抑郁症（Depression）是指以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓为主要临床特征的一类心境障碍^[1]。世界卫生组织研究显示，全球有三亿多人患有抑郁症，患病率约为4.4%^[2]，且患者病耻感较高^[3]，危及自身生命安全，给个人和社会带来极大负担。然而，临床医学抗抑郁药可引发人体多系统的不良反应^[4]，中医学应用整体观念与辨证论治的思想于抑郁症的防治取得了一定的疗效^[5]。

其中体质在疾病发生、发展、转归中起着重要作用，祁曙光等^[6]用家族史法对108例单相抑郁症患者及其一级亲属（700人）进行研究，结果显示单相抑郁症具有明显的遗传效应。解瑞宁等^[7]对136例轻中度抑郁症患者进行研究，发现抑郁症的发病受居住环境、收入、饮食等因素影响。这与“中医体质的形成受先天与后天影响”的这一理念不谋而合，正是由于先、后天出现异常，最终导致偏颇体质出现，成为了患病的“土壤”，可见体质对抑郁症的防治有重要指导意义。一般认为，抑郁症的形成与气郁质关系密切^[8]。而笔者在临床跟诊时注意到，许多抑郁症患者明显兼夹阳虚体质，导师将疾病与阳虚体质、证候因素综合考虑，取得了较好疗效。文章将结合验案阐述阳虚体质与抑郁症的关系，希冀为临床医师治疗抑郁症提供新的参考思路。

1 阳虚体质与抑郁症相关的古代文献

体质是指在人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的，相对稳定的固有特质^[9]。阳虚体质是由于阳气不足，失于温煦，以形寒肢冷等虚寒现象为主要特征的体质状态。张介宾在《景岳全书·杂证谟·寒热》中指出：“禀赋素弱多有阳衰阴盛者，此先天之阳气不足也；或所丧失太过以致命门火衰者，此后天之阳气失守也。”说明阳虚体质是由先天及后天之阳气不足形成。而阳气在人体充当了重要的角色，《素问·生气通天论篇》中记载：“阳气者，若天与日，失其所则折寿不彰”，“阳气者，精则养神，柔则养筋”，说明了阳气除了关乎人的寿命，还与精神活动有关。

抑郁症患者主要临床表现是情绪低落、兴趣减退，常于中年及秋冬季起病^[10]，这正是人体阳气及自然界阳气由盛转衰之时，提示抑郁症的病因病机与阳气不足有关。《素问·脉解篇》中记载：“所谓欲独闭户牖而处者，阴阳相搏也，阳尽而阴盛，故欲独闭户牖而居。”许多抑郁症患者不欲与人交往，喜欢躲在阴暗角落的临床表现与“独闭牖而居”是同样的含义。清代郑寿全在《医法圆通》中认为阳虚体质引起了抑郁表现：“由素体阳衰……其人定见萎靡不振，气短神衰，时多烦躁。法宜交通上下为主，如白通汤、补坎益离丹之类。”

2 阳虚体质与抑郁症的现代研究

近些年对抑郁症的现代研究结果，也从另一个侧面反映了阳虚体质与抑郁症的关系。从心理特征来看，何春辉等^[11]使用症状自评量表（SCL-90）和中医体质分类与判定自测表对240名大学生进行调查，对其心理健康与中医体质进行相关性分析。结果显示抑郁、心理承受力差、适应性差、情绪失调等10个心理健康维度均与阳虚质呈正相关，且相关系数均大于0.5。阳虚体质者的性格特征多沉静内向，这是由于阳气不能发挥温煦推动的生理作用，久之则出现精神萎靡低落、郁郁寡欢等神、形、行皆颓的抑郁状态。

从流行病学角度来看，黄彦等^[12]对重庆市各医院的体检人群中有抑郁倾向的亚健康人群366例进行体质辨识，发现有抑郁倾向者偏颇体质比例高于非抑郁倾向者，达到76.8%，偏颇体质中，阳虚体质比例占首位，为28.7%。王冬梅等^[13]分析了496例恶性肿瘤合并抑郁患者的中医体质分布规律，其中阳虚质154例（31.05%），出现频率最高。蔡东滨等^[14]对753例来自综合医院门诊的抑郁患者体质进行分析，发现主要体质类型包括平和质35.72%及偏颇体质64.28%，偏颇体质中阳虚体质占比较大，为16.87%。这些结果说明阳虚体质在抑郁症人群中确实占有很大比例。

