《伤寒论》第309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”^[1]本条叙述清晰，语气贯通，仔细分析其内容却觉得难以理解。其首冠以“少阴病”又加“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”，病情之危重似乎四逆之类也难以挽回，而张仲景却书：“吴茱萸汤主之。”令人不解。

1 诸家争鸣

首注《伤寒论》的成无己注解本条时说：“吐利，手足厥冷，则阴寒气甚；烦躁欲死者，阳气内争。与吴茱萸汤助阳散寒。”^[2]他回避了少阴病这一基本前提，以方测证，提出“助阳散寒”这一观点，表明成无己认为本条所述病情并不严重。沈明宗曰：“此少阴并挟厥阴而乘胃也……故用吴茱萸汤专驱肝肾之寒而下逆气。”^[3]王子接曰：“吴茱萸汤，厥阴阳明药也。厥阴为两阴交尽，而一阳生气实寓于中，故仲景治厥阴以护生气为重。”^[4]《医宗金鉴》记载：“名曰少阴病，主厥阴药者，以少阴厥阴多合病，证同情异而治别也。少阴有吐利，厥阴亦有吐利；少阴有厥逆，厥阴亦有厥逆；少阴有烦躁，厥阴亦有烦躁。此合病而证同者也。少阴之厥有微甚，厥阴之厥有寒热；少阴之烦躁则多躁，厥阴之烦躁则多烦。盖少阴之病多阴盛格阳，故主以四逆之姜附，逐阴以回阳也；厥阴之病多阴盛郁阳，故主以吴茱萸之辛烈，迅散以通阳也。”^[5]吴谦等集各家之长提出本证并非少阴病，而是厥阴病，至少是少阴厥阴合病，吴茱萸是厥阴药。

诸家所论，不尽相同，但都采用了以方测证的方法从君药吴茱萸的药效入手来揭示本条病机。但吴茱萸是厥阴药却是宋以后本草学的新进展。《神农本草经》论吴茱萸时只是记载：“温中下气止痛。”所以吴茱萸是厥阴药这一观点是脱离张仲景用药的时代背景的。

有些注家将本条与第296条相比，认为两条相差无几而结果迥异，难以理解。第296条讲：“少阴病，吐利，躁烦，四逆者死。”张路玉曰：“此条与吴茱萸汤一条不殊，何彼可治，而此条不可治耶？”舒弛远亦曰：“案此条与前吴茱萸汤无异，彼证未言死，此证明言死，此证胡为不主吴茱萸汤而断之曰死？是何理也？”

细勘两条发现“有异”者有两处：“四逆”与“手足逆冷”有异，“躁烦”与“烦躁欲死”有异。张仲景讲“手足逆冷”，“手足”两字仔细体会，可知冷仅局限于手掌，脚掌，不能过腕过踝，更不能达到“四逆”的过肘过膝。成注本《伤寒论》“手足逆冷”四字为“手足厥冷”，两相对照其意更明。第309条讲“烦躁欲死”，描写病人呼号不绝，烦闷辗转，痛不欲生之状。潜心思索，若是将死之人，阴阳之气已绝于内，何来如许力气挣扎。李东垣有云：“病气潮作之时，病气增加者，是邪气胜也。”而第296条只言“躁烦”，可见病人欲动不能，神昏不安之状，李东垣先生亦有云：“如病气潮作之时，精神困弱，语言无气，及懒言者，是真气不足也。”

从上可知，两条似同实异，病机不同则治法预后大异。

2 少阴病病机

张仲景曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”《伤寒论·辨脉法第一》记载：“脉瞥瞥如羹上肥者，阳气微也。脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也。”《濒湖脉学·七言举要》记载：“微为阳弱细阴弱。”柯琴曰：“但欲寐是阴虚。”^[6]由此可见，少阴病提纲证揭示的是阴阳俱虚之证。而张仲景犹恐后人不明，在《伤寒论》中复申其说：“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水故令色白。”论中“虚故引水自救”，“小便白者以下焦虚有寒”这两句揭示了少阴病阴阳俱虚之状。而且张仲景在少阴病中既用四逆、白通诸方回阳救逆，又用黄连阿胶、大承气等汤泄热存阴，则少阴病中存在阴阳两个方面的不足更加明了。

由此可见，少阴病病机是阴阳俱虚，元气虚弱，且在元气不足的基础上存在着阴与阳的不平衡。

3 少阴病用吴茱萸汤的机制

《素问·刺节真邪论》记载：“真气者，所受于天，与谷气并而充身也。”李东垣曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也。非胃气不能滋之。胃气者，谷气也，营气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也。”^[7]胃气一虚则出现一系列病理变化，正如李东垣所言：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立。一胜则-负。脾气虚则下流于肾阴火得以乘其土位。”这段话指出两点：1）脾胃气虚则下焦之火上冲，代君行令而为阴火。2）脾胃气虚则湿土之气下流乘肾。李东垣在《内外伤辨惑论》中亦有论述曰：“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸躁热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热。”这里李东垣明确指出了湿土之气下流乘肾的症状。再看第309条诸症则群疑焕然冰释，手足厥冷是脾胃气虚之症，烦躁欲死是阴火上冲之象，中枢不运则气乱于中吐利齐作。

肾为水火之宅，元阴元阳共居之处。脾胃气衰，肾中元气生化无源故虚，而湿土之气又复下流，乘于肾位，两阴相叠，闭塞其下，肾中之火上冲于心，则阴火大盛。此时阴寒湿气盛于下，虚火冲逆于上，元阴元阳有相离之势而肾中元气有欲竭之状，这一点深合少阴病的病机。但细分可知，少阴之病是继发病，为标；脾胃阳气虚弱才是原发病，为本。或素体脾胃虚弱或失治误治使脾胃受损，土气下流克伐肾水而形成少阴病。此时徒用姜、附补肾阳好象隔了一层，张仲景深明病源，以吴茱萸辛苦温之药为君，温脾胃之阳气使胃中清阳得立。中气一立则湿土之气自升，而肾脏不受土害，又吴茱萸能引虚火归元，深合《神农本草经》所言吴茱萸“温中下气”之旨。其用意李东垣所言甚详：“若阴中火旺，上腾于天，致六阳反不衰而上冲者，先去五脏之血络，引而下行，天气降下，则下寒之病自去矣。”其余姜、枣、参之属皆为奠安中宫，补益中气而设，故为臣使。本条病在少阴而治以太阴之药，深合见病知源，审时度势之妙。

李东垣此论不为伤寒而设，而议论之中与张仲景之意若合符节。“助阳”两字可谓经典。成无己也说吴茱萸汤“助阳”，但他只是以方测证，得出这样的结论。李东垣却从病理生理方面阐明机制。两位前贤，殊途同归，其实是异曲同工。

综前所述，第309条在少阴病前提下用吴茱萸汤是由于少阴病本身的特点以及脏腑间相互联系的结果。张仲景在处理这一问题时牢牢把握原则，从整体出发，用动态的观点来看待病情得出了这个结论。