陈宝贵教授，天津中医药大学教授，硕士、博士研究生老师，全国首届名老中医，全国第三、四批名老中医学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，从医50余载，学验俱丰，擅治脾胃病、脑病及内科杂病，辨证施治，经验独到，疗效颇佳。痿证是指肢体筋脉弛缓, 肌肉萎缩，手足痿软, 肢体痿废不用的一种病证, 是临床常见的疑难病证之一。笔者有幸跟师学习，见痿证数例，疗效斐然，现整理于后。

1 病因病机

中医对痿证的认识由来以久，《素问·生气通天论》言：“大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”最早提出了痿证的概念。《黄帝内经》全本提及痿证的共有24篇，即有痿论专篇，亦散见各篇。提出痿证主要与热、湿、七情太过、五运不及等有关^[1]。隋朝巢元方在《诸病源候论·风身体手足不随候》曰：“手足不随者，由体虚腠理开，风气伤于脾胃之经络也……脾主一身之肌肉，为胃消行水谷之气，以养身体四肢。脾气弱，即肌肉虚，受风邪所侵，故不能为胃通行水谷之气，致四肢肌肉无所禀受。而风邪在经络，搏于阳经，气行则迟，关机缓纵，故令身体手足不随也。”明确指出其病因有外感风邪和内伤脾胃两个方面。

陈宝贵教授认为痿证多由脾胃虚弱、脾肾阳虚所致，与脾肾两脏关系尤为密切，多为虚证。胃为水谷之海、六腑之化源，养五脏之气，四肢孔窍，皆赖其濡养。又“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节”，宗筋为十二正经与筋骨相连的部分，其气血所注源自阳明，阳明气血充足，各脏腑才能“各因其经，而受气于阳明”，发挥其正常的生理功能，气血虚则宗筋无以润养，所以宗筋弛纵。脾主运化，在体合肉，主身之四肢。《素问·太阴阳明论》曰：“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨筋肉皆无气以生，故不用焉。”脾胃虚弱，运化失司，水谷精微不得输布，四肢肌肉失于润养，故脾胃虚弱是痿证的主要病机。肾脾分别是先后天之本，相互资生，脾土开启化源有赖于肾阳的温煦，方可健旺。肾脏命门火衰，上不能温脾阳，反之，脾病日久，先天无以充养，必有灶冷火衰之苦，且阴阳两者，互根互用，互为消长，所以阳虚而阴乘，脾土不能健运，精微不能布散，故四肢痿废不用。

2 辨证施治 2.1 补脾益气，祛湿活络治痿 2.1.1 辨证特点

《素问·痿论》中提出“治痿独取阳明”，强调阳明胃腑在痿证中的重要性。陈宝贵教授辨治痿证，痿从上始，渐及全身者，多从脾论，以虚证为主。此型患者多以双上肢、眼睑无力、痿废等上半身症状开始，逐渐发展到全身，常伴有乏力、气短，舌淡暗，边有齿痕，脉细等症。脾运失司，水液停聚，必有湿邪内生，故此类型患者常有脾虚夹湿之候，所以在健脾益气的同时，兼以祛湿。

2.1.2 用药特色

李东垣言治痿“当用辛甘之药滋胃, 当升当浮，使生长之气旺”。陈宝贵教授喜用补中益气汤化裁，药用炙黄芪、红参、茯苓、白术、陈皮、当归、柴胡、升麻等，其中黄芪的用量多在30~120 g，量小必乏效，但须注意患者血压变化。常用黄芪配伍红参，认为若要激发机体恢复生理功能，必用红参大补一身之气，方可逆转乾坤，其余参无此效果。佐白术、苍术、薏苡仁等祛湿健脾。病久必有瘀，瘀则阻络，故常佐马钱子以通络透达关节，药理研究表明马钱子中的生物碱含量最高的是士的宁和马钱子碱，可兴奋中枢系统及迷走神经，可使肌力、感觉、痛温觉、触觉增强^[2-3]。若太阳经枢机不利，后背酸痛者加葛根，用量约10~30 g，《本草备要》言葛根“轻扬升发”，即可入阳明胃腑之经而疏利阳明经气，又可与柴胡、升麻配伍增强升阳之功。脘腹胀满者多加枳壳、清半夏（若脾胃虚寒者用姜半夏为宜）、厚朴等。陈宝贵教授临床用药灵活，随证加减，提倡行医三精准，即辨证精准、用药精准、用量精准。

