中医证候诊断大多采用定性描述方式，通常依据医生个人的临床经验，对观察到的四诊信息进行理解思考作出辨证诊断，存在较大随意性，导致不同的医生对同一患者的辨证，得出的诊断结论存在较大差异。如果能对中医证候实行量化诊断，必然会提高临床辨证的准确性，也有利于中医证候诊断的标准化，对临床正确处方用药和提高疗效具有重要指导意义。如何对中医证候“软指标”进行量化，开展中医证候量化诊断方法学研究应是其核心技术。

1 文献评价和临床调查是中医证候量化诊断本底资料的重要来源 1.1 文献系统评价建立条目池

中医证候诊断来源于一线工作的临床医生日常敏锐的观察，其经验大多以医案、病例、著作和报告等方式进行传播，如何有效利用这些证据，循证医学文献系统评价方法是一种有效的方法。

运用循证医学文献系统评价方法对中医证候研究文献进行评价时，关键环节大致包括^[1-2]：1）确定文献收集的范围：经专家组讨论进行顶层设计，确定中医证候研究文献的范围。2）制定文献研究计划：包括收集文献的方法和策略、文献的纳入标准与排除标准、文献质量评价方法、数据分析方法、评价结果的分析和报告。3）建立评价工具：按照循证医学的原则和方法，编制统一、规范的“中医证候文献信息采集表”，经预试验、一致性（如Kappa值）评价、信度和效度评价、进一步修订和完善，再经培训后，才能正式进行文献采集。4）建立文献系统评价数据库和数理统计分析。5）撰写文献系统评价报告。

1.2 临床流行病学调查方法筛选条目池

临床流行病学调查可以获得医生对患者诊断的真实资料，对量表条目的筛选具有重要价值。有学者研制气滞血瘀证患者报告的临床结局评价量表，根据病例回顾调查等，形成气滞血瘀证患者报告的临床结局评价量表条目池^[3]。

文献系统评价和临床流行病学调查结合起来能最大限度地减少中医证候重要信息的遗漏。

2 德尔菲法是中医证候量化诊断达成专家共识的有效方法

德尔菲法也称专家调查法，在中医证候诊断条目筛选中得到了广泛应用^[4]，专家群体共识法在建立中医证候诊断量表和标准过程中得到了行业内外的认可^[5]。

德尔菲法在筛选中医证候诊断条目过程中，除要遵循问卷信度和效度评价一般原则外，还需要评价：1）专家积极系数：这个指标主要反映专家对咨询问卷的关心程度。2）专家意见集中程度：包括均数、满分频率、等级总和。3）专家意见协调程度：用来判断专家对每项指标是否存在较大的分歧，找出高度协调专家组和持异端意见的专家。4）专家权威程度：专家权威程度是反映问卷信度的重要指标^[6-7]。

德尔菲法专家问卷咨询实施环节通常包括：1）以通讯方式向专家提出所要咨询的问题及有关要求，附上问题的背景材料，由专家书面答复。2）专家提出自己的意见，说明自己是怎样利用这些材料回复相应答案的理由。3）将专家的第1次判断意见汇总，对比归纳，再分发给各位专家，让专家比较自己同其他人的不同意见，修改自己的判断。4）将所有专家的修改意见汇总，再次分发给各位专家，以便做第2次修改，前后需要经过3轮咨询。5）对专家的意见进行分析，包括积极系数、均数、百分比、中位数、四分位间距、最大量、最小量等统计分析，形成专家群体共识^[6-8]。

3 层次分析法有效定权重能实现中医证候量化诊断的目标

权重系数确定的常用方法包括：层次分析法、秩和比法、TOPSIS法等，其中层次分析法被运用到中医药证候诊断、病因研究和疗效评价的权重确定上，逐渐被行业认可和接受。

层次分析法确定权重系数，大体可分为4个步骤^[9-10]：1）建立递阶层次结构。2）构造两两比较判断矩阵。3）由判断矩阵计算被比较条目的相对权重。4）计算各层条目的组合权重，依据权重大小确定优劣，来决定各条目相对重要性的排序。

层次分析法在中医证候诊断标准中确定权重的主要环节包括^[9-10]：1）以现场调查方式咨询专家，分析证候中的症状、舌象、脉象四诊信息之间的关系，对同一层次各条目的重要性进行两两比较，构造两两比较的判断矩阵，建立比较准则。2）由判断矩阵计算被比较条目对于该准则的相对权重，进行一致性检验。3）计算症状、舌象、脉象四诊信息各条目对于正确辨证的总排序权重，并进行排序。

在中医证候诊断中，将层次分析法与德尔菲法相结合^[11]，能够充分利用专家的经验与学识，集思广益，形成专家共识，可实现中医证候定性和定量诊断。

4 中医证候诊断量表效能评价

中医证候诊断量表效能可以采用诊断性试验设计方法进行评价，评价指标通常采用敏感度、特异度和ROC曲线下的面积等方法^[12]。

采用诊断性试验设计方法，目标是比较新诊断方法的水平与金标准诊断的结果两者接近的程度。中医证候的“金标准”通常掌握在长期从事日常临床诊治经验丰富、疗效确切的临床专家手中，临床专家的选择是关键。新诊断方法就是课题组要研究的“中医证候诊断”，为了便于量化诊断与评价，通常将中医证候诊断转化为中医证候量表进行诊断^[13]。金标准诊断疾病的准确性高，新方法诊断水平与“金标准”越接近，其诊断效能就越高，中医证候诊断量表效能评价方法见表 1。

ROC曲线的绘制：以敏感度为纵坐标，（1-特异度）为横坐标，绘制ROC曲线，ROC曲线下的面积 > 0.6，具有统计学意义。ROC曲线模型图，如图 1所示。

诊断阈值范围：即ROC曲线切线与左上角最近距离所在范围，见ROC曲线模型图对应的A点附近。

5 小结

中医证候一直是教学、科研和临床的核心、焦点与难点。辨证论治，关键是证候，证候识别准确，论治才能有的放矢，疗效才能彰显。如果单纯从实验出发来研究，目前模拟人真正的证候动物模型极少，即使是病证结合动物模型，因其一病多证的临床特性，研究结论，常常受到同行质疑；如果采用人文社科的方法研究，又难以揭示它的自然科学特征。纵观几十年证候研究的经验和成果，学术界逐步认同了一些研究技术和方法。

课题组依托973计划项目基金的资助，以冠心病痰瘀互结证为研究对象，综合运用了但不限于以上所述方法对量表研究技术和方法进行探索并取得一系列成果，运用文献系统评价方法对与本课题相关的既往典型文献研究，规范了本研究病名“冠心病痰瘀互结证”及其病因病机与常见症状^{[1, 14-16]}；并通过德尔菲法和层次分析法对文献系统评价法所得结果进一步验证和完善^{[6, 10]}；采用问卷和量表学技术初步编制冠心病痰瘀互结证临床诊断量表，同时运用诊断学试验方法和多中心临床研究，结果表明冠心病痰瘀互结证诊断量表，有较高的信度、效度，诊断阈值为11.5分，对应的敏感度62.60%，特异度为74.80%，具有临床应用价值（诊断试验及多中心临床研究成果已通过论文形式投稿暂未公开发表）。确立的冠心病痰瘀互结证临床诊断标准，已通过中华中医药学会论证发布。本课题研究证明了上述技术和方法研究证候量表是可行性的，可以作为同行开展中医证候研究的借鉴，掀起中医证候研究的热潮，推动中医证候学的发展。