卵巢过度刺激综合征(OHSS)是促排卵治疗引起的严重并发症，以卵巢增大、血管通透性增加、第三体腔积液及相关的病理生理过程为主要特征，严重时可危及患者生命。在体外受精的诱导排卵周期轻度OHSS发生率约20%~33%，中度OHSS发生率约2%~6%，重度OHSS发生率约0.1%~0.2%^[1]，在自发排卵的人群中发病率极低。近几年文献报道自发性卵巢过度刺激综合征(sOHSS)在自然妊娠^[2]、人工流产术后^[3]、葡萄胎、多囊卵巢综合征及甲状腺功能减退^[4]等情况下可有发生，目前，异位妊娠合并自发性卵巢过度刺激综合征仅有1例被报道^[5]。sOHSS发生的具体机制尚不明确，可能与促卵泡生成素(FSH)受体基因发生突变有关。现将临床中通过早期动态监测及中医保守治疗妊娠合并自发OHSS 1例病案进行报道。

1 病例介绍

患者女性，32岁，主因“阴道异常流血2 d”于2017年2月11日初诊。既往月经规律，15岁初潮，5~6/25~26 d，量中，痛经(+)。末次月经(LMP)：2017年2月1日，量、色、质同前，前次月经(PMP)：2017年1月5日。孕1产0，2014年因右侧输卵管妊娠，行腹腔镜下右侧输卵管切除术，目前未采取避孕措施。2015年行子宫输卵管造影示左侧输卵管通畅，右侧输卵管未显影，现症：阴道少量褐色分泌物，无腹痛，无恶心呕吐，无肛门憋坠感。急查血人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)：142.76 mU/mL，孕酮(P)：0.6 ng/mL。考虑为“生化妊娠”，嘱1周后复查。2017年2月17日复诊，患者仍有阴道少量流血，无腹痛。查血β-hCG：411.3 mU/mL，P：8.2 ng/mL，专科检查：外阴已婚型，阴道畅，可见少量咖啡色分泌物，后穹隆空虚，宫颈光滑，无举痛及摇摆痛，子宫前位，常大，质中，活动可，无压痛，双卵巢略增大，左附件区轻度压痛，右附件区无压痛。阴道超声(TVS)示：宫腔内未见胎囊，内膜9 mm；左卵巢58 mm×47 mm，内可见6~7个囊性回声，最大32 mm×28 mm；右卵巢49 mm×31 mm，内可见2个囊性回声，最大29 mm×29 mm；子宫直肠窝液性暗区深10 mm。追问病史，患者否认服用促排卵药物。查红细胞压积、肿瘤标志物、甲状腺功能及D-二聚体未见异常，考虑为“异位妊娠待除外；sOHSS”。嘱避免剧烈运动，高蛋白饮食，腹痛及阴道流血随诊。其后动态监测血β-hCG、P、TVS，并关注体质量、腹围及尿量变化以评估sOHSS的严重程度。

2017年2月23日再次复诊，患者仍有少量阴道出血，无腹痛、腹胀、呼吸困难及尿量减少，血β-hCG：112.8 mU/m，P：18.8 ng/mL，TVS：左卵巢旁不均质包块，大小24 mm×18 mm×19 mm，周围可见少量血流信号，其旁可见液性暗区范围为32 mm×22 mm；左卵巢66 mm×54 mm，内可见4个囊性回声，最大52 mm×41 mm×37 mm；右卵巢及其内两个囊性回声较前减小；子宫直肠窝液性暗区深18 mm。望舌暗红，苔薄白，切诊脉细滑，西医诊断为“异位妊娠；sOHSS”。中医诊断“癥瘕，痰湿瘀结证”。中药治以活血消癥，化痰利湿，处方：丹参30 g，当归、茯苓、香附、冬瓜皮、天花粉各20 g，赤芍、桃仁、三棱、莪术、生黄芪、泽泻各15 g，川芎10 g，蜈蚣2条。

服药10 d后，患者诉阴道流血增多伴下腹痛，排出蜕膜样组织物，复查血β-hCG：22.55 mU/mL，P：0.4 ng/mL。2017年3月13日复查血β-hCG降至1.2 mU/mL，TVS示左卵巢旁不均质回声较前缩小至14 mm×10 mm，未见明显血流信号；内膜4 mm，双侧卵巢及子宫直肠窝均未见明显异常。后随访月经正常来潮。

2 讨论

本例患者因阴道异常流血就诊，虽无明显停经史，但急查血β-hCG发现妊娠，因血β-hCG、P过低，初步考虑生化妊娠。1周后复诊发现β-hCG、P均上升，但β-hCG增长缓慢，TVS下宫腔内未见妊娠囊，其后动态监测血β-hCG、P、TVS，发现左附件包块，结合β-hCG变化，不排除异位妊娠，考虑患者症状较轻，生命体征平稳，暂不行阴道后穹隆穿刺、诊刮及腹腔镜探查术。但较为特殊的是，患者多次TVS示双卵巢增大，内见多个卵巢囊肿，且否认促排卵史，临床上应与卵巢恶性肿瘤鉴别。本患者TVS示双侧卵巢多囊性外凸性增大，囊壁较薄，血流信号不丰富，囊内为液性结构，查肿瘤标志物(-)，故排除卵巢恶性肿瘤。参考OHSS分度^[6]，诊断为轻度sOHSS。

异位妊娠是种植于子宫体腔以外的妊娠，最常见的为输卵管妊娠。经阴道超声是诊断输卵管妊娠的首选方法，也是其与生化妊娠鉴别方法之一。不明部位妊娠患者如果病情稳定，可重复经阴道超声检查和(或)随访血hCG以明确诊断并指导治疗^[6]。

异位妊娠和sOHSS均属中医“癥瘕”范畴，中医认为其为正气不足，冲任胞宫气血阻滞日久而成，治疗应遵循“养正积自除”、“凡大积大聚衰其半而止”，治则以养血活血、行气破瘀为主^[7]。本例患者经动态监测β-HCG、TVS确诊后，结合患者舌脉，考虑患者宿有少腹瘀滞，冲任、胞脉、胞络不畅，孕卵阻滞胞络气血，留结成瘀，血水同源，血液瘀滞，水湿不化，与气血相搏，凝滞气血，痰湿瘀结冲任、胞宫，积聚不散，日久成“癥瘕”，予宫外孕Ⅱ号方加减。方中丹参、赤芍、桃仁活血化瘀为主药，三棱、莪术消癥散结为辅，加入蜈蚣以破血通络，杀胚消癥，当归、川芎行气活血，增强下胎之力，泽泻、茯苓、冬瓜皮利水消肿，香附理气，均助排胚，加入生黄芪、天花粉滋阴益气，固护本元，固护已伤之阴血。全方既在破血消癥杀胚之时，又利水消肿，固护阴液，共奏血水同治之功。本例患者经中医辨治后不仅排出了蜕膜组织，异位妊娠包块减小，卵巢过度刺激的表现也随之减轻。