型糖尿病合并DN辨证属湿热困脾兼有瘀血阻滞。主症3项（舌象必备），加次症2项，即可诊断。主症：渴而不多饮，食后腹胀，头身困重，局部疼痛固定不移，大便黏腻不爽。次症：手足心热，肢体水肿，心悸心烦，倦怠乏力，肢体麻木。舌脉：舌红苔黄腻，脉滑（或舌暗有瘀斑，脉弦）。

1.3 纳入标准

1）符合以上关于2型糖尿病合并DN和成人肥胖症西医诊断标准者。2）符合以上关于湿热困脾兼瘀血阻滞证中医证型诊断标准者。3）年龄在18~70岁，性别不限。4）自愿参加本试验，愿意接受并坚持配合2个疗程的治疗, 要求治疗期间不可使用试验以外的方法治疗，且签署知情同意书。

1.4 排除标准

1）合并除DN外的各种原发性及继发性肾脏疾病和肾移植术后患者。2）肾功能不全第4~5期或肾功能衰竭尿毒症患者。3）妊娠期或哺乳期妇女。4）近1个月发生过感染及心力衰竭等并发症者。5）合并其他脏器（心脑血管、肺、肝等）严重病变，精神病患者、恶性肿瘤、活动性结核等。6）对该研究方案药物过敏。

1.5 治疗方法 1.5.1 常规西医方案

参照《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》^[2]制定常规西医方案。1）生活方式治疗。戒烟，避免高蛋白饮食，优质蛋白质摄入量不超过总热量的15%，约0.8~1.0 g/（kg·d），限制钠盐摄入，钠盐摄入量控制在2.0~2.4 g/d，同时进行健康宣教，每周进行2~3次中等强度的有氧运动（每次30~50 min）。2）控制血糖：遵循个体化降糖方案，使糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下，中老年患者可适当放宽至不超过7%~9%。3）控制血压：对年轻患者血压控制目标为130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），中老年患者放宽至140/90 mmHg以下。4）纠正脂质代谢紊乱：目标低密度脂蛋白（LDL-C）水平降至2.6 mmol/L以下（并发冠心病降至1.86 mmol/L以下），甘油三酯（TG）降至1.5 mmol/L以下。

1.5.2 治疗方法

治疗组：常规西医方案+三仁汤加减。基础药物组成为：杏仁15 g，白豆蔻9 g，生薏苡仁18 g，滑石9 g（包煎），生大黄15 g（单包），水蛭粉3 g（冲服）。随症加减：口干、口苦者，可加生地、麦门冬、玉竹；神疲乏力者，酌情加黄芪、党参、红景天；畏寒肢冷者，可加制附子、肉桂、山茱萸；腰酸、腰刺痛者，可加怀牛膝、杜仲、续断；夜尿频数者，可加补骨脂、益智仁、菟丝子；脘腹胀满者，可加焦三仙、香附、陈皮；头身困重者，加入石菖蒲、砂仁、藿香等。中药购自本院中药房，并由本院药剂科代煎封装成包（每包100 mL）。用法：口服，每次1包，每日2次（早晚各1次），4周为1个疗程，共2个疗程。对照组：仅采用常规西医治疗方案，4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.6 观察指标及疗效评定标准 1.6.1 中医症状积分

参照《中药新药临床研究指导原则》^[6]的疗效评价标准制定。所有症状包括：渴而不多饮，食后腹胀，头身困重，局部肢体疼痛固定不移，大便黏腻不爽。次症：手足心热，肢体水肿，心悸心烦，倦怠乏力，肢体麻木。舌脉：舌红苔黄腻，脉滑（或舌暗有瘀斑，脉弦）。所有症状或体征分无、轻、中、重4级，对应计0、1、3、5分，得分越高，提示中医证候疗效越差。

1.6.2 实验室指标

治疗期间检测：1）空腹血糖（FPG），餐后2 h血糖（2 hBG），采用葡萄糖氧化酶法（德国罗氏诊断公司的罗氏卓越血糖试纸）。2）HbA1c，采用离子交换高效液相色谱法测定（HbA1c检测试剂盒，美国Bio-Rad公司，编号AA60139）。3）24 h尿蛋白定量（24 hU-TP），24 h尿微量白蛋白（24 hMAU）总量采用BN ProSpec特种蛋白分析仪测定。

1.6.3 疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》^[6]中糖尿病疗效评价标准制定：临床显效：中医症状积分减少≥70%；HbA1c值下降至正常，或下降超过治疗前的30%；24 hU-TP减少≥40%。临床有效：中医症状积分减少≥30%；HbA1c值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准；24 hU-TP减少 < 40%。无效：中医症状积分下降未达到有效标准；HbA1c值无下降，或下降未达到有效标准。24 hU-TP检测无改善或加重。

1.7 统计学方法

数据整理使用SPSS 19.0软件进行分析统计，计量资料用（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，两组间比较采用两独立样本t检验，计数资料使用卡方检验，等级资料比较采用非参数检验，对需要重复测量的FPG、2 hPG及24 hU-TP等计量数据采用重复测量的方差分析方法进行分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 中医症状积分比较

