抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性系统性血管炎(AASV)是一组以小血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征，累及全身多系统的自身免疫性疾病，病变包括韦格纳肉芽肿病(WG)、显微镜下型多血管炎(MPA)、变应性肉芽肿性血管炎(CSS)、局灶节段坏死性肾小球肾炎4类。肾损伤是指累及肾的小叶间动脉、入球小动脉和肾小球毛细血管的小血管炎，病变类型同样包括MPA、WG、CSS，因肾小球损伤严重，常导致肾功能不全^[1]。中医认为脾肾两虚，浊毒瘀血阻滞是AASV发生的关键所在，脾肾功能健旺则健康无病，而脾肾虚衰应运而生的是浊毒内生，可见AASV自始至终伴发浊毒证。因此本病的发生与否、症状的轻重程度及发展恶化演变预后等，不仅与致病邪气相关，更取决于自身正气盛衰，是邪气自身与正气来复相互作用的结果。中医药在辨证论治基础上，补肾健脾，整体微调，通过调控自身免疫干预AASV的进展产生显著效果，在AASV治疗中突显出独特治疗优势，现报道如下。

1 发病机制

AASV发病机制复杂，至今尚未明确。现代医学研究发现基因、表观遗传和环境因素均可影响AASV的发病，ANCA、致炎因子、中性粒细胞、内皮细胞及其他免疫细胞相互作用形成一个关系紧密而复杂的网络，补体旁路途径的异常激活与AASV的发生发展密切相关^[2]。基因沉默有关的表观遗传修饰作用在编码ANCA自身抗原的基因中受到干扰，从而间接导致PR3和MPO在AASV患者中不适当表达^[2]。被ANCA激活的中性粒细胞，可在其细胞膜的表面表达MPO或PR3抗原，进而诱导由丝氨酸蛋白酶、MPO(或PR3)和染色质组成的细胞外诱捕网能够黏附并破坏内皮细胞，在炎症反应的局部产生ANCA^[3]。ANCA激活的中性粒细胞不仅能够释放活性氧自由基和裂解酶直接导致血管内皮细胞的损伤，而且产生血清补体B因子、C3导致补体系统的激活^[4]。

2 临床与检验

AASV多发生于中老年男性，临床表现为患者不规则发热、乏力、皮疹、关节痛、肌肉痛、体质量下降。主要累及的靶器官包括肺、肾。累及肾时，临床可有血尿、蛋白尿，其中50%患者表现为急进性肾炎。肾脏是AASV最常见的受累部位，80%~90%的AASV有肾受累的临床表现，病理检查几乎100%累及肾^[5]。肾脏典型的病理表现是肾小球毛细血管袢纤维素样坏死和/或新月体形成，特点为肾小球病变轻重不等，一旦慢性病变，提示AASV肾损伤往往病情严重，预后较差^[6]。临床除肺、肾受累外，如有皮肤、神经等其他多系统受累时应高度怀疑本病。血清学检查ANCA阳性，cANCA+PR3和pANCA+MPO阳性，特异性达99%，另外，患者尚有贫血，血沉快(≥100 mm/h)，C-反应蛋白增高等。而治疗上目前激素联合环磷酰胺已成为治疗AASV肾损伤的首选治疗方案，可提高生存率，改善预后^[7]。临床AASV近一半的患者为65岁以上的老年人，最常见受累器官是肺与肾脏，典型的临床表现为肺出血和急性肾损伤，未经系统诊疗的患者往往病情迅速进展，发展至终末期肾病，预后差，临床半年内死亡率大于50%。肾损伤类型以急进性肾小球肾炎为主，主要表现为蛋白尿、血尿及不同程度肾功能不全等，多数患者确诊时已经发生肺纤维化，且肾脏病变常为新旧病变同时存在，因此，即使在免疫抑制治疗后也往往不可避免地遗留慢性病变，影响了患者的长期预后，而诱导期缓解治疗则成为临床治疗AASV的关键，其中糖皮质激素联合环磷酰胺又是标准的治疗方案。

3 中医认识

中医学无AASV名称记载，但基于AASV临床症状特点，可将其归于中医“血痹”范畴，AASV肾损伤可按中医学“关格、虚劳”等进行辨治。《景岳全书·传忠录》曰：“又如外感之邪未除，而伏留于经脉，饮食之滞不消，而积聚于脏腑；或郁结气不可散，或顽痰瘀血有所留存，久病致羸，似乎不足，不知病本未除，还当治本。”AASV肾损伤中正虚、血瘀、湿邪在发病中占重要地位，因肺、脾、肾三脏受损，病程演变中为痰湿、浊毒、瘀血等病理产物，使病情进展十分迅速，证候多较严重，特别是在肾脏病变的活动期，分清泌浊功能减退，秽浊溺污不得外泄，蓄积体内，酿为“浊毒”，终致阴阳错乱，险象环生^[8]。AASV肾损伤患者中，以气虚、阴虚为主，血瘀证占72.73%，水湿、湿热、湿浊也是主要邪实证候^[9]。AASV肾损伤可从风水泛溢、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚4型^[10]进行辨证论治，在治疗上，AASV肾损伤在活动期，清热解毒、凉血化瘀应该是治疗的基本原则，以图缓解临床症状，减轻全身性的炎症反应，预防多系统脏器功能不全的出现。

