糖尿病(DM)是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病, 是由遗传和环境因素的复合病因引起的临床综合征, 长期胰岛素分泌和/或作用缺陷引起碳水化合物及脂肪、蛋白质等代谢紊乱的疾病^[1]。近年来, DM患病人数逐年增加, 截止到目前全球约有4.15亿DM患者, 且预计到2040年会达到6.42亿^[2-3]。DM属于中医"消渴病"范畴, 《古今灵验》云:"渴而饮水多, 小便数……甜者, 皆是消渴病也。"消渴病的病因较为复杂, 传统观点认为消渴病病机为阴虚为本, 燥热为标, 以津液缺乏为主要表现, 由于时代变迁、生活习惯等变化, 湿热内阻证患者愈发多见。消渴病湿热证多表现为形体肥胖, 口渴口干和/或伴多饮, 脘腹胀满, 小便色黄和/或伴灼热感, 大便黏腻不爽等症, 而湿热上蒸口舌则为黄腻苔。

1 黄腻苔的成因及意义

黄苔为舌苔呈现黄色, 多主热证, 为邪热熏蒸于舌面所致, 苔色愈黄, 往往热邪愈甚。根据苔黄的部位, 亦可分辨邪热所在的病位; 腻苔苔质致密, 颗粒细腻, 融合成片, 揩之不去, 刮之不脱。腻苔主痰浊、食积, 多为湿浊蕴于体内; 在消渴病患者中两者常相兼存在表现为黄腻苔, 多为痰热或湿热上熏舌面所致。《伤寒指掌》中记载:"湿热内著, 从饮食中得之嗜酒人多此, 苔必厚黄黏腻, 痞满不饥, 呕吐不纳, 惟泻心最效。""若黄薄而腻者, 则为湿热腻滞之候。"《敖氏伤寒金镜录》记载:"舌见黄腻, 乃是湿热未净之候。"李娟等^[4]认为消渴病湿热证的形成分为外邪与内生, 并在临床实践中观察到消渴病患者很大一部分表现为湿热证。贺宏波等^[5]对5 930例2型糖尿病(T2DM)舌象研究结果表明, 阴虚燥热型舌苔仅占少数, 而厚腻类舌苔则占多数, 其中苔色黄占据很大比例, 与以往消渴病相比, 现代DM已发生显著变化。

2 黄腻苔为湿热证DM的特征性外候 2.1 黄腻苔可反映血糖的变化

人体是一个整体, 因此内脏有病, 可反映于相应的形体官窍, 《丹溪心法》有云:"有诸内者, 必形诸外。"《灵枢·论疾诊尺》亦指出:"从外知内。"通过观察人体外部的征象, 以测知内在的变化情况。王露等^[6]发现, 空腹血糖(FBG)和餐后2 h血糖(PBG)异常组的舌苔腐腻、厚薄程度显著高于正常组, 糖化血红蛋白(HbA1c)异常组较正常组亦显著增高; 说明舌苔能客观反映血糖控制情况。刘国用^[7]认为多种因素导致脾胃功能失调, 而致痰、瘀、食、湿、热、郁交炽, 熏蒸于舌, 表现为黄腻之苔。血糖越高, 湿热痰浊越盛, 反之亦然。通过观察舌苔, 可知血糖波动情况, 为临床辨证施治提供参考。舌苔是湿热证的外在征象, 通过其变化, 可测知内在病情, 从而为临床用药提供参考, 辅助疾病的辨证施治。

2.2 湿热是DM的重要致病因素

《黄帝内经·奇病论》:"五气之溢名曰脾瘅……此人必数食甘美而多肥也, 肥者令人内热, 甘者令人中满, 故其气上溢, 转为消渴。"《景岳全书》中亦有记载:"消渴病, 其为病之肇端, 皆高粱肥甘之变, 酒色劳伤之过, 皆富贵人病之而贫贱者少也"。近年来, 随着生活方式和饮食结构的改变, 肥胖、过食肥甘厚美、喜逸恶劳等因素使DM中医临床证型逐渐转向湿热, 同时湿热、燥热、瘀热等两种或两种以上致病因素互结又易导致消渴病的发生^[8]。

2.3 湿热是DM的关键病机

虽然不同医家对于DM的中医临床分型不尽相同, 但越来越多的临床观察表明湿热内阻已成为DM的关键病机。张晓阳等^[9]将308例T2DM患者分为8种证型, 结果湿热证以58.1%居各型之首。丁曦等^[10]观察了100例肥胖型T2DM患者的4种中医证型特征, 结果湿热困脾型较其他3型相比显著增高。

3 湿热证黄腻苔影响DM的机制 3.1 菌群病

朱莲娜等^[11]研究显示与正常薄白苔组相比, 湿热证黄腻苔组细菌总数、真菌种类和真菌的例数明显增多。阙铁生等^[12]发现脾胃湿热证黄腻苔细菌总数明显增多, 随着黄腻苔的加重, 细菌总数的增加也越多。随着研究的微观化, 肠道菌群与DM的发生、发展日益受到重视。已有研究表明DM患者体内存在肠道菌群失调。与健康人群相比, T2DM患者粪便中双歧杆菌数量明显降低, 肠球菌数量明显增加^[13]。

