冠状动脉介入治疗（PCI）是急性ST段抬高心肌梗死最有效的治疗方法，该治疗能早期开通心外膜闭塞血管、挽救濒死心肌，是血运重建的关键手段，已普遍应用于临床。然而，由于冠状动脉病变复杂、手术难度高及患者体质差异等因素，PCI失败病例亦不少见。PCI失败即在介入治疗术中和术后任何时间靶血管治疗部位发生血栓、再狭窄或慢性完全性闭塞，导致靶血管血运重建最终失败^[1]。一旦血运重建失败将会加重心肌损伤坏死、心室重塑扩大、心功能及患者生存质量明显下降，病情进展至慢性心力衰竭，5年死亡率达40%~55%^[2]，与恶性肿瘤相仿。

1 病例资料

患者男性，58岁，2016年2月18日初诊，以“胸闷胸痛半年”求诊于翁维良教授。患者2015年8月29日晚吹空调后出现心前区憋闷，自服速效救心丸症状略有改善；8月30日仍觉胸闷、胸骨后压榨感、牵引肩背酸痛持续不能缓解，但坚持不去医院；8月31日患者胸骨后及剑突下剧烈疼痛、不敢移动、大汗淋漓，至某医院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（下壁、后壁、右室），冠脉造影提示左主干狭窄20%~30%，末端分叉处偏心斑块浸润，血流通畅，前降支近段狭窄70%~80%，前降支弥漫性小血管病变、严重扭曲、严重钙化，前降支中段狭窄80%~90%、中度钙化，第一对角支狭窄50%，前降支远段狭窄50%，回旋支远段狭窄99%、小血管病变，右冠中段狭窄50%~60%、长度大于20 mm，右冠远段狭窄100%，闭塞后的不可见节段3边支小于1.5 mm血栓。予以介入治疗：右冠远段狭窄100%术前血流分数（TIMI）0级，球囊扩张Sprinter1.5×15 mm，16 atm 7次后仍狭窄100%，术后TIMI 0级，介入治疗失败，建议患者外科行搭桥手术，但患者拒绝。行冠状动脉造影当晚，患者出现咳嗽气短、喘憋不能平卧，查B型尿钠肽（BNP）1 900 pg/mL，超声心动提示心脏射血分数（EF）45%，考虑为急性左心衰，予利尿、改善心肌血供、解痉平喘等处理后症状减轻，病情好转后出院。出院后予双联抗血小板聚集、降脂稳斑、抑制心室重塑、控制心室率减少心肌耗氧、利尿减轻容量负荷及改善心肌血供治疗。刻下症：易疲劳，活动耐力下降，可慢走1 000步，快走即感胸闷憋气、心前区发紧、休息可缓解，在家拖地过程中需休息3次，纳可，口干，腰腿疼痛麻木，入睡难、梦多，双下肢轻度水肿，二便调，舌暗红苔薄，脉弦。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心功能Ⅲ级PCI术后；中医诊断：胸痹、气虚血瘀水停，中药以益气活血通络为法，酌加利水养阴之品。处方如下：人参片10 g（另煎），刺五加10 g，生黄芪15 g，黄精10 g，丹参15 g，川芎12 g，红花12 g，赤芍12 g，郁金12 g，三棱10 g，莪术10 g，延胡索12 g，地肤子15 g，麦门冬10 g，五味子10 g，玉竹15 g，葶苈子12 g（包煎），车前草15 g，路路通15 g，狗脊15 g。14剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。

2016年3月10日二诊：患者易疲劳改善，每走1 000步觉左腿麻木无力，快走仍觉胸闷憋气、无胸痛、休息可缓解，在家拖地过程中需要休息2~3次，纳可，口干减轻，入睡难、梦多，双下肢无明显水肿，二便调，舌暗红苔白，脉弦。守上方加三七粉3 g，补中寓通，地龙12 g，活血通络除痹，减麦门冬、刺五加，加续断12 g，“补肝，强筋骨，走经络，止经中（筋骨）酸痛，生新血，破瘀血”（《滇南本草》）；枸杞子15 g，“久服坚筋骨”（《神农本草经》），水肿基本消退、减车前草改用利水之力更为和缓的茯苓15 g并取其宁心安神之效，寝差加灵芝粉，药理研究表明其具有镇静安眠、抗神经衰弱的作用，还可有效地扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，改善心肌微循环，增强心肌氧和能量的供给。继服30剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。

