病毒性心肌炎是指病毒感染心肌后，通过对心肌细胞产生直接损伤和（或）通过自身免疫反应，引起的心肌细胞坏死、变性和间质炎性细胞及纤维素渗出的过程。有时病变也可累及心内膜或心包。病毒性心肌炎是儿科临床常见疾病，以3~10岁小儿多见，严重危害患儿的身心健康。本病属于中医学“风温”“心悸”“心痹”“怔忡”“胸痹”“虚劳”等范畴。临床表现以心前区不适、心悸、胸闷、气短、神疲乏力、多汗为主，严重者出现苍白、气促、发绀。王有鹏教授在治疗病毒性心肌炎的临床实践中，积累了丰富的经验，形成了独到的学术见解，擅长运用整体调节之法从内调整，改善患儿症状，取得了显著疗效。吾有幸随师跟诊，受益匪浅，故欲与同道分享，介绍如下。

1 病因病机 1.1 以心脾为轴心的辨证脏腑体系

王有鹏教授在多年的临床实践中发现，心脾是小儿病毒性心肌炎主要的病变脏腑。心为脾之母，脾为心之子，二者密不可分。若脾胃运化失司，脾气虚弱，上累其母，致使心气亏虚，子病及母，可见心悸。且心主血脉，推动血液沿脉道运行以敷布全身；脾主运化，为气血生化之源，又主统血，能统摄血液运行脉中，二者气血互济。若脾胃素虚，气血生化乏源，致使阴血亏虚，心神失养，则发为心悸。正如《丹溪心法·惊悸怔忡》所言：“人之所主者心也，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”^[1]。《灵枢·经脉》篇有言：“脾足太阴之脉，……其支者，别上膈，注心中。”《灵枢·营气》记载：“营气之道，内谷为宝……注大趾间，与太阴合；上行抵脾，从脾注心中。”更是从经络学说的角度指出脾经经气通过足太阴脉注入心中，二者经络相贯，气血阴阳互通。王有鹏教授从心脾关系出发，强调心脾是本病的主要轴心，若脾气健旺，化源充足，气充血盈，充养心神，则心有所主；然心有所养，心血运脾，心神统于脾，则脾胃运化功能正常。二者气血相和，阴平阳秘，则心悸无由而生。反之，邪气淫心，心脏自病，或脾病及心，亦即子病及母，心脏受累，心悸等病遂生。故本病的主要病位在心脾。

1.2 虚实夹杂的病理特点

王有鹏教授认为本病病机多为虚实夹杂。小儿具有“三有余二不足”的特殊生理特点，而与本病最为相关的即是心有余，脾不足。由于心常有余，心火亢盛，煎灼津液，则津液亏虚，耗伤阴血，心脉失于濡养，而见心悸、烦热口渴、夜寐不宁，此为因实致虚；由于脾常不足，小儿脾胃功能未臻完善成熟，饮食不知自节，脾胃运化不及，则食滞化热，湿热内生，热迫津泄，故出现脘腹胀闷、多汗，此为因虚致实。且“血汗同源”，心主血，汗为心之液，多汗伤血，阴损及阳，表虚不固，腠理疏松，可见自汗或汗出加重；气随津泄，出现神疲、倦怠乏力等气虚之症。本病湿热胶着，气阴耗伤，而成湿热内蕴，气阴亏虚之虚实夹杂之象。

