便秘是指大便次数减少，或排便不畅、费力、困难、粪便干结且量少。中医历史悠久，治疗便秘的经验丰富，历代医家在继承前人经验基础之上，又多有所创新^[1]。余尝翻阅清代医家陈士铎之《辨证录》^[2]，观其大便秘结门，其所论治秘之法颇有见地，遂仔细拜读，反复研究，欲尽学其法。末学不才，就所学一点体会，与诸师分享。

1 五脏皆可致秘，多因火也

陈士铎论治大便秘结以脏腑为主要分论方法，认为肾、胃、肝、脾、心、肺皆可致秘，其主要病因多为火也。陈士铎所指之火非外感六淫之火，而为脏腑内生之火。火是为因，脏腑之火通过直接或间接之途径灼耗大肠之津液为便秘发生之主要机制。陈士铎云：“夫阳明胃火一发，必有烁干肾水之祸。大便不通，正胃火烁干肾水也。”此胃火耗津致秘也。肝主疏泄，肝木不疏，易生郁火。陈士铎谓“木中之火，半是雷火”，“雷火最能烁水”，水亏则肠燥，故肝火可致秘也。夫脾火所称颇少，脾为阳土，喜燥恶湿，此为人所常知，而脾土亦不可过燥，过燥即为陈士铎所谓之“焦土”，脾之津液干涸，亦无法分润于大肠，此脾火所致秘也。心火可刑肺金，肺被火灼，清肃不利，无津液之降以润大肠，大肠燥矣，遂作秘也。至于肾为一例外，详述在后。

1.1 清脏腑之火，兼顾脏腑之性

大便秘结门共有9则，记载19个方，其中以清火方最多，侧面体现陈士铎脏腑内火所致便秘之学术思想。陈士铎运用清脏腑之火以达通便之法，非一味只顾清泻脏腑，而是根据脏腑功能特性及燥热之程度予以配伍其他诸法。

1.1.1 泻补有序，清肃胃火

胃火致秘证，其人见“大便闭结，烦躁不宁，口渴舌裂，两目赤突，汗出不止”，陈士铎先以竹叶石膏汤清泻阳明之火，急则治标，灭胃火以救肾水，然该方有白虎汤意，其中“石膏辛散，而性又猛烈，频用多用，反致损耗真阴”，于是陈士铎中病即止，改清泻阳明火为补水清降之清肃汤，去石膏、知母以减清热之力，增玄参、生地以补水液之亏。方中白芥子可降胃气，顺从“胃以降为和”之特性，胃气通降，肠腑之气亦可顺承而降，而用陈皮理气以和胃，两药共调胃肠气机，气顺则秘可通矣。方中菊花、牡丹皮为肝经药，清疏肝火，参入此两药之意，余试从生克制化分析之，胃火一则可由外感、饮食、劳倦诸因而发，久则胃气虚败，土本被木所克，虚则侵犯更剧，所谓“胃土久伤，肝木愈横”，加入平肝清热之药制约肝木，防其戕害。再则胃火亦可由肝火传变而来，肝火犯木，胃失和降，故予清肝平肝之品以绝生火之源。

1.1.2 疏肝之郁，清散肝火

肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，其主疏泄，调畅人体一身气血。肝气易郁，郁而气结，气机不畅，横逆犯脾，脾失健运，清气不升，浊气不降，则腑气不通而秘；郁而化火，火燥津亏，则肠腑燥结而秘。陈士铎从肝论治便秘，除清肝火外，十分重视顺应肝喜调达之性，配以疏肝解郁之法。具体方为散火汤，不名清火泻火而言散火者，是顺肝舒达之性而言。

1.1.3 泻阳明命门，升提除脾火

关于脾火陈士铎有论云其产生“非阳明之焰下逼，必命门之火上炎，二火合攻，脾之津液涸矣”。此论可见陈士铎着眼于脾之津液，而与胃火致秘不通，非以清火为主。脾胃皆为中土，一为阴土，一为阳土，一多虚证，一多实证。故陈士铎治脾火之秘，非用清脾火之药，而专于养阴生津，兼以清火，且非用石膏等大寒之药，以救土通肠汤为其代表，方中“玄参、生地补脾土之阴，又是泻命门、脾胃之火（笔者按：实则胃火也）”。