4 临床病案

患者男性，61岁，因“乏力伴发现肾功能异常1月余”于2017年11月29日就诊。既往牙龈炎病史20年余，鼻炎病史6年余。否认其他病史，有吸烟史30余年，曾每日60支烟，近两年已戒烟。患者1月余前因“泛酸伴恶心、纳差”就诊当地医院，查生化示：尿素氮24 mmol/L、肌酐369 μmo/L，血常规：红细胞计数3.28×1012/L、血红蛋白92 g/L，尿常规：蛋白(2+)、潜血(2+)。考虑“慢性肾衰竭”，给予“保肾、抑制保胃”等对症治疗后，症状改善不明显。现患者周身乏力、双下肢明显，倦怠懒言，食少纳呆，腹胀、泛酸，偶咳嗽，痰少色白黏稠难咯，小便量可、泡沫多，便质稀，双下肢轻度水肿，舌淡苔白腻，脉沉细，体质量较1 a前减轻约4.5 kg。考虑诊断“慢性肾衰竭”，为中西医系统治疗收入院，入院后完善生化检查示：尿素氮25.9 mol/L、肌酐450.26 μmo/L，血常规：红细胞计数2.80×10¹²/L、血红蛋白83 g/L，血沉：110 mm/h，尿常规：蛋白(3+)、潜血(3+)，ANCA示：pANCA(++)、MPO(++)，肺部电子计算机断层扫描(CT)示：双肺下叶慢性炎症、纤维灶。肾脏B超示：双肾大小、形态未见异常，即行肾穿刺活检术，数日后病理回示：电镜见毛细血管内皮细胞明显空泡变性；光镜见21个肾小球，其中1个球性硬化，6个细胞性、5个细胞纤维性、2个小细胞性新月体形成，肾间质水肿，片状炎症细胞浸润，无明显纤维化，小动脉管壁增厚，管腔狭窄，未见明显小动脉的纤维素样坏死。免疫荧光IgG+/-、IgM-、IgA-、C3-。中医诊断：血痹(脾肾两虚兼浊毒内蕴证)，西医诊断：ANCA相关性血管炎肾损伤(Ⅲ型新月体性肾小球肾炎)。中医治以补脾益肾，通腑泄浊。方选黑地黄丸加减，整方如下：熟地黄18 g，苍术18 g，干姜12 g，大枣12 g，党参18 g，黄芪18 g，炒山药15 g，茯苓12 g，姜半夏12 g，鬼箭羽12 g，六月雪10 g，土茯苓10 g，14剂，水煎服，每日1剂。西医治疗给予泼尼松片60 mg/d口服联合环磷酰胺0.2 g/隔日静滴(在院累计用量1 g)免疫抑制治疗，14日后患者述服药无不适，乏力、食欲较前好转，腹胀好转，无明显泛酸感，出院时四诊合参，上方未变，继服1月，1月后复诊，患者述乏力明显减轻，腹胀不显，小便量可、泡沫减少，大便成形，双下肢轻度水肿，复查尿常规、生化指标等均较前好转。

2018年5月16日2诊，患者乏力轻，食欲可、食量可、无腹胀，无泛酸，泡沫尿、大便调，双下肢水肿不显，患者时咳嗽，偶咳痰、色黄黏稠难咯，舌淡红苔微黄腻，脉弦细，上方姜半夏加至15 g，加浙贝母12 g，瓜蒌12 g，桔梗15 g，继服1月，1月后复诊，患者自述无明显泛力，偶咳嗽、无咳痰，面色如常，无腹胀，无恶心、无泛酸，纳眠可，小便量可、泡沫少，大便正常，双下肢无明显水肿，中药治疗过程中泼尼松片规律减量，每月仍联合环磷酰胺静滴(每月1 g)治疗，期间多次复查尿常规、肾功能等指标逐渐好转。

2018年7月11日3诊，患者偶倦怠，无明显乏力、饮食可，无腹胀、泛酸，无咳嗽咳痰，双下肢无水肿，舌淡少苔，脉沉细，体质量增长约4 kg，泼尼松片规律减量至20 mg/d，环磷酰胺累计用量8g，复查肾功能、尿常规、ANCA等接近正常水平，首方加太子参18 g，再服1月，首发症状改善明显，监测尿常规、肾功能、ANCA、24 h尿蛋白定量的水平变化，相关实验室化验指标逐渐好转，肾功能恢复正常，MPO转阴、MPO-ANCA定量正常。患者发病始末血、尿、生化相关指标、MPO-ANCA定量汇总见图 1-4。

