肺癌又称支气管肺癌，是目前临床最常见的恶性肿瘤之一。国家癌症中心2015年发布的数据显示，2006~2011年中国肺癌5年患病率是130.2例（1/10万），其中男性84.6例（1/10万），居恶性肿瘤第2位，女性45.6例（1/10万），居恶性肿瘤第4位^[1]。肺癌仍是中国目前最常见的新发癌症和最主要的癌症死亡原因之一，尽管肺癌的诊断及分子靶向治疗有了较大的发展，但是肺癌的预后仍然较差，5 a生存率没有显著提高^[2]。非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌最常见的类型，研究表明，其在肺癌中比例超过80%，且5 a生存率低于15%^[3]。化疗是治疗NSCLC的重要方法之一，但由于其较强的细胞毒性，在杀伤肿瘤细胞的同时，往往会引起骨髓抑制、免疫功能抑制、胃肠道功能障碍等多种不良反应，严重影响患者的生活质量。

中医药是中国肿瘤治疗的重要特色，具有改善症状、降低化疗不良反应、延长远期生存期、提高生活质量等优势^[4]，有研究显示中医药维持治疗晚期NSCLC患者可提高其生存率^[5]。肺癌属于中医“肺积”“息贲”“肺咳”“癥瘕”“积聚”等范畴，其病机主要为正气内虚，气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等相互纠结，日久积滞而成有形之肿块。软坚散结法属于中医消法的范畴，为治疗痰浊瘀血等结聚而形成结块诸证的重要治法之一，临床上此法也被广泛地用于NSCLC的治疗，也有一些临床研究发表，但缺乏系统评价。本研究采用Meta分析的方法，比较具有软坚散结功效的方药对NSCLC的疗效，并根据作用强度进行治疗措施排序，以期为临床实践提供证据支撑。

1 资料与方法 1.1 纳入标准 1.1.1 研究类型

临床随机对照试验（RCT），无论是否采用盲法。

1.1.2 研究对象

非小细胞肺癌患者，无性别、年龄、病程、中医证型等限制。

1.1.3 干预措施

试验组为软坚散结方药联合化疗药，方药功效中为“软坚”“散结”“消癥”“消坚”“消瘤”“消积”的即可纳入；对照组为化疗药，且与试验组一致。

1.1.4 结局指标

结局指标主要包括实体瘤近期疗效、生存质量，同时关注不良反应。

1.2 排除标准

1）非中英文文献。2）包含其他中药干预措施的试验。3）重复发表的文献。4）无法获取原文的文献。

1.3 检索策略

检索中文全文期刊数据库（CNKI），万方数据库（WF），中国生物医学文献数据库（SinoMed），外文数据库有Pubmed、EMbase、The Cochrane Library。检索时限以建库至2017年11月。此外，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。中文检索策略（以CNKI为例），其检索式如下，（SU=‘软坚散结’OR SU=‘软坚’OR SU=‘散结’OR SU=‘耎坚’OR SU=‘消癥’OR SU=‘消坚’OR SU=‘消石’OR SU=‘消瘿’OR SU=‘消瘤’OR SU=‘消癖’OR SU=‘消积’）AND（SU=‘非小细胞肺癌’OR SU=‘非小细胞肺肿瘤’）AND（FT=‘随机’）；英文检索词包括：“Ruanjian Sanjie”、“Ruanjian”、“Sanjie”和“Non-Small Cell Lung Cancer”等。

1.4 文献筛选、资料提取与方法学质量评价

由两位研究者独立进行文献筛选和数据提取，并交叉核对，若遇分歧，则讨论解决并咨询第三方协助判断。采用预先制定的资料提取表提取资料，提取内容包括：1）纳入研究的基本信息，包括作者、标题、发表年份等。2）患者的基本情况，包括诊断病例数、年龄等。3）干预措施，包括使用药物名称、剂量、用法疗程等。4）结局名称及数值。5）方法学相关信息。按照改良Jadad量表，分别从随机序列产生、分配隐藏、盲法、退出或失访4个方面对纳入研究的方法学进行质量评价（满分7分，4~7分为高质量，1~3分低质量）。文献筛选流程及结果见图 1。