2016年4月14日三诊：患者快走仍觉胸闷憋气、无胸痛、休息可缓解，在家拖地过程中需要休息2~3次，左腿受凉后觉麻木，腰痛，纳可，口干，入睡难、梦减少，劳累后双下肢微肿，二便调，舌暗红苔黄腻，脉弦。守方改人参片为太子参12 g，加刺五加12 g，益气活血安神，加荷叶15 g，利湿兼降脂；患者腰痛、左腿受凉后发麻，去黄精和续断，加怀牛膝15 g，补肝肾、强筋骨，鸡血藤15 g，补血活血、流利经脉；双下肢轻度水肿，加玉米须15 g，利水渗湿消肿，该药性平，甘淡渗泄，来源于粮食，较为安全，与其他利水药交替使用。14剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。

2016年4月28日四诊：患者乏力明显改善，无心绞痛发作，快走仍觉胸闷憋气，在家拖地过程中需要休息2次，腰痛及左腿麻木缓解，纳可，口干，睡眠有所改善但梦多，双下肢无明显水肿，二便调，舌暗红苔薄黄，脉弦。前方减狗脊、鸡血藤、地龙，将怀牛膝改为川牛膝15 g，用此一味兼顾活血通经、补肝肾、强筋骨3种功效；其两个月来无胸痛发作，减延胡索；舌暗红苔薄黄、腻苔已退且双下肢已无水肿，减葶苈子、茯苓、玉米须，改用车前草15 g、淡竹叶12 g，导热下行。30剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。

2016年5月26日五诊：患者精神可、体力改善，每日晨练可走约1 800步，快走仍觉胸闷，时觉腰酸、腿发沉，纳可，眠欠安，双下肢无水肿，二便调，舌暗红苔黄腻，脉弦。前方加地龙12 g，鸡血藤15 g，一寒一温、平调药性，加强活血通络。14剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。

2016年6月12日六诊：患者已坚持服药4个月，精神可，体力明显改善，快走时尚有胸闷，每日打八段锦，纳可，近日时有腹胀、大便略溏，小便调，眠安，舌质红苔薄黄，脉弦。患者时有腹胀、大便略溏，处方将太子参增至15 g，减甘寒之玉竹、滋腻之枸杞子，加炒白术12 g，健脾燥湿。60剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。

2016年8月11日七诊：患者精神佳，双下肢有力，麻木及沉重感均减轻，体力明显改善，每日晨练可走约2 400步、可连续行走0.5 h、可上6层楼，纳可，入睡难，双下肢无水肿，舌质暗红苔薄黄，脉弦。患者已无腹胀便溏，减炒白术并将太子参减至12 g。适逢夏日，人多感于暑湿，减车前草、淡竹叶，加藿香、佩兰各12 g，薄荷3 g，清暑利湿；入睡难予合欢皮15 g，解郁安神。14剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。

2016年8月25日八诊：患者近1周右肩背疼痛、呈针刺样疼痛、部位固定，精神可，体力尚可、但走上坡路时感气喘，纳眠可，二便调，舌暗红苔薄黄，边有齿痕，脉弦细。前方减薄荷，加黄精12 g，补诸虚、填精髓，患者右肩背疼痛、部位固定、呈刺痛，减川芎改用味甘而重、气轻而辛之当归补血活血、通补兼施，减红花改用苏木活血祛瘀通经，杨树千教授在《中药学简编》中言：“红花为花、轻灵摇曳、祛散在性瘀血，苏木为树枝、木质坚实、祛固定性瘀血。”60剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。