2 治疗特色 2.1 辨病、辨证、辨体相结合

王有鹏教授在临床过程中注重辨病、辨证、辨体相结合，准确辨病，指导全局；精准施药，有的放矢；治病求本，消除夙根^[2]。首先，王有鹏教授指出，病毒性心肌炎初起以外感症状为主，心脏症状不明显且不易察觉，与“肠炎”和“感冒”的症状极为类似，不易区分。且张景岳有云：“古人将小儿之病谓之‘哑科’，以其言语不能通，病情不易测。”^[3]因小儿言语简单，不能清楚的表达自己不适的感觉，或家长未能及时发现小儿的异常或未予重视，故本病临床多误诊、误治。因此，医家及时、准确的诊断显得尤为重要。其次，临证时，王有鹏教授不被疾病固有证型所束缚，认为病毒性心肌炎病机复杂，多虚实夹杂为主，如外感六淫疫毒邪气，或饮食不洁，致使湿热之邪居于局部，耗伤气阴于心脉，形成湿热内蕴，气阴亏虚之证。随着时代的变迁以及生活环境的改变，中医儿科疾病种类逐渐增多，疾病谱也发生明显的变化^[4]，任何疾病都在不断地变化之中，正所谓病无固定之证，治无不变之法。此种辨证方法符合张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的思想，不拘泥于一证、一方、一药，运用灵活。此外，体质因素成为近年来大家热议研究的话题，《素问·三部九候论篇》指出：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。实则泻之，虚则补之。”王有鹏教授在临床实践中发现，随着现代饮食结构的改变，小儿平素饮食不知自节，嗜食肉类、甜食等助湿生热之品，形成湿热体质，“食气入胃，浊气归心，”湿热之邪阻滞气机，致使血脉运行不畅，发为心悸，此为引起小儿病毒性心肌炎的重要因素之一。由此可见，辨病、辨证、辨体思想在病毒性心肌炎的治疗过程中占有重要指导意义，三者密不可分，缺一不可。

2.2 注重调整阴阳平衡

王有鹏教授善于从整体观念出发，跳出疾病固有的条例束缚，站在阴阳平衡的制高点看待疾病的具体表现。王有鹏教授认为，阴阳失衡是病毒性心肌炎发生的本质，主要表现为邪盛正衰，阳盛阴亏的病理特点。五脏之中，脾为阴中之至阴，现代小儿嗜食肥甘厚味，蕴湿化热，破坏了脾脏原本的阴阳平衡状态。湿热内蕴，上扰心神，且心为阳中之太阳，心火亢盛，阳盛则阴病，阴血亏虚，心神失养，发为心悸。且小儿本为“稚阴稚阳之体”，在物质基础与生理功能上，都是幼稚和不完善的，小儿适应外界环境、抵御外邪入侵及其他各种病因的能力较差，易于感受外邪及为饮食、药物等所伤，致使阴阳失衡，疾病乃生。患儿感邪之后又容易在疾病的发展过程中寒热虚实相互转化，易出现兼夹症、合并症等。因此，补其不足，损其有余，改变小儿体质寒热虚实的偏重，恢复阴阳的协调平衡，促使阴平阳秘，使其达到一种动态的平衡，是治疗小儿病毒性心肌炎的重要原则。此即为《素问·至真要大论篇》所言：“谨察阴阳之所在而调之，以平为期。”^[5]

3 遣方用药

当归六黄汤载于李东垣《兰室秘藏·卷下·自汗门》：“当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连各等分，黄芪加倍。上为粗末，每服五钱，水二盏，煎至一盏，食前服，小儿减半。”当归六黄汤原是治疗盗汗之方，被誉为“治盗汗之圣药”^[6]，但王有鹏教授从其病机及方义角度出发，应用于病毒性心肌炎中颇见成效。当归六黄汤适用于阴虚火旺的患者，恰合病毒性心肌炎阴血亏虚，湿热内蕴的病机。而且从方义来看，本方当归、生地、熟地黄滋阴养血，阴血充则能制火。黄芪益气实卫，固表止汗，且合当归、熟地黄益气养血，使气虚得复，阴血得生。黄芩善清上焦之热，黄连清中焦之湿热，黄柏清下焦之湿热，三者合用，泻火以坚阴，使湿热之邪分而泻之。三黄配二地，苦泄而不伤阴；二地配归芪，滋阴而不滋腻。此方优点有三：一是泻火坚阴清其标；二是育阴养血培其本；三是汗出营虚固其表^[7]。全方补清兼施、寒温并用，共奏调整阴阳，清热燥湿，益气养阴之功。王有鹏教授认为本方补虚与泻实相结合，抗病毒与营养心肌相结合，可在治疗病毒性心肌炎中发挥重要作用。

