原发性肝癌（PLC）简称肝癌，为临床常见恶性肿瘤之一。肝癌在全球常见恶性肿瘤中排名第五^[1]，据相关统计显示每年有超过500 000例患者被确诊为肝癌^[2]。肝癌早期诊断由于炎症和肝硬化的共存而复杂化^[3]，肝癌患者一经发现基本已处于中晚期，其发展迅速，预后极差，故素有“癌王”之称。目前全球范围内肝癌诊治工作形势严峻，改善中晚期肝癌患者的生存质量，延长其生存期成为迫在眉睫的重大课题。华海清教授现为解放军第八一医院肿瘤内科主任中医师，医学博士，博士研究生导师，江苏省著名中西医结合专家。华教授从事肿瘤领域中西医结合医教研工作30余载，笔者有幸师从华教授学习，收益良多。现将华教授治疗肝癌的独道经验简介如下。

1 病因病机

肝癌在古文献中可归属于“肝积”“黄疸”“积聚”“胁痛”“肿胀”等范畴^[4]。本病病位在肝，涉及脾肾及胆胃，病情发展变化与肝脾脏器功能失调密切相关，病机总属本虚标实，多以正虚为本，其中正虚尤以脾虚为主，癌毒内蕴为标，瘀血、痰浊、湿热、气滞是促进肝癌发生发展的重要因素。

1.1 正虚是肝癌发生发展的根本因素，尤以脾胃虚弱为主

《外证医案》曰：“正气虚则成岩。”《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”均表明古代医家已认识到了正虚在癌症发生发展中所起到的关键作用。正虚尤以脾虚为主，脾胃虚弱，水谷津微失运，肝阴失于濡养而致癌病内生，脾虚则津液运化功能失调，痰湿内阻，气机郁滞，脾虚所致津液运化失常，中焦湿阻不化而生热，肝胆受灼，胆失疏泄，胆汁外溢，脾虚日久，伤及肺肾两脏，水液输布失常，蕴积体内，脾胃虚弱、肝肾阴虚则癌毒日强，日久迁延则正虚邪盛，疾病日益深重。综上可见，正虚尤以脾虚为主是肝癌发生发展根本因素。

1.2 癌毒内蕴是肝癌发生发展的关键因素，瘀血、痰浊、湿热、气滞是肝癌发生发展的推动因素

诸多研究表明癌毒内蕴是肝癌发生发展的关键因素，瘀血、痰浊、湿热、气滞等因素相互搏结，癌毒内生，积聚胁下发为肝癌。

肝癌初期症状隐匿，晚期主要以肝痛、乏力、黄疸、腹水、便溏为主症。华教授认为肝癌病机特点包括以下几方面：1）癌毒内生是本病的病理基础，癌毒蓄积流散是本病发展、浸润转移的根本因素。2）痰、湿、瘀是本病的病理产物。多因素导致的脏腑功能失调均可致痰湿及瘀滞内生，日久生毒，引发肝癌。肝癌形成之后，湿、痰、瘀又可成为重要病理产物。3）正气虚损是内在因素，又是原发性肝癌发展的必然结果。具体当分期而辨，早期总属邪毒炽盛，中晚期总属正气亏虚，虚实夹杂而致疾病日趋严重。病变早期患者正气亏虚，复因情志不畅，饮食失节或肝病日久等引起气滞血瘀、痰凝毒结，渐成癌毒，癌毒进展迅猛，渐致肝郁气滞，脾失健运，湿热瘀毒耗伤肝肾阴液，日久气血衰弱，终致气阴两亏，而痰瘀毒日甚，正气大亏，终致阴阳离决。

