脊髓损伤（SCI）是目前康复科和神经外科较常见的疾病，由于交通事故及高处坠落意外事件的频繁发生，脊髓损伤的发病率逐年上升。据统计，每年每一百万人中就有37人患有此病^[1]。颈段脊髓损伤的患者呼吸功能远远低于正常人，颈段脊髓主要支配膈肌^[2]，脊髓损伤尤其是颈段脊髓受损后常常伴有膈肌动力不足，膈肌的运动减小，患者表现出快速且浅的呼吸模式，正常的呼吸行为受损^[3]。研究表明，患者颈段脊髓损伤后，肺容量就会发生改变，进入肺部的空气就会减少，咳痰排痰的能力减弱，这些就会导致肺部的感染反复发作^[4]。脊髓损伤的节段不同，呼吸功能受损程度也会有差别。胸段损伤主要影响肋间内外肌，胸廓的运动受到限制，因此颈胸段脊髓损伤患者很容易出现呼吸困难的症状。呼吸肌力量的强弱预示着脊髓损伤患者肺部并发症的发生几率，而参与呼吸的主要肌肉为膈肌和肋间内外肌^[5]，但膈肌是主要的吸气肌，贡献了至少60%~70%的吸气量^[6]，因此呼吸肌力量训练被证实是改善脊髓损伤患者肺部功能的有效手段^[7]。六字诀是中国传统功法中的一种，主要为“嘘”“呵”“呼”“呬”“吹”“嘻”六字，唐代医家孙思邈按其五行相生的顺序配以四时的变化为其进一步发展奠定基础，在明清时期六字诀进一步系统化，形成了独特的理论体系^[8]，到了现代之后逐步演化成规范化的“六字诀”功法并得到大家的广泛应用^[9]。六字诀将肢体运动与呼吸吐纳相结合，按照五行相生相克的关系分别对应不同的脏腑达到强身健体的目的。六字分别对应肝、心、脾、肺、肾、三焦脏腑，强化人体内部的组织机能，通过呼吸导引，充分诱发和调动脏腑的潜在能力来抵抗疾病的侵袭，由于脊髓损伤患者长期卧床，经络瘀滞不通，而六字诀可激发一身之阳气，促进全身的气血运行，改善脏腑的功能提高患者的抵抗力。此外，由于其独特的逆腹式呼吸模式，对呼吸系统疾病的治疗有着独特的功效。六字诀训练时采用以膈肌为主的腹式呼吸方式进行训练，此方式有利于提高腹肌的张力和膈肌的活动范围，“嘘”字诀则有利于延长呼气时间，改善肺通气^[10]。侯敏燕^[11]发现六字诀可提高呼吸运动的深度，提高了肺部的气体交换的容量和速率，改善肺通气功能，并且六字诀可补益脾气，脾主肌肉，可达到增强呼吸肌的肌力。六字诀可增强脊髓损伤患者呼吸肌肌力，改善肺通气，能够增强肺部的功能，进一步预防肺部的并发症的发生六字诀训练在脑血管疾病以及慢性肺部疾病方面可有效的改善肺部的功能，增强肺部的顺应性，提高胸廓的扩张度，增强膈肌和肋间内外肌耐力，但在脊髓损伤的方面应用较少，本研究对六字诀联合呼吸功能训练对颈胸段脊髓损伤患者的呼吸功能的影响进行研究，旨在为临床脊髓损伤呼吸功能的训练提供新的思路。

1 临床资料 1.1 诊断标准

脊髓损伤患者分级评定标准符合脊髓损伤神经学分类国际标准ASIA2011版^[12]。

1.2 纳入标准

1）核磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）、X线片符合颈段、胸段脊髓不完全损伤的诊断表现。2）符合脊髓损伤的诊断标准。3）损伤节段为颈胸段且为不完全性损伤表现。4）年龄在20~65岁之间。5）签署过知情同意书。

1.3 排除标准

1）损伤节段不为颈胸段。2）存在认知、精神问题。3）伴发恶性肿瘤等重大疾病。4）患有严重的感染、心力衰竭、哮喘等严重并发症者。5）未签署过知情同意书。6）试验期间，患者突发其他疾病，病情不断恶化，需要接受其他治疗的患者。7）采用Borg疲劳量表进行评分，患者评分在5分以上者。

