肠梗阻是指肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，是外科常见急腹症之一^[1]，也是临床上常见的消化系统疾病，通常以腹痛、呕吐、腹胀及肛门停止排气、排便为主要临床表现。肠梗阻的常见病因主要分为3大类，即机械性、动力性和血运性。不涉及血运障碍的肠梗阻也称为单纯性肠梗阻，是临床上最多见的急性肠梗阻类型。肠梗阻的类型在发展过程中多有交叉，而非绞窄性肠梗阻患者往往可以不通过外科手术治疗，予以禁食、胃肠减压、抗感染、灌肠等内科治疗可好转及痊愈。笔者所在科室自2014年8月—2017年8月期间对急性单纯性肠梗阻患者，在传统治疗肠梗阻的基础上采用不同剂量大承气汤灌肠，同时联合大剂量皮硝腹部外敷，观察不同药物剂量下的临床效果，取得了较为满意的疗效。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2014年8月—2017年8月期间收治的90例肠梗阻患者，按随机数字表法随机入组为常规剂量组、双倍剂量组、对照组。常规剂量组30例，其中男13例，女17例，年龄最大79岁，最小36岁；双倍剂量组30例，其中男12例，女18例，年龄最大80岁，最小33岁；对照组30例，其中男14例，女16例，年龄最大78岁，最小30岁。3组患者在年龄、性别、身高、体质量等方面无统计学差异(P>0.05)，3组患者病情在症状积分评估后无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

临床症状：不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐及肛门停止排气、排便等典型表现。体格检查：膨胀的肠管有压痛、反跳痛；肠鸣音微弱或消失或气过水声。器械检查：腹部X线检查，立位X线检查可见多数液平面及气胀肠袢。

1.3 纳入标准

1) 符合肠梗阻诊断标准。2)中医辨证为阳明腑实证。3)年龄大于18周岁，小于90周岁。4)通过医院伦理委员会评审，签署知情同意书。

1.4 排除标准

1) 缺血性、绞窄性或者肿瘤性的肠梗阻。2)过敏体质，尤其对中药成分过敏者。3)患有精神病或者行为异常不能配合患者。4)有严重的心、肺、肝、肾、脑等并发症或合并其他严重原发性疾病者。5)病情严重危及生命或处于濒死状态。6)酗酒和/或服用精神活性物质，药物滥用者和依赖者。

1.5 治疗方法

对照组30例采用禁食、胃肠减压、抗感染、减少胃肠道分泌、灌肠(乳果糖2包+生理盐水100 mL)等传统治疗方法；常规剂量组30例在对照组治疗基础上灌肠改为科室常规剂量大承气汤，联合500 g皮硝每日腹部外敷；双倍剂量组30例则在常规治疗基础上将大承气汤用量加倍。科室常规剂量组大承气汤组成：生大黄15 g，芒硝15 g，厚朴10 g，枳实10 g；双倍剂量组大承气汤组成：生大黄30 g，芒硝30 g，厚朴20 g，枳实20 g。以上药物均为浓缩中药配方颗粒剂型。取上述颗粒加入100 ℃沸水200 mL，充分溶解，药液冷却至38 ℃后，给予保留灌肠30 min，插管深度约25 cm，每日2次。皮硝500 g灌入布袋，布袋分隔成4~5条，使皮硝分布均匀，腹部外敷每日1次，当皮硝袋内的皮硝发硬、成块即可取下。

1.6 疗效指标判定

1) 患者腹痛、腹胀等症状缓解时间，肛门排便、排气恢复时间。2)腹部X线复查，评估是否痊愈。3)住院时间的长短。4)借鉴中医阳明腑实证主症积分方法(参照《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语》)，计算在治疗前后症状的变化，主症包括腹痛、腹胀、大便秘结，评价时点：治疗前及治疗后24 h、3 d、5 d。

阳明腑实证证候疗效判定标准：1)临床痊愈：症状积分减少≥95%。2)显效：70%≤症状积分减少 < 90%。3)有效：30%≤症状积分减少 < 70%。4)无效：症状积分减少不足30%。

