大疱性类天疱疮(BP)是一种获得性自身免疫性大疱性皮肤病，为表皮下大疱，以皮肤损害多见，主要累及腹股沟、腋部、躯干、四肢屈面。开始仅为非特异性皮损，如湿疹样皮炎等，常持续数周。随后出现典型的皮损，其特点为在红斑或外观正常的皮肤上出现樱桃至核桃大小水疱、疱壁厚而紧张不易破，疱液清亮，少数为出血性，尼氏征阴性。病理表现可见基底带有免疫球蛋白和补体沉积，多数患者血清中存在抗表皮基膜带自身抗体^[1]。临床治疗BP仍以糖皮质激素为主，激素可以迅速缓解病情，但减药或停药后易导致复发^[2]。笔者采用针刺联合卤米松软膏治疗肺感染致复发型重症BP 1例，疗效满意，现报道如下。

1 典型病案

患者女性，83岁，因“四肢不遂2 a，四肢及周身散在红斑2 d”于2018年10月11日由本院重症监护室(ICU)转诊入本科。患者既往因脑血管病遗有肢体不遂伴吞咽障碍住院行康复治疗，后因误吸导致重症肺感染伴2型呼衰转入ICU病房治疗，期间运用注射用头孢类、碳青霉烯类抗生素、沐舒坦等药物抗炎、化痰、补充蛋白及营养支持治疗，14 d后患者感染症状得到明显控制，生命指征平稳，期间患者出现周身瘙痒明显，一度诊为药物过敏并予抗组胺治疗，瘙痒时有反复。转诊前1 d患者掌心、膝关节周围开始出现散在疱疹伴瘙痒，不痛无发热，疱呈类圆形，直径大小1~2 cm。再次转入本科行康复治疗。患者既往曾于2018年4月本院推拿科住院期间因周身瘙痒，尤以手掌、足底为重，先发红色颗粒状小泡并逐渐肿涨，1周后手指、掌间出现散在疱疹，部分融合成片。次日疱疹再次增多，最大如蚕豆，疱壁紧张且不易破损，考虑不除外类天疱疮。当日肌注得宝松，未再新发疱疹，瘙痒消失，1周后皮肤组织病理提示:表皮下大疱有嗜酸粒细胞及中性粒细胞浸润。皮肤免疫荧光检查:基底膜免疫球蛋白G(IgG)(±)、免疫球蛋白A(IgA)(-)、血清补体(C3)(+)。见图 1。

故诊断为“大疱性类天疱疮”，再次肌注得宝松，后给予大量卤米松软膏外用，后逐将曲安西龙片16 mg/d递减至3 mg/d维持量，皮损未复发。刻下症见:神清，乏力懒言，胸腹、背部及四肢散在成簇状钱币大小水疱，疱液澄清，疱壁紧张，已有部分破溃，少许破溃面已干燥结痂，纳少，寐欠安，大便秘结，小便短赤，舌质红苔黄，脉弦数。查:胸腹、背部及四肢散在成簇状钱币大小水疱，躯干部散在大片弥漫性红斑，皮损约占体表面积一半以上。咽反射减弱，双肺呼吸音粗，喉中有痰不易咯出。

结合既往病史，考虑患者因重症感染后复发。中医诊断:火赤疮。证属热毒炽盛。西医诊断:1)重症大疱性类天疱疮。2)肺部感染。3)陈旧性脑梗死。入院后实验室检查:血常规:血红蛋白(HGB)98 g/L，C反应蛋白(CRP) < 0.8 mg/L，血沉28 mm/h，总蛋白43.3 g/L，白蛋白34.1 g/L。胸部计算机断层扫描(CT)提示双下肺炎症，建议抗炎治疗后复查。治疗:原口服曲安西龙片3 mg/d不变，继给予卤米松软膏外用每天2次，脑血管病二级预防、多糖铁胶囊等药物对症治疗，3 d后水疱未得到有效控制，新发疱疹增多，故予外用卤米松改为每天4次，综合症状、舌脉，中医辨证属本虚邪盛，热毒内蕴而致，追加针刺治疗，每天1次，以泻热逐瘀，益气固表，针刺取穴:阿是穴(皮损周围)，风池双、曲池双、合谷双、血海双、太冲双。选穴常规消毒，采用北京中研太和医疗器械有限公司生产的中研太和牌一次性使用无菌针灸针0.25 mm×(50~60) mm，进针以得气为度，皮损周围阿是穴采用沿皮刺法，余穴采用泻法，辅以大椎、肺俞双刺络拔罐。经治疗3 d后病情得到控制，瘙痒明显改善，无新增疱疹，继续3 d后卤米松减量至每天2次，1周后疱结痂红疹消退，继续外用卤米松每天1次，针刺加取足三里双、气海、关元，施以补法。全程未增加口服曲安西龙用量。继住院7 d，皮损明显改善，无新发疱疹出院。随访6月未见复发。

按语:本病属中医天疱疮、火赤疮，《外科大成》记载:“天疱疮者初来白色燎浆水疱，小如芡实，大如棋子，延及遍身，疼痛难忍。”本例患者因久病体弱，肌腠热毒内蕴所致，治宜宣肺泻热，益气固表。证见于表，经络系统在表皮上的分布此即皮部，皮毛为肺所主，皮部的卫外作用是依赖肺的宣发卫气来濡养；皮部的宣散又协助了肺的吐故纳新。皮部是十二经脉之气反映于体表的部位，也是络脉之气在皮肤散布之所在，与经络、脏腑联系密切，卫外的同时能够反映脏腑经络的病变，本证亦如此，病在内而象见于外，取皮损阿是穴沿皮刺^[3]。沿皮刺刺浅，刺皮不伤肉，直接作用于皮而不入皮，以激发卫气，调整脏腑虚实，调和气血，疏通经络，平衡阴阳；风池为手足少阳、阳维、阳蹻脉之所会，主在表之阳，故泻之可以疏风解表；曲池为大肠经气所入之合土穴，由表达里，走而不守，泻之能祛邪透表，宣散周身之风邪；合谷为大肠经之原穴，其性升而能散，清轻走表；血海为脾经之腧穴，顾名思义，为血之海，有导血归海之效，能扶脾统血，养血活血，清血分热，调理血室，“血行风自灭”，与曲池合用调和营卫，清热活血；太冲为肝经之原穴，真气之所汇，故泻之既能平肝降逆，通经行瘀。配合谷以开四关，镇静安神。诸穴合用以调节皮部及经脉气血，以达卫外固表护内之效^[4]。

2 讨论

BP是一种自身免疫性疾病，以皮肤上发生张力性大疱为其特征。治疗首选药物糖皮质激素，遵循早期应用、足量控制、合理减量、小剂量维持的原则。本案隶属重症，且患者高龄前期存在肺感染、低白蛋白血症等危险因素，治疗十分棘手。故笔者采用中西医结合的方法，在应用糖皮质激素的基础上，辨证运用针刺皮部理论以卫外护内，收效良好。