3.2 炎症因子

刘林等^[14]认为进食肥甘厚腻之品, 导致湿热内阻, 日久可发为消渴。湿热与炎症因子密切相关, 并可影响DM的发病。裴文丽等^[15]研究表明湿热困脾型T2DM胰岛素抵抗与白介素-6 (IL-6)呈正相关, IL-6是胰岛素抵抗重要的决定因素。石艳刚等^[16]研究显示新诊断T2DM患者水平较对照组明显增高(P < 0.01), 且IL-6水平与体质量指数(BMI)呈正相关。此外, 有研究显示在妊娠期糖尿病(GDM)患者中, 肿瘤坏死因子-α(TNF-α)与胰岛素抵抗呈正相关, 且血TNF-α水平的升高在血糖异常发生之前, 是胰岛素抵抗最重要的独立预测指标^[17-18]。GDM有多种致病因素, TNF-α-308G/A启动子基因多态性为其中之一, 其导致GDM的机制尚不十分明确, 可能是通过升高GDM患者TNF-α水平, 进而出现胰岛素抵抗^[19]。目前认为IL-6、TNF- α可导致细菌感染性疾病, 是参与脓毒症、全身炎症反应综合征、多器官障碍综合征的重要炎症介质, 且这种介质水平的高低可反映感染的严重程度^[20]。

4 湿热证黄腻苔的现代研究

金明华等^[21]研究表明湿热证患者表现为黄腻苔, 其血浆超氧化歧化酶(SOD)水平较正常薄白苔组显著降低, 血浆丙二醛(MDA)水平较正常薄白苔组明显升高, 且厚腻苔组, 血浆SOD水平偏低, 血浆MDA水平则升高。张平等^[22]观察了黄腻苔组20例, 正常舌象组21例舌脱落细胞的形态结构特点, 结果显示在周长、平均面积、最大直径及等效直径方面, 黄腻舌脱落细胞较正常相比显著变小。

5 验案举例

患者男性, 39岁, 2018年1月15日初诊, 患者1月前因体质量减轻15 kg、多饮、多尿于某医院查FPG:20.24 mmol/L, 口服二甲双胍0.5 g, 每日3次; 联合瑞格列奈1 mg, 每日1次, 血糖控制不佳。刻下症:口干, 体质量减轻, 视物模糊, 多食易饥, 眠可, 二便调。舌暗, 苔黄腻, 脉滑数。西医诊断:T2DM。中医诊断:消渴病。辨证为湿热蕴结证。治宜温中健脾, 清热利湿, 处方:麸炒薏苡仁15 g, 姜厚朴10 g, 砂仁6 g, 麸炒苍术18 g, 陈皮10 g, 连翘30 g, 炒麦芽30 g, 黄芩10 g, 黄连10 g, 天花粉20 g。嘱患者将降糖药改为西格列汀100 mg, 每日1次。服上药7剂, 口干、多食易饥、视物模糊减轻, 但出现盗汗, 动则眼前发黑、头蒙, 舌暗, 苔黄稍腻, 脉滑数。自测FBG:6~8 mmol/L, PBG:7~8 mmol/L。以上方加减变化连续服用3个月后, 口干、多食易饥、视物模糊、盗汗等症消失, 舌暗红, 苔转为薄白。

按:此型多见于肥胖患者。肥胖多为痰湿脂膏聚于体内, 充溢肌肤所致。《黄帝内经》:"肉坚, 皮满者……多气而皮纵缓, 故能纵腹垂腴。"《素问·奇病论》记载:"帝曰:有病口甘者……此五气之溢也, 名曰脾瘅。夫五味入口, 藏于胃……此肥美之所发也。"由此可见肥胖DM与脾瘅在病因病机方面具有高度一致性。脾瘅病机为中满内热。肥者致人内热, 甘者致人中满, 若饮食不节, 久嗜肥甘厚腻之品, 停滞脾胃, 致脾不能为胃行其津液, 甘肥久聚于体内, 脾运失职, 中州困乏, 日久酿湿生热, 烁津灼液, 耗伤阴津, 进而转为消渴。湿热居于体内, 热盛于湿, 故见口干; 胃火炽盛, 腐熟水谷力较强, 故见多食易饥; 苔黄腻, 脉滑数均为湿热内盛之征。若欲清热太甚, 又恐损伤阴津, 若欲生津润燥, 又易助湿碍脾, 故谨守病机, 标本同治。《金匮要略》记载:"病痰饮者, 当以温药和之。"借助"温药"可达振奋阳气、开发腠理、通调水道的目的。阳气振奋, 既可绝痰饮滋生之源, 又可温化痰饮, 从而使饮邪从表从下分消而去。方中麸炒薏苡仁、姜厚朴、砂仁、麸炒苍术温中化湿兼以健脾; 陈皮、连翘、黄芩、黄连清热燥湿, 理气和胃; 温中化湿药与清热药相配, 既不至燥热太盛, 也不至寒凉太过损伤脾胃。又伍以天花粉生津止渴; 全方共奏温中健脾、清热利湿之效。