注：计算公式(尼莫地平法)为：(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分×100%。

1.7 安全性评估

观察是否有不良事件发生，治疗前后比较血常规、尿常规及肝肾功能变化情况，评估药物的毒副作用情况。

1.8 统计学方法

以SPSS 20.0统计软件，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，计量资料组间比较采用单因素方差检验，组间两两比较采用LSD法，计数资料用构成比或率表示，组间比较采用卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

双倍剂量组的腹胀腹痛缓解时间、恢复肛门排气排便时间较短，与常规剂量组、对照组比较有统计学差异(P < 0.05)，双倍剂量组、常规剂量组的住院时间较短，与对照组比较有统计学差异(P < 0.05)。详见表 1。

有效率评估方面，双倍剂量组在24 h、3 d的有效率较高，与常规剂量组、对照组比较有统计学差异(P < 0.05)；双倍剂量组、常规剂量组的5 d有效率较高，与对照组比较有统计学差异(P < 0.05)。对照组第5日有5例患者按评分判断没有达到好转，但症状没有进一步加重，经后续保守治疗亦渐好转出院，无一例中转手术。详见表 2、表 3、表 4。

3 讨论

急性肠梗阻是目前临床上非常多见的疾病，其治疗主要分为手术治疗和保守治疗，当保守治疗无效时方可选择手术治疗。肠梗阻相当于中医学“关格”“肠结”范畴，实热积滞内结肠胃，热盛而津液大伤为肠梗阻的主要病机，以痞、满、燥、实为主，表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐及停止排气排便等。六腑以通为用，不通则痛，故用通里攻下的大承气汤治疗，契合病机。《金匮要略》^[2]原文大承气汤用于阳明实热痉病、腹满病属积胀俱重者、宿食在下者、实热下利者以及妇人瘀血内结兼阳明腑实者，方中以大黄为君药，可泻热通便；芒硝为臣药，可软坚润燥，助大黄泻热通便；厚朴、枳实为佐药，可行气散结、消痞除满。大承气汤作为一个复方制剂，在单味药物的基础上相互配合，发挥了中药汤剂的特色，能有更好的临床效果。本研究中考虑到大承气汤有较强的通里攻下作用，早期口服可能在急性期加重病情，故改为灌肠较为安全可靠。

皮硝，为硫酸盐类芒硝族矿物芒硝或人工制品芒硝的粗制品，主含含水硫酸钠(Na₂SO₄·10H₂O)，外用有清热、消肿、止痛之功^[3]。在肠梗阻患者腹部外敷较大剂量的皮硝，它可借渗透压的作用摄取腹腔内的渗出液，促使炎性反应局限和渗液的吸收，故有改善腹腔内组织水肿、减轻腹腔内压力、促进肠蠕动的作用。皮硝与大承气汤联合使用，一外一内，相互配合，能迅速缓解患者的临床症状。

根据《伤寒论》中药物剂量的考证^[4]，大承气汤原方药物剂量为大黄62.5 g、芒硝37.2 g、枳实27.5 g、厚朴125 g，目前临床上一般用量无如此之大，但从侧面体现出大承气汤用量的安全阈值较大。同时有相关的文献报道，在一定的剂量范围内，大承气汤的疗效与剂量呈正比关系。笔者在本科使用两种剂量的大承气汤，使用过程中均无明显不良反应出现，尤其关注双倍剂量组治疗前后其血常规、尿常规及肝肾功能指标的变化，未见明显肝肾毒性及骨髓抑制情况，进一步验证了其安全性。

综上所述，较高剂量组的大承气汤在肠梗阻的治疗过程中体现出更好的疗效，表现在缓解症状的时间较短、治疗有效率提高、住院时间缩短等方面。但同时需要考虑到临床研究的局限性，收入组的患者均为单纯性肠梗阻中一般条件较好、无危重表现患者，均能耐受攻伐，如遇到情况较复杂的患者，效果欠佳时亦不能一成不变，要灵活掌握用药的指征。