1.1.4 造雨之势，以清心火

心火致秘之人见“大便闭结，舌下无津，胸前出汗，手足冰冷，烦闷发躁，大红赤”，燥热异常，是为心火炽盛，大肠燥结之证也。陈士铎常将人之身体比作自然界，以此来阐述原理，此取象比类为中医常用思维。归于人身，则用扫氛汤而治之，玄参、沙参、麦门冬造雨之势，大增津液，黄连直清心火，除其炎热。

1.1.5 轻清下降，少抑肺火

肺为娇脏，重用苦寒清热之药恐伤肺气，肺宣发肃降，为水之上源，若肺气上损伤，则宣降不利，水液输布失常，大肠亦无可润之液。陈士铎治肺火之秘时提出“轻治肺火，而不可重施，以轻清下降之味，少抑其火”。处方名为抑火汤，以山豆根、黄芩清肺热，其用量少，直取“少抑”之意，麦门冬、天门冬生津补水，当归生血润肠通便。升麻升提清气，助肺宣散之性，似有下病治上，上窍开下窍亦通之意。

1.2 肾脏致秘分水火

《兰室秘藏·大便结燥》云：“大便难者，取足少阴。”自古从肾论治早已有之，而大多遵经“肾苦燥，急食辛以润之”，从辛开濡润治之，陈士铎继承前人之经验，分阴阳而二治，作“肾水之涸”、“肾火之微”致秘之说。肾为先天之本，寄藏真阴真阳，肾水足则大肠津液充沛，肾水涸则肠燥而秘，如舟无水载之；肾火旺则大肠传输有力，无幽阴闭塞之弊，肾火微则大肠传导失司，如车失动力。

2 增津液可行舟

陈士铎治疗便秘十分重视人体津液的顾护，19方中用药排在前四的为当归11次，麦门冬8次，生地6次，玄参5次，后三者正为增液汤之组成，可见增液行舟思想之体现。陈士铎治秘多以脏腑火热致秘为论，火盛则津伤，津伤则燥结，故其每于清火方中加入生津濡润之药，多用甘凉、甘寒之品，一则寒凉可清热，二则甘可补之，且此类药多于苦寒泻火之品，可见陈士铎是以滋养生津，增加人体津液为主，而视苦寒清泻脏腑火热为其次。

3 调节气机升降以通秘

大便秘结乃大肠传导失司，气机失于通降，故治秘之法多以通降为主，以求顺应肠腑通降之性，所谓“承气”、“顺气”皆此之类。陈士铎亦重视承顺肠腑通降之性，用厚朴、大麻子、牛膝使气下行，偶用大黄泻实通下。然较之通降之法，陈士铎更善用升提之法治疗秘结，此即欲降先升之谓也，即其所说“阳气一升，阴气立降”是也。陈士铎用升麻、柴胡、荆芥等药升提阳气，其中属升麻一药所用最频，总19方共用5次之多。升麻所用之量最多“一钱”，常常为“五分”，此为陈士铎用此药一特点，此轻清升提之药，禀阳气上升之性，意在流通气机，阳升则阴降，且秘结乃阴气不降，若升之太过反而适得其反。升麻常与牛膝、厚朴相伍，共同调节气机升降，观众调气之药用量皆以钱、分为计，而增液生津之药则多在“一两”以上，此深得用药阴阳之异。

陈士铎治疗便秘从脏腑辨证为着眼，不拘于肠腑传导失司之病机，亦不固于肾主二便之经验，以五脏皆能致秘，分而治之。其所用之法多以清火生津通便为主，用药十分重视各脏腑不同生理、功能之特点，夹以补、泻、散、升、降诸法治之，处方用药顾护人体津液之盈亏。