国医大师朱良春认为，凡患者皮下结核、质硬、色不变、无疼痛者皆可诊断为“痰核”或“痰注”^[1]，包括现代医学的皮下脂肪瘤、皮脂腺囊肿等，局限性或单发者，多以手术治疗，但易反复发作，且遗留瘢痕^[2-4]。若皮下脂肪瘤及皮脂腺囊肿为泛发性，或久治不愈，即属于难治性体表痰核。西医治疗多无良策，中医采用辨证论治、守法守方、久服调养等方法，每多获良效。

中医学认为此类疾病，基本病机为本虚标实^[5]。雷根平主任认为本病多以脾虚为本，以湿、痰、瘀为标，且标实多互相兼夹为患。然而临床中辨治此类疾病时，本虚、标实为何，孰重孰轻，亦是立法处方关键。并在治疗此病时，多以化痰除湿、活血化瘀立法，据患者整体情况，确定遣方侧重点。雷主任长期从事中医临床、教学、科研，对于难治性体表痰核的辨治，积累了丰富的经验，且屡得良效，现列举典型病案两则如下。

1 痰瘀互结睑囊肿，祛瘀化痰效堪颂

患者女性，31岁，2018年5月8日以“双侧上眼睑多发囊肿3 a，复发1月余”为主诉就诊。3年余前因多次进食火锅后出现双侧上眼睑多发囊肿，于当地诊所口服中药治疗1月余，自诉服用之中药极苦，且未获寸效，眼睑囊肿大小反增不减，遂就诊于当地医院，诊断为:“睑板腺囊肿”，行手术治疗后，自诉囊肿消失，期间多次复发，皆行手术治疗。本次双侧眼睑发病已月余，因患者不堪忍受金刃之苦，今为求中医药治疗，遂来本处，刻下症见:双侧上眼睑多发囊肿，红肿质硬，大如绿豆，不甚疼痛，平素怕冷，以小腹、双膝及双下肢为甚。神疲乏力，精神不佳，纳眠可，二便可。舌暗淡苔白稍腻；脉沉滑。西医诊断:睑板腺囊肿；中医诊断:胞生痰核(脾肾阳虚，痰瘀互结型)。治法:健脾温肾，活血化痰；方用附子理中汤合桃红四物汤加减:党参、清半夏、炮姜、小茴香各15 g，干姜、蛇床子、黑顺片先煎各30 g，炒白术、当归20 g，桃仁、红花、川芎、莪术、三棱、陈皮各10 g，生黄芪45 g，肉桂5 g，15剂。

2018年6月5日2诊:左侧上眼睑囊肿消失，仅余右侧上眼睑囊肿，怕冷、神疲乏力、精神不佳等症缓解，上方加生姜30 g，白芷、皂角刺各10 g，黄芪加至60 g。7剂。1周后复诊诸症缓解明显，囊肿较前变小，效不更方，继服7剂，以固后效，随访3月，未复发。

按语:中医称此病为胞生痰核，见于《眼科易知》，为脾所主，且多责于脾虚生湿，湿聚成痰所致^[6]。该患者系汉中人士，本为阳虚之体，但平素好食辛辣炙煿之品，复因饮食不节以致酿生湿热，发为本病，而前医只观得囊肿红肿胀大，而未识得阳虚之本，一味以寒凉治之，故疾病反有加重之势。患者素体阳虚，又失治误治，伤及阳气，导致阴寒内生，阴盛格阳于上，故表现为小腹、双膝及双下肢怕冷尤甚，眼睑红肿。下元阳虚，脾肾不足，火不暖土，脾运不健，水液代谢、运化失常，停聚而生痰湿，目胞为脾所主，疾病发于本位；且经多次手术，金刃损伤血络，离经之血停滞为瘀。结合舌脉，辨为脾肾阳虚、痰瘀互结证。用理中汤加陈皮、半夏治其中焦，温中祛湿，以绝生痰之源；方中炮姜、干姜同用者，意在用干姜温中焦之阳，以健运脾胃；而炮姜本身性辛热，善走血分，可使诸药之力散达周身；配伍肉桂、附子引火归元；并用小茴香、蛇床子等温其下元，以补火暖土。合桃红四物汤加三棱莪术养血活血；以化停瘀，标本兼治。黄芪之用，一者治痰者须治气也，气机通畅调达则津液随气布散于周身，而无生痰之机，可谓气顺而痰自消；二者雷教授取其益气之功，常用于治疗精神不佳，乏困无力，一物而两善备焉。此为本虚标实之证，补之则标愈实，攻之则本愈虚；治当旋补旋行，则补无壅滞之虞，攻无削伐之患；堪补堪攻，尤可贵也。