2.2 温肾助阳，兼以健脾治痿 2.2.1 辨证特点

窦材在《扁鹊心书》痹病论足痿病认为“凡腰以下肾气主之, 肾虚则下部无力, 节骨不用”。陈宝贵教授认为脾肾亏虚型患者肌肉萎缩多从下肢开始，渐及全身，多伴见畏寒肢冷、腰膝酸软、头晕耳鸣、舌淡苔白、脉细滑等肾虚表现。无论先天禀赋不足，肾阳亏虚无以温煦脾土，或是后天脾胃失养，先天失资，致肾气亏虚，皆因脾虚才是致痿的根本，故治疗时常在振奋肾阳的基础上温补脾胃，使得灶暖火升，阳气一复，阴血自生，恢复脏腑功能。

2.2.2 用药特色

清代名医郑寿权言治痿之大法: “法宜大辛，大甘，以守中复阳，中宫阳复，输转正常，则痿证可立瘳矣。如大剂甘草干姜汤、术附汤、参附汤皆可用。”^[4]治疗选方，陈宝贵教授善用地黄饮子加减，常用药物有制附子、生地、熟地黄、牛膝、石菖蒲、远志、肉苁蓉、巴戟天等。方中首推附子，附子乃大辛大热之品，为振奋真阳第一要药，用量是治疗的关键，临证时常用剂量为10~30 g，重者斟酌权衡可用到60~100 g。因附子有毒，常嘱患者用炙甘草与之同煎1 h后方纳诸药同煎，以降低毒副作用。此外，陈宝贵教授辨治时善用对药，如仙灵脾配五味子以温肾敛阴，且其比例为3:1时，疗效最佳^[5]，女贞子配旱莲草滋补肝肾以阴中求阳，石菖蒲配远志以安神宁志等。

2.3 导引按摩，针药并用治痿

关于痿证的治疗，陈教授认为除了辨证用药之外，应配合导引、按摩、针、灸等方法。导引用于指导中医临床防病、治病已有五千余年的历史，其主要包括呼吸调息、自我按摩和肢体运动^[6]。陈宝贵教授常嘱痿证患者进行自我功能锻炼、伸展肢体、按摩舒缓患处肌群，切勿废而不用。阳明经脉为治疗痿证选穴的主要经络。导引按摩，针药并用，以人为本，方能达到疗效效益的最大化。

2.4 人神一体，防治于微论痿

失四时，逆寒暑，嗜欲无穷，不节饮食，导致肠胃虚损，气血津液化生乏源，神机不使，四肢肌肉失养，因而痿废不用，正所谓“得神者昌，失神者亡”，神气去而病不愈。《素问·六节藏象论》言：“五味入口，藏于肠胃……气和而生，津液相成，神乃自生。”陈宝贵教授提倡“五神脏”理论，认为神是生命力的一种外在表现，是一切生理功能的基础，治疗疾病的过程正是一个调神的过程。那么何谓调神？能够促进人体自身修复调整即是调神。情志疏导、激发身之正气、疏通经络等都是调神的手段，例如附子可振奋人之阳气、红参可大补一身之气从而达到促进自身调节的作用。陈宝贵教授认为人之神最易受情志、外邪干扰，从而影响人体机能的自我修复及调整，所以人当和于阴阳、调于四时、畅达情志，邪无所害，痿安从来。

3 验案举隅 3.1 病例1

患者男性，66岁，2016年6月27日首诊。症见：患者全身进行性肌肉萎缩2年余，以双手明显，鱼际、合谷肌肉萎缩，握手无力，后背酸痛，按之可触及萎缩肌群，伴见四肢乏力，神疲倦怠，气短懒言，胃脘胀满，耳鸣，舌暗红，脉细。诊断：痿证。证型：脾胃虚弱，气血亏虚。方药：补中益气汤加减。处方：黄芪60 g，红参20 g，陈皮10 g，枳壳20 g，炒白术30 g，当归20 g，升麻10 g，柴胡10 g，炙甘草20 g，蝉蜕20 g。7剂，水煎服600 mL分早、中、晚饭后温服。另嘱患者口服马钱子散，每次0.4 g，每日1次。2诊时患者乏力倦怠有所改善，但握手仍觉无力，言其脾胃之气渐复，加荷叶10 g以升脾胃之清阳，后续服40余剂，四肢无力明显好转，体力渐复，双手鱼际及上肢肌肉未见进一步萎缩。继续服药半年，随诊症状未见加重。