2016年10月20日九诊：患者无心绞痛发作、活动后无明显喘促，后背疼痛减轻，纳可，二便调，舌暗红苔黄，脉弦。天已入秋、气候转凉，守方减藿香、佩兰、薄荷，加桂枝12 g，行里达表、温通一身阳气，高良姜10 g，鼓舞心胃阳气以助活血药物使血脉流畅，余无变化，继服30剂。2016年11月20日十诊：患者近日易疲劳，双下肢无力，快走时觉心前区憋闷，无胸痛，间断出现右肩背酸痛，按揉可缓解，每日晨练可走约7 000步，在家拖地过程中已无需休息，纳可，大便每日2次，不成形，梦多，舌红少苔，脉弦。冬季依始，气候渐冷，患者憋闷加重、易疲劳、后背酸痛，将前方太子参改为红参5 g，合高良姜、桂枝温通心胃阳气、鼓舞推动血行，加延胡索12 g，活血行气止痛；其大便不成形，加焦山楂15 g，消食化积、行气散瘀。30剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。

2016年12月25日十一诊：患者疲倦乏力明显好转，双下肢有力，在家拖地过程中已无需休息，每日可慢走约13 000步，快走时略感憋气，后背酸痛明显改善，纳可，多梦，大便每日2次、不成形，舌红少苔，脉弦。至某医院复查超声心动提示EF 59%，左心房、左心室高限，左心室壁节段性运动异常，左心室整体收缩功能正常，二尖瓣少量反流。守方将焦山楂改为炒神曲15 g，健脾和胃、消食化积。患者诸症减轻，病情稳定，嘱其适寒温、调情志、生活规律、适量运动，继续坚持口服中药巩固疗效。

2 讨论

本例患者冠脉病变合并微血管病变、急性心肌梗死PCI治疗失败后出现急性左心衰，渐进演变为慢性心力衰竭，其冠脉大血管及冠脉微循环血流障碍均较重，致使心肌组织无法得到理想灌注，心肌细胞不能恢复正常代谢状态，严重影响患者心功能及生存质量。针对此类患者，翁教授抓住“气虚血瘀”的核心病机，以益气活血为基本大法；并考虑到冠脉微循环障碍属于中医络病理论中的“心络瘀阻”^[3]，心络位于脏器深部，且细窄易滞，若元气虚羸、血管无气必停流而疲，故极为强调应用大补元气之人参、红参或生晒参振奋鼓舞血脉运行，扶助并调动机体正气，协同和血、活血及破血类药物，积极地建立心脏侧支循环、改善心脏微循环，促进机体代偿机制使心肌血供得以恢复、心功能得到提高、患者生存质量得到改善。在破血通络药物的选择方面，翁教授常用较为安全的三棱、莪术破血行气消癥积及地龙虫蚁搜剔、通络除痹，因地龙所含蚓激酶具有溶栓、抗凝、促进血流通畅的作用。

法因证立，方随法出，该患者核心处方选用治疗血瘀胸痛重证的冠心5号。冠心5号为翁教授根据多年临证经验所得，由生黄芪、三七粉、延胡索、丹参、川芎、红花、赤芍组成。其中延胡索为君药，其性辛苦温，能行血中之气滞、气中之血滞，可治疗一身上下诸痛并治胸痛有速效；生黄芪、三七粉益气补血兼活血化瘀；丹参、川芎养血活血、行气通脉，共为臣药；红花辛温、通瘀活血；赤芍苦微寒、活血柔肝凉血散瘀，两者为佐药；诸药相合，共奏益气活血、化瘀通脉之效。以此方为基础，翁教授随症灵活变通，如酌加郁金因该药不仅行气化瘀，尚能“化痰湿而开心窍、通胸阳、安心神”；合入生脉饮，3味药一补一滋一敛，益气复脉、养阴生津，并与玉竹同用可在一定程度上减轻利尿剂对阴液的损伤；增葶苈子、车前草、地肤子，其中葶苈子辛苦寒，泻肺降气、祛痰平喘、利水消肿，研究发现其水提取物具有显著强心和增加冠脉流量的作用且不增加心肌耗氧^[4]。车前草甘寒，清热利尿、利水不伤阴，无电解质紊乱及肾损伤之弊。地肤子甘苦寒，利小便、清湿热，药理研究显示有利尿及抑制血管内皮炎症的作用^[5]。此外，翁教授用药重视因时制宜，夏季用藿香、佩兰、薄荷，冬季取干姜、桂枝、玉屏风散，随季选药。