2 顽痰多发脂肪瘤，大剂夏芥病方休

患者女性，65岁，2018年5月8日以“双上肢、腹部多发结节2 a，增多、增大1年余”为主诉就诊。3年余前无明显诱因出现双上肢、腹部多发结节，大如黄豆，曾就诊于本院，诊断为“脂肪瘤”，未重视及系统诊疗。1 a前发现结节数目、大小皆增加，亦未重视，今日因其家属恐病情进展，特来就诊。刻下症见:双上肢、腹部多发结节，以双上肢为主，约2 cm×2 cm大小，质坚韧，活动度可，无压痛。时有夜间右下肢抽痛。余无不适，平素怕冷，易外感，情绪不佳，纳眠可，大便不成形，甚则完谷不化，小便正常。西医诊断:脂肪瘤；病理活检:脂肪瘤(病理号:201810521；镜下所见:肿瘤由成熟脂肪细胞构成，检查单位:陕西中医药大学附属医院)。中医诊断:痰核(痰瘀互结，久病入络)。方用六君子汤合化痰散结汤加减:党参、茯苓、炒白术各15 g，清半夏90 g，陈皮、甘草、炒苏子、炒白芥子、炒莱菔子、三棱、莪术各10 g，瓜蒌20 g，生薏仁60 g，生白芍30 g，酒乌梢蛇15 g，7剂。

2018年5月8日2诊:诉双上肢、腹部多发结节未见明显缩小，夜间右下肢抽痛减轻，怕冷消失，大便仍不成形，余正常。于上方中加黄芪60 g，生地30 g，桂枝10 g，荆芥、皂角刺15 g；生白芍加量至45 g，白芥子加量至30 g，清半夏加量至90 g，15剂。

2018年8月14日3诊，患者因故停药，结节未见改善，夜间右腿抽痛消失。大便稍有改善，余正常。于2诊方中去皂角刺，加浮石20 g，丝瓜络15 g，生姜30 g，7剂。

2018年8月21日4诊，诉部分结节开始减小，余正常。上方加桃仁、牡丹皮、赤芍、路路通各15 g，白芥子加至45 g。1周后复诊，结节明显减小，效不更方，连续服用2月余，结节基本消失。期间清半夏用至120 g，白芥子用至90 g。

按语:该患者亦从痰瘀互结论治，不同的是久病多虚，入络为瘀。用六君子汤健脾除湿化痰，合用国医大师朱良春治疗皮下结节病主方化痰散结汤，佐以乌梢蛇通络之功。尽管立法处方，标本同治皆切合病情，然患者服药3周后，其余诸症皆改善，唯周身结节无缩小、消退之势。思之此乃病久顽痰胶结难化，非重剂不能获效，遂将清半夏、白芥子用量渐增始效。清半夏、白芥子乃朱老化痰散结汤中对药，白芥子善消皮里膜外之痰，搜剔痰涎，化其黏滞之性，绝其攀附之援，治痰核为病者，甚为佳妙；与半夏燥湿化痰相伍，再配以桂枝、乌梢蛇、丝瓜络、路路通——左之右之、无不到之，透达血络，合用荆芥走表为引，使夏芥消磨痰涎之力，内则通达周身，外而行于皮腠，是以通燥皆灵，搜消共效。顽痰之治，法莫善矣。

3 结语

雷主任指出皮下痰核病因病机主要有:膏粱厚味，脾虚痰聚、蕴生痰核；失治误治、伤及中阳、反复不愈；反复手术，损伤血络、积瘀难治等3方面。而在对本病病机的认识上，提出湿浊痰瘀既是病理产物，也是致病因素；并且湿浊聚集，痰瘀凝滞是病机演变过程的主要环节。其虚实病机之间密切相关，相互影响，雷主任将这种虚实病机彼此之间互相作用并存在极为重要的联系，总结为病机的相因性^[7]。雷主任认为脏腑虚衰、正气损耗，气血运行、水液代谢失度，而生湿浊痰瘀；反过来湿浊痰瘀等实邪，导致脏腑更加虚衰，气血、水液运行受阻更甚；导致机体正气损伤更甚；如此循环往复，病随时剧，无有愈期。因此雷主任在治疗该类疾病时，主要以健脾化痰、顾护中阳、活血化瘀、重剂起顽疾及饮食调摄等为法为则，但主要着重于其病机的关键环节——痰湿瘀结，并以化痰除湿、活血化瘀为治疗本病第一要法，将其贯穿于整个治疗过程，常获良效，在临床中值得推广。