按语：患者以进行性肌肉萎缩为主症，属中医“痿证”的范畴，结合胃脘部胀满、四肢乏力、神疲倦怠等表现，可知病变部位在脾。脾为气血化源之处，主肌肉四肢，运化水谷精微至四肢百骸，所以脾胃虚弱，则脾运失健，气血津液化生乏源，全身肌肉无物滋养，故出现肌肉软短萎缩、四肢乏力、气短懒言等一派气血亏虚之象。脾升胃降，中焦为气机升降的枢纽，脾运不健，气机不畅，郁滞中焦，造成胃脘胀满。“夫脉者，血之府也”，气血不充，则脉细。陈宝贵教授以健脾益气为治疗大法，兼佐祛湿之品，方用补中益气汤加减，重用黄芪为君药以升阳补气，佐以红参，大补一身元气。气为血帅，一则气旺可推动气血运行，二则可以生血，气血双补。当归活血补血；陈皮、枳壳行气；升麻、柴胡升清阳之气。蝉蜕似蝉而中空，为治疗耳鸣的经验用药。炙甘草补益脾胃，调和诸药。

3.2 病例2

患者女性，45岁，农民，首诊时间：2016年2月21日。症见：4年前因受凉后右腿开始行动不便，后进行性加重，曾查颈椎、胸椎核磁、脑CT、肌电图等未明病因，现双下肢行动不便，伴患肢肌肉萎缩，腰部至足底麻木疼痛，健忘，少寐，便秘，舌淡红，脉滑。诊断：痿证。证属：脾肾阳虚。治则：补肾助阳。处方：仙灵脾30 g，五味子10 g，生地15 g，熟地黄15 g，炒杜仲15 g，秦艽15 g，牛膝15 g，山茱萸15 g，石菖蒲20 g，远志10 g，茯苓15 g，肉苁蓉30 g，巴戟天15 g，炙附子30 g（与炙甘草先煎1 h），炙甘草10 g。连服14剂之后，患者自觉双下肢较前有力，腰部疼痛症状缓解，睡眠较前有所改善，效不更方，续服半月，减附子至15 g，前后服用汤剂共40余剂，现患者可自行行走数百米，嘱患者配合功能锻炼，调畅情志，随诊半年未诉加重。

按语：本例与上一案例均为进行性肌肉萎缩，但根据其可明显区分，本患者从下肢开始发病，呈逐渐进行性加重，下为肾所主，结合其腰足麻木、失眠、健忘等兼症，从肾论治无疑。肾主骨生髓，脑为髓海，髓海空虚则健忘。寒为阴邪，易伤阳气，肾阳虚则命门之火不能温煦脾土，化源失司，气血亏虚，心神失养，故少寐。陈宝贵教授用地黄饮子加减以温肾助阳，脾肾同治。方中附子乃回阳第一要品，与肉苁蓉、巴戟天、炒杜仲等温补肾阳之品同用，温补先天，火旺则灶暖。牛膝归肾经，可为下焦之引药，引诸药直达病所，又可强健筋骨。仙灵脾与五味子，一散一收，一酸一辛，阴阳为伍，补阳而不伤阴。生地、熟地黄滋阴养血，亦佐制附子、肉苁蓉等温热之品。石菖蒲、远志宁心安神治不寐。山茱萸滋补肝肾之阴。

4 经验总结

陈宝贵教授治痿，多从脾、肾两脏论痿，以虚证为多。脾胃虚弱型痿证患者多从上开始出现症状，治疗须大补元气，多用大剂量红参、黄芪等品；脾肾阳虚者多从下始，用地黄饮子以温补肾阳，其中附子的剂量是关键，宜根据患者的病情轻重斟酌用量。痿证是一个长期、慢性、发展的过程，除用药外，按摩配合针灸，疗效更佳。陈宝贵教授认为情志疏导、激发人身之正气，促进自身调节，是五脏调神的一个部分，达到人神一体，方可防病于微末之时。