1.4 一般资料

选取2017年5月-2018年3月就诊于山东中医药大学附属医院康复科、神经外科以及创伤骨科的颈胸段脊髓损伤患者共49例，采用随机数表法将其随机分为对照组24例和六字诀组25例，对照组为男13例，女11例，年龄为（31.54±8.20）岁；对照组的呼吸功能在干预前第一秒用力呼气量（FEV1）为（1.61±0.76）L，用力肺活量（FVC）为（1.86±0.52）L，每分钟最大通气量（MVV）为（63.79±17.72）L/min，吸气肌肌力指数（MIP）为（26.51±8.69）cm H₂O，吸气流速峰值（PIF）为（2.38±1.08）L/s。六字诀组男12例，女13例，年龄为（34.04±4.90）岁，六字诀组功能呼吸功能干预前FEV1为（1.67±0.69）L，FVC为（1.89±0.67）L，MVV为（62.76±20.19）L/min，MIP为（26.90±8.05）cm H₂O，PIF为（1.80±0.77）L/s。49例患者皆因外伤导致颈胸段脊髓受损，损伤的程度符合ASIA损伤分级中的不完全损伤的表现，各位患者在性别、年龄以及呼吸功能评分等方面差异均无显著性（P>0.05）。

2 方法 2.1 治疗方法 2.1.1 对照组

采用常规的呼吸功能训练方法，训练方案包括：1）运用膈肌起搏器（戴福伦TM）激活膈肌的力量。2）运用Power Breath公司生产的型号为PowerBreath K5压力阈值吸气肌训练器进行吸气肌力量训练，所有患者都在卧位下使用呼吸滤嘴进行吸气训练，每次吸气都要求患者快速吸气，缓慢呼气，在训练的过程中注意避免患者过度通气出现头晕、恶心、呕吐等症状，每次训练要求呼吸30次，每天训练1次，每次15 min，每周5次，一共12周。3）行胸廓扩张度训练和膈肌力量训练以及核心肌群的训练。治疗师指导患者尽量依靠腹式呼吸，在腹部施加弹力带进行训练，强化膈肌的力量；治疗师沿肋骨的方向将双手放在患者的胸廓上指导患者进行吸气和呼气，在吸气同时治疗师的双手顺着胸廓运动的方向上抬胸廓，在呼气时下压胸廓，每次训练15 min，每天1次，每周5次，一共训练12周。

2.1.2 治疗组

在对照组的基础上加上六字诀的训练，本研究中选用的六字诀动作以马礼堂版六字诀中的动作要求为标准。每天训练由专业治疗师带领下进行，每天2次，每次训练30 min，每周10次，一共训练12周，每位患者在训练六字诀之前，治疗师需提前教会患者六字诀的要领，经过考核之后方可进行训练，由于颈胸段脊髓损伤患者上肢的运用不灵活，所以在训练过程中需要治疗师以及家属的帮助，患者一般为坐位，在进行六字诀训练之前首先要调整呼吸，待呼吸平稳之后方可进行训练。六字诀是通过“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”6个字的不同发音时的口部运动以及气流的引导促进全身的气血运行，采用腹式呼吸逼出脏腑内的浊气，吸入天地精气。

1）训练时的呼吸方式为先呼后吸，并且呼气时发音，呼气时念嘘字，足大趾轻轻点地，两手手背相对，从急脉穴起，双臂如鸟双翼张开，手心斜向上，两眼尽力瞪圆，呼气末吸气时，双臂曲臂经面前胸前缓缓下落；稍稍休息，进行第二次吐字。

2）呼气时念呵字，口半张，舌抵下齿，双手掌心向上，自冲门穴起，缓缓上提双臂，至膻中穴是翻掌，上至眼部，吸气时，翻转掌心向下，在身前缓缓下落。

3）呼气念呼字，双手从冲门穴向上托起，到章门穴时，左手外旋上拖到头顶，右手向内向下至冲门穴，吸气时两手恢复原位并缓缓放置体侧。

4）两手从急脉穴向上提，在腹部，掌心翻转掌心向上、在膻中穴时，双臂外旋，掌心向上成立掌，张开双臂如鸟张开双翼，此时发音呬，吸气时双臂自然下落放于体侧。

5）呼气时读吹字，足五趾抓地，双臂从体侧提起，两手经过长强、肾俞向前化弧，双臂如抱球般撑圆，吸气时两臂缓缓下落。

6）呼气时念嘻字，足四、五趾点地，两手由体侧向耻骨处抬起，过膻中穴时，两臂外旋手心向外，向头部托起，指尖相对，吸气时，双手五指分开，循胆经方向，缓缓将双手放于体侧。