4 典型病案

患儿男性，8岁，2018年8月10日初诊。患儿半年前肺部感染后出现心慌、胸闷，病情反复，近1周症状加重。现症：心慌、胸闷，偶有憋闷气短，活动后明显，善太息，烦热口渴，脘腹胀满，倦怠乏力，面色萎黄，自汗，盗汗，眠差，偏食，纳差，小便尚可，便溏不爽。既往饮食不节，嗜食肥甘厚味。无食物及药物过敏史。查体：咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，心率98次/分，心律不齐，可闻及奔马律，舌淡红，苔薄黄腻，脉滑数。辅助检查：X线：心脏未见扩大。心电图：提示Ⅰ°房室传导阻滞，ST-T段轻度下移。心肌酶：肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）：75 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）：270 U/L，α-羟基丁酸脱氢酶（HBDH）：265 U/L。心脏彩超：左心功能正常。临床诊断为病毒性心肌炎迁延期；中医诊断：心悸，湿热内蕴，气阴亏虚。治以清热燥湿，益气养阴。选用：当归六黄汤加味。处方：当归10 g，生地10 g，熟地黄10 g，黄芪10 g，黄芩10 g，黄连3 g，黄柏6 g，麦门冬10 g，天门冬10 g，淡竹叶10 g，灯心草3 g，莲子10 g。上药7剂，每日1剂，水煎服，早午晚三次空腹分服。并嘱家长调整患儿的饮食，忌肥甘厚味、辛辣生冷，多食粗粮蔬菜。

8月17日2诊，患儿胸闷、脘腹胀满减轻，偏食、纳差有所缓解，咽部无充血，心率86次/分，心律不齐，未闻及奔马律，原方去莲子、黄芩加酸枣仁10 g，柏子仁10 g，增其养心安神之功，继服7剂。

8月24日3诊，心慌、胸闷症状不显，盗汗乏力明显减轻，心率70次/分，心音有力，律齐，去黄连、灯心草加陈皮6 g，豆蔻3 g，以醒脾运脾，使气血生化恢复如常，前法继服7剂。服药后无明显不适症状，心肌酶恢复正常，心电图示：窦性心律，大致正常心电图，随访至今，未见复发，临床治愈。

按语：本案患儿发病前有病毒感染史，病程半年，且有心慌、胸闷等症状，结合查体及辅助检查，辨病为病毒性心肌炎迁延期。根据患儿心慌，烦热口渴，倦怠乏力，自汗，盗汗，便溏不爽，舌淡红，苔薄黄腻，脉滑数，辨证为湿热内蕴，气阴亏虚。根据患儿平素嗜食肥甘厚味、舌苔、脉象及大便，辨体为湿热体质。本案患儿平素饮食不节，致使湿热内生，且脾喜燥而恶湿，脾胃运化失司，脾气亏虚而见神疲乏力，面色萎黄，故用三黄清热燥湿，使三焦湿热之邪分而泄之，恢复脾胃功能；湿热中阻，热迫津出而见多汗、盗汗、口渴，故用黄芪益气实卫，固表止汗，麦门冬、天门冬养阴生津；患儿心火亢盛，灼伤心阴，心失所养而见心慌、胸闷，且汗为心之液，汗出量多，更伤心血，选当归、生地、熟地黄滋阴养血，使心血充盈，达宁心安神之效；加淡竹叶、灯心草、莲子清心除烦，淡渗利窍，导心火下行，使热邪从小便而去，诸药合用使湿热去，阴血生，心悸除。

5 结语

近年来，随着小儿疾病谱的改变，病毒性心肌炎患病率日益增高，且常易于反复发作，病情多进行性进展，可致心肌重塑等病理改变，出现各种心律失常、心力衰竭或演变成扩张型心肌病，严重影响了小儿及家长的生活质量。临床时应做到早发现、早诊断、早治疗，预后是良好的。王有鹏教授辨证用药时，强调体质因素对疾病的影响、注重调节整体的阴阳平衡、重视患儿的生活调摄及精神心理疏导，协同增强临床疗效，以求高效、省时、快速减轻患儿痛苦，改善症状，降低复发。