从试验研究来看，董伟^[15]在阴虚阳虚体质方剂干预实验中发现，与平和质对比，阳虚体质受试者血浆五-羟色胺（5-HT）偏低，经桂附地黄丸调体后，5-HT升高，而目前公认的可导致抑郁症的生物假说之一便是5-HT功能的低下；同时调理阳虚体质常用到巴戟天、肉桂、仙灵脾等，可温补元阳，《日华子本草》记载巴戟天可“安五脏，定心气”。试验证明巴戟天寡糖^[16]、仙灵脾^[17]具有抗抑郁的作用，而肉桂可通过提高尿17-羟皮质类固醇从而改善抑郁症的情绪低落、失眠、焦虑等症状。

3 从阳虚体质论治抑郁症的思路

王琦教授将辨体、辨病、辨证相结合，建立了“辨体-辨病-辨证”诊疗模式，是以体质、疾病、证候三者之间的相互关系为前提，以“体病相关”和“体质可调”理论为依据，以辨体论治为核心的临床诊疗体系^[18]。

3.1 辨体用药

阳虚体质抑郁症患者素体阳衰，阳气虚弱，针对此类患者用药时，往往倾向于温而不燥的药，以免虚不受补。正如《黄帝内经》“壮火食气”之说，“乌头、附子之类，非阳气大亏者不用”。临床上应用较多的是肉桂、巴戟天、淫羊藿、红景天、肉苁蓉等。巴戟天，《玉楸药解》谓其“温补精血，滋益宗筋”。现代认为其性味甘辛微温，具有补肾助阳，温而不燥的特点，同时其所含成分有抗抑郁的作用。肉苁蓉，《神农本草经》曰其“味甘，微温……养五藏，强阴，益精气……久服轻身”。肉苁蓉甘咸温润，有补肾助阳、益精血等功效，现代药理研究发现其还有抗抑郁的作用^[19]。根据阴阳互根理论，在温补元阳的同时，还可佐以适量补阴之品，如熟地黄、山萸肉等，以阴中求阳。调理阳虚之质，还应兼顾脾胃，使脾胃健运，化源不绝，即养后天以济先天。

3.2 辨病用药

针对抑郁症患者心情不舒、郁闷忧愁的特点，导师常常加用柴胡、萱草、合欢花、甘松等药以增强处方解郁之功，调整患者心态。柴胡秉春生之力，生发条达，推陈致新，可疏肝解郁、升举阳气，常用剂量为10~12 g，《本草新编》认为其“所到之处，春风和气，善于解纷”。萱草常用剂量为15~20 g，魏晋南北朝时，张华《博物志》云：“萱草，食之令人好欢乐，忘忧思，故曰忘忧草。”合欢花主治心神不安、忧郁失眠，《神农本草经》认为其：“安五脏，和心志，令人欢乐忘忧”，临床常用剂量为10 g。甘松，常用剂量为10 g，具有理气止痛、醒脾健胃之功，元代医家王好古认为其可理元气，去气郁。现代实验研究证实以上各药的活性成分有抗抑郁的作用^[20-23]。

3.3 辨证用药

体质对于疾病的发生、发展和转归至关重要，影响并且制约证候的形成和演变。阳虚质者感邪之后多从寒化，所表现出的证候性质与阳虚体质相一致，如阳虚抑郁之人患脾肾阳虚证^[24]，可伴有担忧，胆怯易惊，忧愁善感，郁郁寡欢，精神萎靡，神思不聚，神疲乏力，善忘，纳差，口淡无味，自汗，耳鸣，畏寒肢冷。此时应加强用药，选用补骨脂、桑寄生、党参、干姜等温补脾肾。若阳虚日久，肝体阴而用阳，则可出现肝之疏泄功能异常，表现为肝郁气滞证，可加用郁金、佛手、香附等理气解郁；阳虚无力推动气血运行，则可导致血瘀，可加用桃仁、莪术、红花等活血化瘀。阳虚温化失常，则生痰生湿，可加用茯苓、荷叶、陈皮等化痰祛湿。由于疾病的特殊性，有时也会出现与体质性质相反的证候，肝郁日久则化火，此时在柴胡、郁金等疏肝理气药基础上，可加用补肝阴的白芍、当归、酸枣仁等，要注意顾护阳气，不能一味解郁化火。