1.5 统计分析

采用Stata 12.0软件进行Meta分析，计数资料采用比值比（OR）为效应指标，统计效应量为点估计值及可信区间（95%CI）；采用χ²检验进行异质性分析，同时结合Ι²定量判定异质性的大小，若Ι²≤50%选用固定效应模型合并效应量；若Ι²＞50%提示存在较大，则进一步分析异质性来源，在无法排除异质性的情况下选用随机效应模型合并效应量。

2 结果 2.1 文献检索结果 2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

见表 1。

2.3 Meta分析结果 2.3.1 实体瘤的临床疗效

纳入的40个研究中有38个研究报告了实体瘤临床疗效，其中18个研究采用世界卫生组织（WHO）实体瘤疗效判定标准，11个研究采用实体瘤的疗效评价标准（RECIST）标准，5个研究未提及具体疗效判定标准，4个研究采用其他肿瘤相关标准。根据不同疗效判定标准进行亚组分析，Meta分析结果显示：软坚散结法联合化疗药的临床疗效优于单纯的化疗药，且差异有统计学意义。见表 2。

2.3.2 生活质量评分

20个研究报告了生活质量评分的有效率，固定效应模型Meta分析结果显示，软坚散结法联合化疗药提高患者生活质量的疗效优于单纯化疗药，且差异有统计学意义[OR=4.77，95%CI（3.68，6.18）]。依据对照组化疗方案的不同，可将其分为3个亚组，其中8个研究报告了吉西他滨+顺铂方案，3个研究报告了长春瑞滨+顺铂方案，3个研究报告了多西他赛+顺铂方案，其他6个研究化疗方案各异无法汇总。见表 2。

2.3.3 不良反应

29个研究报告了不良反应，其中4个研究只报告了两组不良反应的发生率，未报告具体内容。Meta分析结果显示，软坚散结方联合化疗组白细胞、血红蛋白及血小板减少，胃肠道反应、恶心呕吐、腹泻等的发生率低于单纯化疗组，且差异有统计学意义；骨髓抑制、便秘、肾功能损害、肝肾功能损害、心脏毒性、静脉炎及脱发的发生率与单纯化疗组差异无统计学意义。见表 3。

2.4 小样本效应检验

比较-校正漏斗图（见图 2），结果显示，图形大致对称，表明存在小样本效应可能性较小，结果相对可靠。

3 讨论

软坚散结法为治疗痰浊瘀血等结聚而形成结块诸证的重要治法之一，目前该法被广泛地运用到治疗各种肿瘤疾病，多项研究也表明软坚散结法联合化疗的临床疗效优于单纯的化疗。本研究共纳入40个临床研究，合计3 201例NSCLC患者，包括益气消癥饮、益肺散结方、养正消积胶囊等34种干预措施，涉及汤剂、胶囊、丸剂、注射液、合剂5种剂型。Meta分析结果显示，与单纯化疗药相比，软坚散结功效方药联合化疗药可提高NSCLC患者的临床疗效，改善患者的生活质量，稳定NSCLC患者无进展生存期，降低药物不良反应。

但本系统评价存在一定的限性：1）纳入研究质量不高，所纳入的40篇文献均为低质量文献，其中12篇报告了具体的随机方法，1个研究采用单盲，其余均未提及分配隐藏和盲法。2）所纳研究疗效判定标准不一，可能导致所纳入患者的临床病证存在不同质的问题。3）所纳研究的用化疗方案、疾病疗程、NSCLC病理类型及分期的不同，影响数据合并。4）本研究仅6篇文献报告了用药对生存期的影响，但报告标准不一，有的报告无进展生存期，有的报告中位生存期，有的报告0.5 a或1 a或2 a生存率，无法进行系统的评价，这不利于客观评价软坚散结法的远期疗效。

综上所述，现有证据表明，在化疗基础上加用软坚散结功效方药可使NSCLC患者获益。但受纳入文献数量和质量的限制，研究质量不高，期待更多高质量的研究为临床用药提供可靠证据。