治疗前两组间症状积分比较，无统计学差异（P > 0.05）；治疗后与本组治疗前证候积分比较，两组治疗均能较好改善患者临床症状（P < 0.01）；治疗组与对照组比较，治疗组疗效优于对照组（P < 0.05），见表 1。

2.2 临床疗效比较

总有效率=（有效+显效）/例数×100%，治疗组、对照组治疗后总有效率分别为90.55%、66.7%，治疗组疗效优于对照组（P < 0.05），见表 2。

2.3 FPG、2 hPG、HbA1c指标检测比较

两组患者治疗前FPG、2 hPG、HbA1c比较无统计学差异（P > 0.05）；两组患者FPG、2 hPG治疗后第4周、第8周与治疗前比较有统计学意义（P < 0.01），HbA1c与治疗前比较有统计学意义（P < 0.01），说明两组患者治疗后FPG、2 hPG、HbA1c均具有较好的调节作用；治疗组患者治疗后第4周、第8周FPG、2 hPG与相同时段的对照组比较，治疗组降低血糖、改善HbA1c的作用优于对照组（P < 0.05），见表 3。

2.4 24 hMAU、24 hU-TP指标

治疗前两组间24 hMAU、24 hU-TP比较无统计学差异（P > 0.05）；两组患者治疗后第4、8周与其治疗前比较（P < 0.01），说明两组治疗后对24 hMAU、24 hU-TP均具有较好的改善作用；治疗组治疗后第4、8周24 hMAU、24 hU-TP与相同时段的对照组比较，治疗组降低尿蛋白的作用优于对照组（P < 0.05），见表 4。

3 讨论

在中国糖尿病患病人群以2型糖尿病为主，2型糖尿病患病率占90%以上^[4]，现代人因高脂高蛋白饮食习惯及久坐活动量减少等不良生活方式，使得肥胖2型糖尿病成为2型糖尿病的主体，有研究^[7]显示在不久的将来，肥胖占2型糖尿病发病人数比例高达80%。DN是糖尿病严重的微血管并发症，约占糖尿病并发症的20%~30%，是ESRD最常见的病因^[8]。DN的发病机制复杂，目前广泛认为导致肾损伤的主要原因在于血流动力学途径和高血糖介导的代谢失常^[9]。血流动力学途径相关因素是指在DN的发病机制中有关全身和肾小球内血压的增高及多种血管活性物质激活的途径^[10]。高血糖介导的代谢失常因素是指在高血糖状态下通过非酶途径促进糖基化终末产物生成，诱导氧化应激加速，多元醇通路激活，炎症因子、细胞因子等异常表达，从而引起组织损伤。目前西医对于DN的治疗，尚未有治愈方法，其治疗是以阻止或延缓肾病的进展为重点^[11]。然而长期单一的西医基础治疗，不仅有着诸多不良药物反应，随着病程进展其疗效也逐渐显得捉襟见肘。

笔者认为，在2型糖尿病演变为DN的过程中，无论2型糖尿病的肺、脾、肾脏功能障碍，还是后期DN肾阴亏损、阴阳两虚、血脉瘀滞，其病机始终与气血津液布化失司有重大的关联。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”水液运化通道的正常与否决定了气血津液能否顺利输布，也影响了疾病的发生与发展。据此，将2型糖尿病引起的DN的病机归纳为三焦气机不畅，气血津液布化失司，久则脏腑亏虚、血瘀水停。故病机以“本虚标实”为特点，治疗以宣畅三焦气机为基本治法。此外尚需把握糖尿病阴虚为本、燥热为标的基本病机。在合理运用三焦辨证理论的同时，以养阴生津为主，佐以益气活血，在阴津得以补复的同时，使气有所附、血行通畅，以阻断糖尿病并发症的发生、发展^[12]。

本研究三仁汤加减方组成为：杏仁、白豆蔻、薏苡仁、滑石、生大黄、水蛭粉。方中杏仁苦微温宣畅上焦，白豆蔻辛温芳香开通中焦，薏苡仁甘淡疏导下焦、渗利湿热；滑石寒凉渗淡，增加薏苡仁清利下焦湿热之功，生大黄、水蛭粉活血化瘀通络，诸药合用，分清三焦湿热，疏通下焦瘀滞，使三焦气机通畅，脏腑功能得以恢复。因此本方是取三仁汤原方分消三焦湿热之意，并根据病证酌情配伍了活血化瘀之品以疏利下焦瘀滞。对于方中药味选择，不仅沿用了历代中医药经典的阐述发挥，而且参照现代中药药理研究结果，理论与实践相结合，因此达到了本方预期的治疗目的，即三仁汤加减方能降低肥胖2型糖尿病合并DN患者的血糖、HbA1c、尿蛋白定量及改善患者中医疗效指标。在今后的研究中，当立足古今文献研究，进一步探讨该方治疗2型糖尿病合并DN的作用机制，为中医药防治糖尿病提供更好的循证医学证据。