临床上只要抓住患者阳虚体质这个根本问题，在调理阳虚体质的基础上，辨证用药即可。同时，待患者病情控制后，还可以基于其体质进行预防用药，从而改善阳虚体质的偏颇，有些阳虚体质抑郁患者可在较长一段时间内不发病。

4 典型病案

患者女性，53岁，2016年10月12日就诊于国医堂门诊部，主诉：畏寒、恶风5年余，近1年来加重且情绪低落。现病史：患者5年前自感畏寒、恶风，伴有汗出，夏季穿衣较常人多（严重时需穿棉衣、棉裤），但仍自觉全身发凉。期间多次就诊于当地中医科，症状略有缓解。近1年来畏寒加重，且出现情绪低落、兴趣减退，主动性差，偶有自杀想法、失眠等症状。就诊于北京安定医院，诊断为“抑郁症”，予“艾司唑仑、西酞普兰（每次10 mg，每日1次）、思诺思”等西药治疗，自觉疗效欠佳。刻下症见：情绪低落，兴趣仍减退，主动性差，入睡困难（30~60分可睡着），浅睡眠，多梦，白天精神差，易疲乏，记忆力及注意力均下降，仍畏寒，偶有咽哑、喉中少痰不易咯出，纳可，小便可，大便先干后稀。舌淡，苔白腻，尺脉沉。处方：黄芪20 g，白术15 g，防风10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜6 g，红枣10 g，熟附片10 g（先煎），麦芽20 g，鹿茸片3 g（另包），炙甘草6 g，14剂。

2016年11月2日二诊：患者服药后仍畏寒，自诉畏寒程度较前减轻（原来室温22 ℃盖被子仍觉全身发凉，现在此感觉消失），仍有汗出，偶有情绪低落，兴趣仍减退，主动性仍差。处方：黄芪30 g，白术15 g，防风10 g，炙甘草10 g，桂枝12 g，大枣20 g，白芍12 g，小麦60 g，生姜12 g，葫芦巴10 g，巴戟天20 g，补骨脂10 g，郁金10 g，茯苓15 g，车前子10 g，熟附片20 g（先煎），泽泻10 g，生麦芽15 g，鹿角片10 g（另煎）30剂。后电话随访：畏寒汗出减轻，偶有情绪低落，现愿主动与人交流，近期喜欢旅游。

按语：患者平素畏寒、汗出，属于阳虚体质卫阳不足。辨体选用桂枝汤加减。桂枝汤原方出自《伤寒论》，后世称之为“群方之冠”，药物组成为桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣，可调和营卫，发汗解肌，主治太阳中风表虚证。然关于其治疗抑郁症的临床应用早在唐代就有，《千金翼方》中孙思邈用桂枝汤加味治疗产后抑郁症，近代医家曹颖甫用桂枝汤原方解妇女郁证，现代则更有多位医者应用此方解郁取得满意疗效^[25]。由此可见，桂枝汤运用并非局限于外感病，凡卫阳不足、不能顾护肌表者皆可用桂枝汤平调阴阳，纠正体质的偏颇。再则患者情绪低落等，辨病为“抑郁症”，依据患者舌脉诸症辨证为阳虚证，故用附子、鹿茸片等温补阳气。二诊时，患者畏寒、情绪低落诸症均减轻，固守前法，加用葫芦巴、巴戟天、补骨脂、郁金等药，加强温阳解郁之功。

5 小结

综上所述，阳虚体质与抑郁症有着密切的联系，不仅在抑郁症的治疗中应考虑到阳虚体质，同时在抑郁症的预后中也应重视体质调理。但是目前大多数医者在治疗抑郁症等情感类疾病时，尚未考虑体质因素或只考虑常见的气郁质。希望文章提到的阳虚体质抑郁症的三辨模式用药思路今后可以运用到其他精神类疾病的诊治中，为疾病的治疗和预后提供一个完善的辨治体系，从而达到“既病防变、病后防复”的最终目的。