在训练过程中，患者出现上肢的动作无法全部完成时，需在同一名治疗师的辅助下完成上肢的动作及整个训练，患者每字发音6遍之后调息2次，待患者恢复自然后再进行下一个字的训练。

2.2 观察指标及方法 2.2.1 肺功能

治疗前后所有的患者均采用德国SCHILLER肺通气功能评估设备对静态肺通气功能进行评估。反映静态肺通气功能的指标主要有FEV1、FVC、MVV。

2.2.2 吸气肌肌力

于治疗前后采用Power Breath K5检测吸气肌的力量评定指标PIF和MIP。PIF主要反映吸气肌克服阻力的能力，MIP主要反映的是吸气肌的力量。

2.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，正态分布的计量资料采用t检验比较；偏态分布的计量资料采用秩和检验比较，计数资料的比较采用χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结果 3.1 两组治疗前后肺通气功能比较

治疗后，六字诀组与对照组之间肺通气功能指标相比较，六字诀组指标明显高于对照组，其差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。

3.2 两组治疗前后吸气肌肌力比较

六字诀组和对照组患者治疗后吸气肌力量分别同治疗前相比较，两组患者的吸气肌力量均有所改善（P < 0.05），治疗后，六字诀组与对照组之间吸气肌力量相比较，六字诀组指标明显高于对照组，其差异具有统计学意义（P < 0.05）；六字诀组和对照组患者治疗后吸气肌抗阻能力分别同治疗前相比较，两组患者的吸气肌抗阻能力均有所改善（P < 0.05），治疗后，六字诀组与对照组之间吸气肌抗阻能力相比较，没有显著的差异性，无统计学差异（P>0.05）。见表 2。

4 讨论

脊髓损伤在中医上属于痿症的范畴，主要的病机为痰浊与瘀血阻滞，病位在督脉，经气不通，瘀血阻滞，阳气不足，五脏的功能受损导致脊髓损伤患者身体抵抗力低下，易发诸多并发症，严重威胁脊髓损伤患者的生存质量。

本次实验结果发现对照组脊髓损伤患者通过常规的呼吸功能训练，肺部功能得到改善。研究表明，吸气肌训练被证明可通过增加吸气肌肌力和耐力缓解肺部功能的恶化，缓解呼吸困难，提高生活质量^[13]。呼吸训练可提高肺的伸缩性，使呼吸肌肌肉纤维超负荷工作，从而增强吸气肌肌力，作用于外呼吸上，提高胸腔容积，增大胸腔负压，促进组织换气，提高血氧饱和度^[14]。

实验结果发现六字诀组的FEV1、MVV、FVC等都明显高于对照组，这说明六字诀在其中发挥了作用。本次试验将六字诀与呼吸训练相结合应用于脊髓损伤患者的肺康复当中，主要通过静态肺通气功能检查和吸气肌肌力测定来检测肺功能，选用的有效监测指标则是通过查阅大量文献纳入的。实验结果说明：两组患者经过12周的训练之后，吸气肌力量得到提高，心肺功能得到显著的改善，FEV1、FVC、MVV都明显高于训练前，六字诀联合呼吸训练组的FEV1、MVV、FVC等都明显高于对照组，但PIF却没有显著的差异，这可能与六字诀训练的次数与规范程度不够有关，具体的原因还需进一步实验来检测，综上说明六字诀联合呼吸训练组能够明显提高颈胸段脊髓损伤患者的肺部功能，预防肺部并发症的发生。

此方法简便易行，对于颈胸段脊髓损伤患者的康复具有重要的临床作用，但也存在不足之处，本次实验的针对对象主要为颈胸段脊髓损伤的患者，对于腰段脊髓损伤的患者并没有纳入本次的研究，其次由于颈胸段脊髓损伤患者的功能障碍的特殊性，除了呼吸吐纳和发音的训练，患者还要治疗师辅助配合完成肢体动作，对于治疗师来说工作量较大，需要较多付出。本次样本量较少，观察时间较短，在今后的研究中，将扩大样本量，延长观察时间，增强数据的科学性和严谨性。