2 治疗原则 2.1 固护正气，抗瘤解毒

华教授治疗肝癌原则不外乎固护正气，抗瘤解毒。早期以疏肝、理气、活血化瘀为主，兼顾健脾益气和胃，中晚期则以健脾益气和胃为主，辅以祛邪。古人云“有胃气则生，无胃气则死”，“养正积自除”，表明胃气在疾病的治疗中占有很重要的地位，在肝癌的治疗中则体现在使用健脾理气法。华教授在治疗肝癌的过程中一再强调顾护胃气的重要性，皆因患者经历过损脾耗气的化疗、放疗等治疗之后，正气大伤，机体免疫力处于非常脆弱的状态，需要健脾益气使得气血生化有源，从而对后续治疗提供保障，处方中常常选用炙黄芪、怀山药、太子参、炒白术、当归、炒白芍、茯苓、薏苡仁、白扁豆、鸡内金、炒谷麦芽、焦山楂、焦神曲、砂仁等益气健脾和胃之品，气虚明显者炙黄芪及太子参可用至30 g从而达到补气扶正健脾之效。且华教授强调肝癌用药应慎用滋腻碍胃，耗伤脾气之品，以防影响药效。扶正不忘祛邪，肝癌之发生发展过程中，湿热、气滞、痰瘀是主要致病因素，因此清热利湿、疏肝理气、化痰祛瘀是祛邪的主要治法。在此基础上强调祛邪解毒抗癌，适时滋养肝肾阴液，便能够标本兼顾，攻补兼施。

2.2 解毒与攻毒药相合，攻消清解毒邪

华教授在临床上常采用解毒与攻毒药相合，起到攻消清解毒邪的作用。解毒药主要是以清热解毒药为主，如石见穿、红豆杉、天花粉、山慈菇、白花蛇舌草、半枝莲、夏枯草、龙葵等药物。肝癌数重疾沉珂，非一般药物所能达病所，而虫类药物具有“性善走窜，剔邪搜络，攻坚破积”之性，临床上常用壁虎、蜈蚣、白僵蚕、全蝎、土鳖虫、穿山甲、九香虫等虫类药物可引药力直达病所，提高疗效。华教授尤擅运用全蝎、壁虎、蜈蚣等毒虫类药物，灵活巧妙地运用于不同证型，能收奇效。华教授曾单独运用上述3味药于一位肝癌患者，该患者病情进展，因出现严重骨髓抑制、血小板持续呈Ⅲ度下降，无法继续化疗，后期随访提示其生活质量良好且总生存期已近10 a^[5]。然毒虫类药物毒性较强，故临证华教授强调当注意用药轻浅，药味以两三味最佳，且临证需注意患者脾胃功能的固护以防正气损伤，降低疗效。

3 辨证论治

根据辨证论治的原则，华教授将肝癌分为4型：气滞血瘀、肝胆湿热、肝肾阴虚、脾虚湿困，具体辨治如下：

1）气滞血瘀型：症见胁下痞块巨大，两胁窜痛或肿痛，胁痛如锥刺，胁痛引背，固定不移，拒按、入夜痛剧，胸闷腹胀，纳差，恶心，呃逆嗳气，大便溏结不调，倦怠乏力，舌苔淡白，舌质紫暗有瘀斑瘀点，舌边尤甚，脉沉细或弦涩。治宜疏肝理气，化瘀止痛，佐以健脾。方选复元活血汤加减。

2）肝胆湿热型：症见两胁痞硬，刺痛不移，发热汗出，心烦易怒，身目发黄，口干苦，恶心，纳差，腹部胀满，溲赤便干，舌苔黄腻，舌质紫暗，脉弦滑或滑数。治宜清利肝胆湿热，泻火解毒，佐以活血化瘀。方选茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减。

3）肝肾阴虚型：症见胁肋隐痛，头晕目眩，肌肉酸痛，皮肤巩膜黄染，形体羸瘦，纳差，腹胀如鼓，青筋暴露，五心烦热，口干，盗汗，入夜尤甚，小便短赤，甚则呕血、便血、肌肤瘀斑瘀点，舌红少苔或光剥有裂纹，脉细数无力。治宜滋阴柔肝养血，清热疏肝。方选滋水清肝饮加减。

4）脾虚湿困型：症见神疲乏力，纳呆消瘦，腹胀腹满，胁痛肢楚，下肢水肿，四肢无力，小便清长，大便黏滞，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑或濡。治宜益气健脾化湿，解毒祛邪。方选参苓白术散加减。

综上，华教授主张结合肝癌发生演变的不同阶段病理特点，予以疏肝理气解郁，益气健脾和胃，化瘀止痛为主，配合清热利湿，滋阴柔肝养血，消积散结等方法，以期减少现代医学治疗过程中引起的毒性反应，从而提升患者生活质量，减少肿瘤复发转移的机会，延长患者生存期。