5 讨论

目前，AASV产生与致病机制尚未完全清楚，而中西医结合治疗的方法已在临床得到一定的疗效，临床中医药治疗彰显优势，通过对患者进行辨证论治，因人而异，设计个体化治疗方案，对缓解患者的临床表现、改善患者的预后、减少免疫抑制剂的毒副作用具有较大的效果。而把握AASV中医病因病机是治疗的关键，该患者中医临床诊断明确，血痹病，脾肾两虚兼浊毒内蕴证。老年患者，体虚久病，正气不足，外邪乘虚，内外合邪，引发本病。本病病位在肾，与肺、脾病变密切相关。肾为先天之本，推动脏腑气化及各脏腑的生理功能活动，肾气亏损，肾气不固则精微膏脂脱泄，气化失司、蒸化失职则水气内停；脾气亏虚，气血生化不足则气血两虚，脾失健运则水湿内停，生痰化饮，脾不升清，浊毒内蕴；肺失宣降、失于治节，则水湿、痰饮、瘀血自生。肾、肺、脾三脏在生理上相互促进，在病理上相互影响，肾、肺、脾三脏功能正常则气机相宜、水液得运、阴阳互调，反之则气机不畅、水液阻滞、阴阳不济。从患者的证型可见本病属本虚标实之证，以脾肾两虚为本，湿浊内蕴为标。因此，在治疗上需要兼顾标本，以补肾健脾、利湿化浊为治疗大法。本方由黑地黄丸化裁而成，是在黑地黄丸组成的基础上加党参、黄芪、山药、茯苓、半夏、鬼箭羽、六月雪、土茯苓而成。黑地黄丸具有补脾益肾功效，主治脾肾不足证。实验研究发现，黑地黄丸具有抑制肾组织TGF-β1、CTGF、PGDF-BB的过度表达；下调bax、CasPase 3、CasPase 8、CasPase9，bcl-2的表达，抑制细胞凋亡，可通过调整免疫紊乱抑制炎性因子释放，减慢或阻断致炎效应；加速炎性因子清除，减少细胞外基质积聚，达到防治肾脏纤维化的作用^[11-16]。黑地黄丸方中熟地黄与苍术为君药，比例1:1，熟地黄性温味甘，归肝肾经，能补五脏真阴，益肝肾精髓，为养血补虚滋阴之要药；苍术性温味苦，健脾和胃以助运化利水湿，且开肌腠而祛肌表之外湿，兼顾外湿引动内湿，内湿兼杂外湿的致病特点，为祛湿之要药；两药相合，补脾肾之虚，化脾肾之湿，切脾肾两虚兼浊毒内蕴证之病机，达补泻同施、标本两顾、刚柔相济之效。佐以干姜，性味辛热，归脾肾经，为温中焦脾土之要药，在方中蕴意有二，一者温中散寒，微微少火以生肾气，助熟地黄以补肾，助苍术以化湿，二者干姜壮脾气，制约熟地滋腻之性，以防熟地助湿碍脾。大枣为使，性味苦平，功在补中，健脾和胃，养血安神，四药相合滋阴养血不碍湿，辛散温通不助热，可见本方集补、润、温、养于一方，且“丸者缓也”，吸收慢，作用持久，药简效强，治脾肾两脏之虚，燥脾湿除肾燥，使脾胃健运，肾气充盛，构成滋水燥湿、滋液沁脾之良方^[17]。党参补脾和胃，益气养血，黄芪性温味甘，具补气升阳，益气固表之功，治疗肾脏病取其补中气、资肾元，温阳气、助气化，利水湿、排毒浊的治疗特点。党参配伍黄芪助君药补中益气，扶正祛邪。山药平补脾、肺、肾三脏之阴，健脾以和胃化湿，益肾以填精生髓，补肺以润燥生津，助君药补肾健脾，利湿化浊；半夏配伍茯苓燥湿健脾，理气行滞，半夏辛开散结，和胃除痞，茯苓健脾渗湿，杜生湿之源；六月雪具有疏风清热，活血利湿功效，一药多用，内可活血解毒，外可导热下泄，化湿浊、消瘀滞、解热毒、通经气、利水邪。鬼箭羽性寒味苦，入肝经，从肝调治肾脏病，能调肝血、散肝瘀、除肝热，具活血消肿，解毒通经的功效。土茯苓切中浊毒致病，能解毒除湿化浊，综观全方，扶正祛邪兼顾，脾肾双补，分利湿浊，相得益彰。纵观本案，该患者在西医常规治疗的基础上，加用黑地黄丸加减治疗半年余，中西药联用，疗效显著。