糖尿病周围神经病变（DPN）是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征的病变^[1]。其发病机制主要由高血糖引起的一系列代谢紊乱所致，多种代谢病理产物造成血液的高黏高凝状态、微血管内皮增生、基底膜增厚、糖蛋白沉积等，最终管腔狭窄、血栓形成，神经组织低灌注缺血缺氧而发病^[2-3]。中医学认为本病病位在脉络，由于消渴日久，气阴亏耗，血行凝滞，脉道瘀阻，四末不得濡养而致^[4]。甲钴胺是改善神经损伤的首选治疗药物，可提高细胞能量代谢、修复受损神经，却对微循环障碍无改善作用^[5]。本临床研究从中药改善微循环障碍入手，通过观察联合应用具有益气养阴活血作用的芪棱汤对DPN的疗效，旨在为中西医结合治疗本病提供依据。

1 临床资料 1.1 一般资料

选取自2014年6月—2016年9月于深圳市人民医院中医科门诊及住院的确诊为DPN的2型糖尿病患者90例，按照随机数字表法随机分为两组。对照组45例，男21例，女24例，年龄42~77岁，病程7~30 a。治疗组45例，男23例，女22例，年龄40~79岁，病程9~31 a。

1.2 诊断与纳入排除标准

诊断标准：参照1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准；符合DPN的诊断标准^[1]：1）有明确的糖尿病病史。2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。3）临床症状和体征与DPN的表现相符。4）以下5项检查中有2项或2项以上异常：①温度觉异常；②尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；③振动觉异常；④踝反射消失；⑤神经传导速度有2项或2项以上减慢。

纳入标准：凡西医诊断符合DPN诊断标准、3个月内未发生糖尿病急性并发症者、1个月内未使用醛糖还原酶抑制剂、抗氧化剂、维生素B₁₂等营养神经药物者。

排除标准：感染性多发性神经炎患者；神经根压迫与循环障碍性周围神经病变患者；乙醇及毒物等所致的中毒性周围神经病变患者；结缔组织病、神经肌肉接头疾病及肌肉疾病等肌源性疾病患者；其他营养代谢障碍引起的周围神经病变患者；恶性肿瘤性周围神经病变；重要脏器功能障碍者。

2 研究方法 2.1 治疗方法

对照组：给予规范饮食、科学运动及降糖药物等糖尿病基础治疗；合并高脂血症、高血压等病者予合理降脂、降压等对症治疗；针对DPN给予口服甲钴胺片每次0.5 mg，每日3次。治疗组：在对照组治疗方案的基础上，加用芪棱汤免煎颗粒（黄芪30 g，三棱10 g，桑椹10 g，天花粉10 g，莪术10 g，水蛭5 g，枳壳10 g），冲水至200 mL，分早晚2次口服，建议患者在饭后30 min服用，疗程为8周。

2.2 观察指标 2.2.1 血液指标

研究对象禁食8 h后次日晨起抽取肘静脉血，检测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）。

2.2.2 神经传导速度

测量正中神经、腓总神经的感觉神经传导速度（SCV）和运动神经传导速度（MCV）。

2.2.3 多伦多DPN临床积分系统（TCSS）

根据症状积分、腱反射积分及感觉检查积分进行评估：1）神经症状：下肢麻木、刺痛、烧灼感、走路不平衡及上肢症状，各1分。2）神经反射：检测双侧膝、踝反射，反射消失、减弱、正常分别记2、1、0分。3）感觉功能：检测足拇趾感觉评分，包括位置觉、触压觉、振动觉、温度觉和痛觉5项，共0~5分。治疗前后，逐项询问患者自觉症状，于清晨空腹卧床休息30 min后进行腱反射检查。得分越高，神经功能受损越严重^[6]。

2.2.4 临床疗效评定

结合患者自觉症状、腱反射及神经电生理检查结果评估疗效。显效：主诉的临床症状消失，腱反射恢复正常，肌电图SCV/MCV增加≥5 m/s；有效：主诉的临床症状均明显减轻，腱反射明显改善，肌电图SCV/MCV增加＜5 m/s；无效：主诉的症状、腱反射及肌电图SCV/MCV均未见改善甚至恶化。

2.3 统计学方法

统计软件为SPSS 19.0软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；等级资料用构成比及率表示，组间比较采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

3 治疗结果 3.1 两组基线资料比较

治疗组和对照组治疗前在年龄、性别、病程、FPG、HbA1c基线资料的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。

3.2 两组神经传导速度比较

治疗前，治疗组和对照组正中神经和腓总神经SCV、MCV比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，治疗组和对照组各组的正中神经和腓总神经MCV、SCV均较治疗前有所改善，且治疗组较对照组改善更明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。

3.3 两组治疗前后TCSS评分比较

治疗前，治疗组和对照组TCSS评分得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，治疗组和对照组各组的TCSS评分得分均较治疗前减低，且治疗组减低程度明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。

3.4 两组临床疗效比较

治疗组临床疗效的总有效率为93.33%，对照组为73.33%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.01），见表 4。

