失眠是一种常见的睡眠障碍，通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。当代，随着人们生活方式的改变，社会竞争压力的增加，生活节奏的加快，失眠患者的数量迅猛增加。据国外有关研究报告，人群中慢性失眠和严重失眠的发病率在10%~35%之间^[1]。

失眠属于中医学“不寐”的范畴，《黄帝内经》称之为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”。“得其时则梦伏树下不敢起”，此即明确肝气虚可引起失眠多梦。本文的目的就是论证肝气虚与失眠的关系以及如何从肝气虚的角度来论治失眠。

1 肝气虚的定义

肝气虚之名首见于《内经》，如《素问·上古天真论》载:“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动。”《灵枢·天年》亦记载：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明。”此两处所记载的肝气指肝之精气，更着重于物质概念。除此含义外，相对于肝血而言，肝气还可着意于功能概念即“肝用”，指肝主疏泄、肝藏血、肝舍魂等生理功能。正如《谦斋医学讲稿》言：“肝虚证有属于血亏而体不充的，也有属于气衰而用不强的。”^[2]笔者认为肝气虚既有物质概念亦有功能概念，指肝气不足而导致肝用（肝之功能）不足。

2 肝气虚与失眠

自《黄帝内经》开始，历代医家就有关于肝气虚与失眠的诸多记载。《灵枢·本神》曰:“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐。”《素问·脏气法时论》也谓：“肝病者，……虚则目䀮䀮无所见，耳无所闻，善恐如人将捕之。”《素问·方盛衰论》曰:“肝气虚则梦见菌香生草，得其时则梦伏树下不敢起。”从《黄帝内经》的诸条记载中可知肝气虚可导致惊恐的异常情绪以及失眠多梦，而惊恐等异常情绪是导致失眠的常见原因。另《素问·举痛论》谓“惊则气乱”、“恐则气下”，惊恐导致气机失调，营卫运行失常，卫不得入于阴而造成失眠。肝气虚衰，肝用不足，肝气失于疏泄、藏血，气不行血，气血失调，魂神不安而发失眠。后世医家多沿用《黄帝内经》肝气虚的理论并有所发挥，如《辅行诀五脏用药法要》中有肝气虚其人“常自惊恐，眠息不安”的记载；《类证治裁》：“肝气虚，胁痛者，悠悠不止，善恐。”

肝气虚除导致失眠外还可有其他特征性症状。如严用和《济生方》：“夫肝者……虚则生寒，寒则胁下坚满，时作寒热，䐜胀不食，悒悒不乐，如人将捕之，眼生黑花，视物不清，口苦头痛，关节不利，筋骨挛缩，爪甲干枯。”孙思邈《千金翼方》：“肝气不足，两胁满，筋急不得太息。”肝气虚衰，肝不得条达，失于舒畅而郁滞，此为因虚致郁，肝郁气滞，故症状可表现为情绪不畅、闷闷不乐、胸胁胀满疼痛、善太息、月经不调；肝开窍于目，在体合筋，其华在爪，肝气虚弱，目窍、筋、爪甲失于气血濡润而表现为视物不清，筋急拘挛，爪甲不容；肝气虚，木不疏土，脾胃失于收纳运化而䐜胀不食；肝气虚时，少阳枢机不利，故发寒热。气虚为阳虚之渐，阳虚乃气虚之极，气虚久时可以导致阳虚，阳虚而寒，除上述症状加重外还可导致寒疝等。

3 肝气虚的治疗

“虚则补之”是一切虚证的治疗法则，同样肝气虚亦应补益肝气。关于肝气虚的用药法则，《素问·脏气法时论》论述“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”和“肝苦急，急食甘以缓之”；《难经》曰：“补其肝者缓其中。”《金匮要略》中治肝之法:“补用酸，助用焦苦，益以甘味药调之。”历代医家在此基础上亦有诸多阐发而积累了诸多治疗肝气虚的经验并创制了补益肝气的有效方药。

张锡纯《医学衷中参西录》中说:“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪性温而上升，以之补肝，原有同气相求之妙用。”^[3]张锡纯明确表述了黄芪具有补益肝气之功效。刘渡舟教授在其所著的《肝病证治概要》中对肝气虚证治疗当用补肝益气之理郁升陷汤，此方亦出自张锡纯《医学衷中参西录》^[4]，药用黄芪、知母、柴胡、桂枝、没药、乳香。

而治疗肝气虚的方剂当首推《辅行诀脏腑用药法要》之大补肝汤，原文记载:“大补肝汤。治肝气虚，其人恐惧不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干呕不能食，脉弱而结。”药物组成是：桂枝、干姜、五味子各三两，山药一两，牡丹皮三两，旋覆花、竹叶各一两，桂枝、干姜味辛为肝之用味而重用，五味子味酸为肝之体味而轻用，山药味甘为肝之化味，符合“以辛补之，以酸泻之，肝苦急，急食甘以缓之”之用药法则。另三味为肝之子脏小补方的前三味药，牡丹皮、旋覆花味咸助心之用，竹叶味苦助心之体，《难经》论：“子能令母实。”故此三味药使子壮而无需索食于肝，故有利于肝虚之恢复。

4 临床验案举隅

患者女性，37岁，环卫工人，1个月前因邻里琐事与邻居吵架，情志不畅，续发失眠，每夜睡眠4 h左右，噩梦多，时惊醒，醒后难以再次入睡，白昼精神困乏，郁闷不乐，常担惊害怕，四肢无力，两胁隐隐疼痛，时眩晕、耳鸣，纳差，二便尚可，舌淡苔微薄黄，脉沉弱无力。辨证为肝气虚证，予大补肝汤加减：桂枝12 g，干姜6 g，五味子12 g，山药20 g，牡丹皮20 g，旋覆花12 g（包煎），竹叶9 g，黄芪15 g，7剂，水煎服，200 mL，每日早晚各1次。7 d后复诊，失眠、眩晕、耳鸣等症状较前明显好转。两胁胀痛较前加重，上方加生桃仁9 g、茜草15 g，又服7剂而愈。

按：此患者，失眠多噩梦，担惊害怕，符合“肝气虚则恐”；肝气虚，疏泄无力，因虚致郁，肝经循行部位气血瘀滞不畅，故两胁胀痛；肝禀少阳生升之机，肝气虚，清阳不升，故眩晕、耳鸣；四肢无力、脉沉弱无力更是气虚之佐证。故首诊予大补肝汤，并遵张锡纯之经验，加黄芪以补肝气。复诊时诸症减轻，唯两胁疼痛加重，考虑此为瘀血阻滞，不通则痛，故又加生桃仁、茜草活血化瘀，解营血之瘀滞，效如桴鼓。

5 结语

肝气虚与失眠关系密切，治疗失眠“莫忘肝气虚”，临床中应仔细辨证，准确施方用药以提高失眠的临床疗效。