4 验案举例

患者男性，68岁，因右肝肝细胞癌术后2个月，于2009年7月10日初诊。患者于2009年5月13日在“中大医院”行“肝脏第六段切除术+腹腔引流术”，术后病理示：右侧肝叶肝细胞肝癌，中分化，肿块直径3 cm。肝硬化（细结节性），有活动。术后恢复一般，于2009年7月7日复查，肿瘤标志物示：血清甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶（GPDA）78 U/L，血清恶性肿瘤特异性生长因子（TSGF）、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）、血清甲胎蛋白（AFP）、血清癌胚抗原（CEA）、糖类抗原CA199（CA199）均在正常值范围内，胸腹部计算机断层扫描（CT）示：肝右叶见条片状低密度不均影，腹膜后少许淋巴结，肝周少量积液；食管下段及贲门部软组织增厚；右上肺点状钙化灶、胰尾区可疑点状密度略低。刻下：患者诉肝区阵发性隐痛，伴两侧腰背部酸胀，纳呆消瘦，时感乏力，夜寐安，大便散状，舌质淡红，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。证型诊断为脾虚湿困。治以益气健脾化湿，解毒祛邪。方选参苓白术散加减。药用：炙黄芪15 g，太子参15 g，茯苓15 g，炒白术10 g，猪苓10 g，怀山药15 g，当归10 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲30 g，壁虎10 g，白僵蚕10 g，山慈菇10 g，八月札15 g，龙葵10 g，炙甘草3 g，服药14剂。

2诊（2009年7月24日）：服药后，患者自诉症状改善，现肝区仍有隐痛，偶有刺痛，无嗳气反酸等胃部不适，二便调，舌质淡红，齿痕渐退，苔白腻，脉弦细。上方（2009年7月10日方）化裁，加延胡索10 g，郁金10 g，14剂。

3诊（2009年8月14日）患者诉病情稳定，诸症改善，舌质红，苔黄腻，脉细弦，上方（2009年7月24日方）加减。加黄芩10 g，苍术10 g，厚朴10 g，14剂。后患者多次门诊就诊，继予中药口服治疗，后续随访，患者病情稳定。

按：患者中老年男性，右肝肝细胞癌术后，素体亏虚，复因久病耗伤脾气，脾气虚则生湿，湿困于脾，运化失司，气血津液运行不畅，停滞于肝，而见肝区阵发性隐痛，伴两侧腰背部酸胀，纳呆消瘦，时感乏力，舌质淡红，苔白腻，脉沉细。治以益气健脾化湿，解毒祛邪。方中太子参、白术、甘草、怀山药益气健脾；茯苓健脾化湿；当归、黄芪、生地补气生血；八月札舒肝理气、活血止痛；白芍柔肝止痛；配合虫类抗癌药守宫“以毒攻毒”以达抑瘤生长之功效，同时配伍白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、龙葵解毒抗癌。本案3诊处方用药以参苓白术散为主方，临证加减，诸药合用，共奏益气健脾化湿，解毒祛邪之效。此病案彰显了华教授在运用中医中药治疗肝癌方面以固护正气，抗癌解毒为主，同时解毒与攻毒药相合，攻消清解毒邪的临证思路。

5 小结

肝癌为中国常见恶性肿瘤，起病隐匿，发展迅速，病死率高，严重影响了人民健康和生活。目前现代医学对肝癌的治疗主要体现在根治性切除术、姑息性切除术以及肝移植术、局部治疗、分子靶向药物治疗、化疗、中医药治疗及生物治疗等。其中中医药以其治未病，控制复发转移，改善患者生存质量及延长生存期等优势，在肝癌治疗中有着不可或缺的地位。华教授治疗肝癌，从病机入手，着重调理脾胃正气，疏理气机，濡养肝肾，解毒抗癌，并依据不同证候分型辨治，屡获奇效。此外，怒、忧、思、悲、恐、惊等情绪的变化，均可造成人体脏腑功能及气血阴阳失衡，因此华教授强调在使用中西医结合方法治疗肝癌的基础上，在日常生活中应嘱患者调畅情志，清心养性以助病情的改善。