4 讨论

DPN是糖尿病的主要慢性并发症之一^[7]，以手足远端感觉运动神经受累最多见，早期出现肢端感觉异常，症状表现为烧灼样疼痛、电击样或针刺样感觉、感觉麻木和感觉过敏。典型的神经性疼痛常在夜间加重，主要表现在足部和下肢，部分患者也可累及手部，呈手套、袜子样分布。后期感觉丧失，可伴运动神经受累，手足小肌群萎缩，出现感觉性共济失调及神经关节病。腱反射早期亢进、后期减弱或消失，音叉震动感减弱或消失。可见，轻微触碰诱发的各种疼痛；或由于感觉麻木，患者对温度、疼痛不敏感，发生烫伤、割伤、磕破后不能自知；或深感觉障碍引起的步态不稳、易跌倒等一系列情况，均严重影响患者的生活质量，因此积极探求针对DPN的有效治疗具有重要意义。

DPN在中医文献里并无确切记载和专门病名，而根据其临床表现，闭阻不通称为痹，肌肉萎缩称为痿，大致归属于“痹证”、“痿证”、“脉痹”、“血痹”等范畴^[8]。其错综复杂的病机动态演变过程中，总以血瘀脉络不通为主，从早期阴虚津液枯竭，燥热灼伤营血，津亏血稠致脉络瘀阻；到消渴日久，气阴亏虚，运血无力，致血不行而为瘀；再到消渴迁延时日难愈，邪滞经络，不通成瘀，瘀血贯穿在本病病机演变各个阶段^[9]。这一理论同时符合现代医学发现^[10]，目前研究提示DPN的发病机制与高血糖引起的代谢紊乱、氧化应激、神经营养障碍及遗传因素等有关，这些因素不但造成神经的直接损伤，还都会引起患者血管内皮细胞增生、毛细血管基底膜增厚、糖蛋白沉积、血黏度增加、血小板功能异常、微血栓形成，最终管腔阻塞导致神经组织低灌注的间接损害，这些均提示本病的微观基础即瘀血的存在^[11]。因此，活血化瘀之法成为治疗DPN的重要原则^[12-14]。

DPN最终表现为周围神经病变，甲钴胺作为一种神经营养药物，现已广泛应用于本病的治疗。研究显示^[15]，与普通维生素B₁₂相比，甲钴胺对神经组织有特异性的亲和力，可通过甲基转化反应促进神经内核酸、蛋白质、脂质代谢，增加神经髓鞘卵磷脂的合成，加速轴浆转运和轴突再生，从而修复损伤的神经纤维，改善神经组织传递及代谢障碍。可见，甲钴胺仅对已受损的神经组织有修复作用，对引起DPN的重要发病机制神经微循环障碍却毫无改善作用。然而，对于DPN的药物治疗，如何改善神经微循环也应受到广泛关注，临床已证实应用活血化瘀类中药在提高神经的循环血供方面取得了令人满意的效果，课题组前期对芪棱汤的研究^[16-17]同样发现此方对微循环的高聚、高黏及高凝状态有明显的改善作用。为此，本研究在甲钴胺基础上加用具有活血化瘀作用的中药制剂芪棱汤，针对多个病机，探索更有效、更具特异性的治疗方案，为DPN的中西医结合治疗开辟新思路。

根据西医辨病与中医辨证相结合观点，DPN为消渴日久成痹、成痿的传变证，久病入络而为瘀，多数医家虽然重视到活血化瘀法对消渴后期传变证的治疗，却往往单纯应用活血化瘀类药物，或认为气虚是导致瘀血的最常见原因，将补气药与活血化瘀药并用，而忽视了对“阴虚致瘀”、“津血同源”的理论认识。且从DPN的中医病机演变规律来看，《三消论》论述消渴：“本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太甚。”《临证指南医案·消渴·邹按》记载：“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已。”这些均扼要点明了本病病机存在“阴虚之本”，阴虚燥热、津液被火灼竭，或阴津不足、脉道失于濡养，以及阴损及阳、阳虚不能鼓动血行，均可导致血行瘀滞。

综上，阴虚是发生DPN的关键，气虚是迁延不愈的症结，血瘀是造成本病的主要原因。为此，课题组在益气活血通络的基础上，以养阴法创立了芪棱汤，本方除应用三棱、水蛭等活血之品外，辅以黄芪补气行血，兼具益气升津、气复阴回之效，更加用天花粉甘寒生津以养阴，除血中之燥、濡润脉道；桑椹滋阴养血，入肝肾经作升津之资本。辛燥之物得甘寒之品故血活而不燥，化瘀而不虞正气之伤，成为一张益气养阴活血之方。

肌电图神经传导研究^[18]作为诊断DPN的参考标准，具有客观性、可靠性及灵敏性，可以量化周围神经病变的神经损伤程度。TCSS评分可评价DPN的严重程度，与电生理检查有较好的一致性。本研究通过测定DPN患者正中神经、腓总神经的SCV和MCV、TCSS评分等指标，结果发现甲钴胺分散片联合芪棱汤治疗组在提高神经传导速度，改善麻木、刺痛、烧灼感等临床症状，恢复膝腱反射及感觉功能等方面均优于甲钴胺分散片单药对照组。提示联合用药治疗DPN的效果更加显著，一方面甲钴胺修复受损神经组织，一方面芪棱汤益气养阴活血改善神经微循环，两者针对不同发病机制，发挥中西医结合优势，值得进一步研究和推广。