类风湿关节炎（RA）是一种多系统炎症性自身免疫病，以近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节病变为主，病变呈对称性、慢性、进行性，影像学早期仅表现为骨质疏松，病情进展可出现关节软骨及骨的破坏，3 a内致残率较高^[1]，因此，防止骨质破坏，提高生活质量是RA治疗的重中之重。中医认为风寒湿邪的侵袭为外因，正气虚损为发病的内因，将RA归为“痹证”“厉节”，中药姜黄辛散苦燥，性温，破瘀通经之功卓著，而姜黄素是中药姜黄的主要活性成分，在抗炎、免疫调节等方面发挥独特优势^[2]，本研究通过对骨代谢相关因子骨保护素（OPG）及核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）表达的观察，进一步明确姜黄素抑制骨破坏的机制。

1 材料和方法

选择符合研究条件RA患者，均来源于2015年10月—2017年5月哈尔滨医科大学附属第二医院中医科病房，按随机数字表将128例分为对照组（64例）和治疗组（64例）。对照组男31例，女33例，年龄（45±10.31）岁，病程（11.94±8.02）a，中度贫血23例，轻度贫血41例；治疗组男32例，女32例，年龄（48.39±9.70）岁，病程（9.43±7.93）a，中度贫血25例，轻度贫血39例，两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较无统计学差异（P > 0.05），具有可比性。

2 诊断标准和入组标准 2.1 西医诊断标准

参照2009年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的RA分类标准和评分系统^[3]，评分系统包括4个部分，总分大于6分以上可诊断RA。此评分更具优势，强调了受累关节数、血清标志物、滑膜炎持续时间和急性时相反应物在RA诊断上的重要意义。

贫血的诊断标准^[4]：通用标准为男性血红蛋白（HGB） < 120 g/L，女性HGB < 110 g/L，按严重程度可分为极重度贫血、重度贫血、中度贫血和轻度贫血。

中医诊断标准^[5]：参照2012版《中医病证疗效诊断标准》辨证为寒湿痹阻型。

2.2 纳入排除标准

纳入标准：1）符合RA西医、中医、贫血的诊断标准。2）3周内未服用相关药物，以免影响疗效观察。3）患者及家属知情同意。

排除标准：1）除RA外其他风湿免疫病有关节肿痛等表现者。2）有精神病史，妇女处于哺乳期和妊娠期患者。3）其他脏器病变，包括心脑肝肾肺和造血系统。4）抗肿瘤及免疫抑制药物服用3周及以上者。

2.3 脱落标准

1）不能坚持试验或退出试验者。2）不接受规定时间的药物治疗，不按时复诊者。3）治疗中出现严重不良事件者。

3 试验方法 3.1 给药方法

对照组：甲氨蝶呤（上海信谊药厂有限公司生产）12.5 mg，口服，每周1次，连续12周。治疗组：加用姜黄素胶囊（陕西西大华特科技实业有限公司）100 mg，每日3次，连续12周。

3.2 观察指标

采用改良疾病活动性评分体系（DAS），即DAS28评分对疾病活动性进行评估，DAS28（3）=[0.56sqrt（T28）+0.28sqrt（SW28）+0.70×Ln（ESR）]×1.08+0.16。DAS28数值≤2.6为缓解，2.6~3.2为低活动度，3.2~5.1为中活动度，> 5.1为高活动度；采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测128例RA患者HGB、血小板计数（PLT）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、OPG、RANKL水平。

3.3 安全性评价

治疗前后监测患者血细胞、肝功能，记录不良反应及进行相应处置。

3.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料采用构成比表示，组间比较采用卡方检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。

4 结果 4.1 活动性比较

两组患者治疗后DAS28评分均较治疗前有所降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗组与对照组比较，下降幅度更大，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。

4.2 HGB、PLT比较

两组治疗后HGB水平均有不同程度的上升，有统计学意义（P < 0.05）；治疗组与对照组比较，升高水平不明显，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后较治疗前比较PLT表达均下降，有统计学意义（P < 0.05）；治疗组比对照组下降程度更显著，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。

4.3 TNF-α比较

两组治疗后TNF-α水平均较治疗前有不同程度的下降，有统计学意义（P < 0.05）；治疗组较对照组下降水平更明显，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。

4.4 OPG表达水平比较

两组治疗后OPG表达水平均有不同程度的升高，有统计学意义（P < 0.05）；以治疗组升高水平明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 3。

4.5 RANKL表达水平

数据显示，治疗后两组RANKL的表达下降明显，与治疗前比较有统计学意义（P < 0.05）；以治疗组下降更显著，与对照组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 3。

