温病是感受温邪所引起的多种外感热病的总称^[1]，在长期与温热病的斗争中，温病学说得到了发展与完善。卫气营血辨证以及三焦辨证的建立标志着温病学说体系的形成^[2]，为临床指导治疗热病提供了理论依据。虽然温病学说的体系已经成熟，但目前仍存在些许争议。通过结合古代文献，阐述王成祥教授的观点，深入探讨热入营血反不渴的病机，以期为临床治疗热病提供思路。

1 经典溯源

温为阳邪，伤及津液，津液不足，人欲饮水自救，故烦渴欲饮。张仲景在《伤寒杂病论》中就提到，“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”^[3]，温病当见口渴之证，所以吴鞠通说：“渴乃温之本病。”^[4]然而在温邪从卫气分转至营血分时，反而出现了口不渴的现象。东汉时期张仲景就在《伤寒杂病论》中首次记录了这种临床现象，“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽” ^[3]。喻昌注释到：“阳明病，口燥但欲漱水不欲咽，知邪入血分。”^[5]即热邪入血分之时，患者只是觉得口干而不欲饮。吴鞠通首次明确提出热入营血反不渴，并解释了内在的病机，在其所著《温病条辨》中提到：“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之”，且自注：“盖邪热入营蒸腾，营气上升，故不渴。”^[4]此外，《温病条辨·中焦篇》亦提到：“阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之。”^[4]吴鞠通自注曰：“温病传里，理当渴甚，今反不渴者，以邪气深入血分，格阴于外，上潮于口，故反不渴。”

2 质疑问难

细究叶天士案不难发现，吴鞠通学术实则源于叶天士，邓铁涛教授提到：“《温病条辨》从《内经》到叶天士的著作和医案，广搜博采，含英咀华，进行全面系统的总结。”^[6]其实，叶天士早在吴鞠通之前已隐晦地提出热入营血反不渴的原因，在《临证指南医案·温热》叶天士治疗温热病的一则医案中记载：少阴伏邪，津液不腾，喉燥舌黑，不喜饮水，法当清解血中伏气，莫使液涸^[7]。本则医案是吴鞠通创立清营汤的重要依据之一^[8]。叶天士的此则医案恰恰又未用黄连，与吴鞠通的“法当渴，今反不渴者，热在营中，清营汤去黄连”相合，故两者密切相关，因此有必要分析此医案，以理清两位医家的观点。本案中少阴伏邪就是温热炽盛，邪热伤阴，热陷营血，故称为少阴伏邪。喉处足少阴所过之地，热伤营阴故喉燥，舌黑为热之极。邪热伤阴理当口渴欲饮，即吴鞠通所说的“法当渴”。但叶天士紧接着说“不喜饮水”，提出了不甚渴饮的观点，这与吴鞠通提出的“反不渴”类似。但叶天士、吴鞠通对此的解释却大相径庭，叶天士认为其原因是“津液不腾”^[7]，而吴鞠通却认为是“营气上升”、“上潮于口”^[4]。

初看之下似乎吴鞠通之论更符合情理，热入营血，热蒸营阴上升于口，得营阴而润，故反不渴。既然吴鞠通治温热病之学术传承于叶天士，为何会二者之间的看法却南辕北辙。以下将通过叶天士案及《温病条辨》进行分析。

考《临证指南医案·温热病》，在气血两燔之时，会出现烦渴，若真如吴鞠通所言，热在血分蒸腾营阴上潮于口，虽然有气分证但是口渴应该会较气分证的口渴减轻，应该会出现口不甚渴。但是不管是根据临床实际还是叶天士案，显然此时患者还是会出现烦渴欲饮的表现。又如叶天士案：某，脉数右大，烦渴舌绛，温邪，气血两伤，与玉女煎。（气血两伤）方予：生地、竹叶、石膏、知母、牡丹皮、甘草。二诊，脉虚，舌赤消渴，伏暑热气，过卫入营，治在手厥阴。方予：竹叶、犀角、生地、麦门冬、玄参^[7]。此案一诊时，气血两伤，用了玉女煎加减，实则如王孟英所说为白虎加生地汤^[9]。热在气分，热伤津液，人欲自救，故出现烦渴。但是二诊，邪热过卫入营，只剩下单纯的营热，患者也出现了消渴。另外，《温病条辨·上焦篇》中第30条，提出了使用清营汤治疗手厥阴暑温的条文，而且明确提出此证会出现烦渴。因此，热入营血而感到口渴是一般情况，因为阴液被竭，津液不足，人欲饮水补充津液，便会感觉口渴。口不渴是特殊情况，所以吴鞠通说“法当渴，今反不渴”，“法”字强调了温病热入营血当渴的一般性，“反”字强调了不渴的特殊性。也就是说热入营血会出现烦渴或反不渴两种情况。若按吴鞠通所说，如果口渴时津液不蒸腾，那么热入营血反不渴，较之口渴时津伤更甚，没有理由在口渴时津液不蒸腾，而在反不渴时突然能蒸腾津液上升。因此，笔者认为吴鞠通之说可能不太妥当。目前，对于此的解释仍多从吴鞠通之说，虽然医家对此质疑，但是文献中少有提出自己见解者。其中，张芙蓉^[10]虽提出了质疑，认为其实质是邪热初入营血，汗出减少，以损伤血中津液为主，胃中津液尚能敷布于口。上文提到热入营血证会出现烦渴或反不渴者两种情况，按照张芙蓉之说，热入营血以伤及血中津液为主，而胃中津液尚存，能上潮于口，那么又为何热入营血会出现烦渴？因此，此说法亦有失偏颇。

3 口渴之由

阴液不足或阳不化阴是导致口渴的重要原因。张仲景在《伤寒杂病论》中提出了热病口渴的两个重要原因：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，胃热消渴者，五苓散主之。”^[3]张令韶解释道：“大汗出，胃中干者，乃胃无津液而烦躁，故与水以润之；小便不利消渴者，乃脾不转输，水精不布而消渴，故用五苓散以散之。”^[11]这说明热伤胃中津液可致口渴，脾不转输津液亦致口渴，张仲景的这句条文阐明了热病中口渴的发病机制。

对于外感温热病邪，阳热偏盛耗伤阴液尤为严重，阴液不足，当觉口渴。温热病的卫气营血4个阶段，患者都会出现不同程度的口渴。在卫分时，出现“口渴，或不渴”，此时由于邪较轻浅，伤津不甚，故可口渴与不渴并见，如银翘散证之类。热在气分，出现“渴甚”，此由于时津液已伤，故但见口渴，如白虎汤证之类。热在营血分，会出现“烦渴”、“口渴”，此时热邪较为深入且伤津较卫气两证更重，当然觉得口渴。温热病的口渴是常态，是机体对阴液不足的反应。因此，津液的生成、输布及排泄功能的正常，是保持人体不觉口渴的重要因素。正如《素问·经脉别论》将其概括为：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”^[12]

4 病机新解

既然热入营血阶段，机体津液的损伤更加严重，为何反而觉得不口渴？笔者认为除了津液的代谢之外，“神不使”在热入营血中尤为重要。

《素问·汤液醪醴论》云：“形弊血尽而功不立者何？……神不使也……精神不进，志意不治，故病不可愈。今精坏神去，营卫不可复收。何者？嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏，荣泣卫除，故神去之而病不愈也。”^[11]“神”对于疾病治疗和转归的重要性，神气衰败、“神不使”，往往疗效欠佳。明·张介宾对于经文的注解较为深刻：“凡治病之道，攻邪在乎针药，行药在乎神气，故治施于外，则神应于中，使之升则升，使之降则降，是其神之可使也。若以药剂治其内而脏气不应，针艾治其外而经气不应，此其神气已去，而无可使矣。” ^[12]针药的使用都是调动机体神气抗病的过程，若神气衰败，“神”对于外加的针刺和药物没有反应，这就是“神不使”，因此张景岳才会说“虽竭力治之，终成虚废已尔，是即所谓不使也。” ^[13]营血充沛，则神有化源，机能正常^[14]，也是机体能感知人体津液亏虚的前提。《素问·痹论》曰：“荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉。”^[12]《灵枢·营卫生会》说：“血者，神气也” ^[15]，营血能化神养神，心神清明，则能心神通明。而热入营血时，恰恰营虚血溢，心神怎能通明?同理，温病热入营血时，邪热扰动心神和津液不能上腾于心导致的心营不足影响了心主神明的功能，《素问·灵兰秘典论》中云：“主不明则十二官危，使道闭塞而不通。” ^[12]心神失主，心神不使，神气运行的通道闭塞不通，心神被蒙，故而出现了本应该口渴而反不觉口渴。

5 热入营血，心神不使

心主神明，神的功能与心密切相关，心神的功能正常自能感知津液代谢的具体情况，温病入营血津液不足时当口渴，若出现反不渴是因为心主神明的功能异常，心神不使，导致不能对津液损伤进行有效判断。《素问·六节藏象论》说：“气和而生，津液相成，神乃自生。”^[12]精气血津液是神的物质基础，神又可以反作用于这些物质。温病口渴本为神对机体津液匮乏引起的应答反应，热入营血，煎熬津液营血，“血为气之母”、“津能生气”，故此时人体处于邪热扰心神的同时，气血津液皆不足的状态。气血津液等物质基础的亏耗，必然引起心神的衰败。因此，这两方面同时引起心神不能对机体所处的病理状态进行有效的应答，若对津液损伤不能及时判明，则会出现反不渴的现象。这与叶天士所说的“津液不腾”，恰能相互解释。且可将热入营血时出现的烦渴解释为热入营血初期，心神尚可应答，便会觉得口渴。同时，邪在卫气阶段出现咳嗽，而在营分阶段反而不咳，这也是因为心神不能对痰热蕴肺进行有效判断，导致痰液不能祛除而出现痰声漉漉的情况。

热扰心神与心营不足导致的心神不使，不单单是热入营血反不渴的病机，其贯穿着热病营血分证的全过程。故叶天士在治疗热入营血时，不单单用犀角、赤芍和牡丹皮凉血清热，金银花、连翘等透热转气，生地、玄参凉血养阴清热，同时还常常兼用石菖蒲、远志、郁金等开内闭之心窍。若神机内闭较甚，出现昏厥者更要使用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、苏合香丸等。此外，中医理论中不乏此类穿凿附会者，如方剂学中将血府逐瘀汤使用桔梗解释为“桔梗开肺气，载药上行”^[16]是有失偏颇的，考《神农本草经》桔梗“味辛，微温。主胸胁痛如刀刺；腹满肠鸣幽幽；惊恐，悸气” ^[17]，而血府逐瘀汤可行气活血恰恰是用于治疗胸胁部刺痛的主方。所以血府逐瘀汤中桔梗的主要作用当是主治“胸胁痛如刀刺”。

因此，热入营血反不渴的实质或为热入心营，影响心主神明，心神不使，“使道”不通，心神对津液损伤难以及时判明，从而机体不能及时抗邪或对邪气导致的损伤进行修复。