4.6 RANKL/OPG比值

两组治疗后，RANKL/OPG比值均有下降（P < 0.05），差异有统计学意义；以治疗组下降水平更明显（P < 0.05），差异有统计学意义。见表 3。

4.7 安全性分析

治疗过程中，治疗组出现谷丙转氨酶升高1例、胃肠道反应1例，不良反应发生率为3.13%；对照组出现谷丙转氨酶升高1例、胃肠道反应2例、白细胞下降1例、口腔溃疡1例，不良反应发生率为7.81%，两组不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。两组经过对症处置后可继续观察，未影响观察结果。整个过程无严重不良反应发生。见表 4。

5 讨论

RA作为一种结缔组织病，可出现多种炎性细胞因子升高，除滑膜病变外，还可出现血管炎、呼吸系统、神经系统、血液系统等关节外损害^[6]，HGB下降和PLT升高是典型的血液系统损害，出现轻度至中度正细胞贫血^[7]，当伴有失血、营养不良、感染及服用抑制骨髓造血药物时，可以使贫血达到重度。HGB下降的程度与疾病活动性及骨破坏呈正相关，提示疾病预后^[8]；PLT可参与免疫反应，与炎症因子的直接或间接作用相关^[9]，PLT升高程度与活动性滑膜炎数目及关节外表现相关。因此，HGB和PLT可以成为判断RA病情活动及预后的指标^[10-11]。本研究显示，姜黄素联合甲氨蝶呤能降低DAS28评分及PLT、TNF-α水平，提高HGB水平，且优于单用甲氨蝶呤组，提示这种药物组合能改善患者症状、抑制炎症因子的释放，可显著控制活动期病情。RA发病早期骨量丢失明显，破骨细胞数目增多，成骨细胞数目减少，骨吸收大于骨形成，两者数量失衡在发病中起决定性作用。Visnjic等^[12]研究结果均提示成骨细胞在骨髓造血中具有重要的作用，Zhu等^[13]发现骨密度下降，可伴随造血组织体积的下降及成骨细胞的下降，研究证实小鼠去卵巢后骨质疏松的同时伴随有造血功能的减退，提示骨质疏松与造血可能有关。本研究显示RA伴贫血患者RANKL/RANK/OPG骨代谢调节轴在骨破坏的过程中发挥重要作用。RANKL是位于破骨细胞细胞膜上的NF-κB受体激活剂，与核因子-κB受体活化因子（RANK）结合，不仅能使破骨细胞前体被诱导分化，还能激活成熟的破骨细胞，发挥骨吸收的功能。OPG是天然的RANKL诱骗受体，可抑制前破骨细胞及成熟破骨细胞的分化和吸收，增加骨密度。有研究显示在RANKL/RANK/OPG作用下，信号通路Wnt和NF-κB被激活，破骨细胞活化，骨量流失^[14]，并且，RA外周血RANKL/OPG比值高者，骨破坏更加明显^[15]。邱艳等^[16]的研究数据提示RA大鼠在应用姜黄素后，RANKL/OPG比值及骨密度水平均显著增加。本研究显示，姜黄素联合甲氨蝶呤能有效降低RANKL、RANK水平及RANKL/OPG比值（P < 0.05），升高OPG水平（P < 0.05），提示此用药组合可能通过抑制破骨细胞的分化成熟，调节成骨细胞和破骨细胞失衡状态以发挥其抗骨吸收的作用。RA在中医学中又被称作“尪痹”“鹤膝风”“白虎厉节”等，归为“痹证”范畴，风、寒、湿是痹证发病的重要外因。中药姜黄辛散温通，外散风寒，内行气血，善于通痹止痛，内外兼顾，针对寒湿所致痹痛功效颇佳。姜黄素作为姜黄的主要成分，具有清除自由基、抑制炎症介质、免疫调节等多重作用，不仅能降低白介素-6（IL-6）、TNF-α等因子的表达，还能调节T、B淋巴细胞、巨噬细胞等的活性，发挥强大的免疫调节作用^[17]。Kloesch等^[18]研究表明姜黄素能通过诱导人成纤维样滑膜细胞凋亡而发挥抗炎作用，因此建议将姜黄素治疗作为RA等疾病的天然疗法。本研究结果显示，64例寒湿痹阻型RA患者应用姜黄素胶囊联合甲氨蝶呤疗程12周结束后，DAS28评分下降明显（P < 0.05），并且PLT、TNF-α、RANKL表达水平明显下降，OPG、HGB水平明显升高，RANKL/OPG比值显著降低（P < 0.05），表明此联合用药可以抑制炎症细胞因子的活性，改善RA症状及关节功能情况，提高患者生活质量。