随着中国社会经济的高速发展、人们生活水平的提高、生活节奏的加快、饮食结构和环境的改变，冠心病（胸痹心痛）中医证候分布出现了新特征^[1]。研究发现，痰瘀互结证已成为冠心病重要的证候之一，严重影响着冠心病患者的发病、病程、预后及转归^[2]。经查阅中医药行业标准、中华中医药学会指南、中药新药临床研究指导原则、普通高等教育中医药类规划教材中医内科学、中医诊断学，没有将“痰瘀互结证”作为独立证候的内容^[1]。临床上冠心病痰瘀互结证辨证方式各样，本文拟通过运用文献系统评价方法，总结冠心病痰瘀互结证的证治规律，为冠心病痰瘀互结证的诊治提供循证医学证据。

1 资料与方法 1.1 文献检索策略 1.1.1 确定疾病检索词

根据内科学及中医内科学确定疾病检索词：西医疾病（冠心病，心绞痛），中医疾病（胸痹心痛，真心痛）。

1.1.2 确定“痰瘀互结证”检索词

根据《中华人民共和国国家标准：中医临床诊疗术语·证候部分》确定“痰瘀互[搏]结证”：痰浊瘀血相互搏结，以局部肿块刺痛，或肢体麻木、痿废，胸闷痰多，或痰中带紫暗血块，舌紫暗或有斑点，苔腻，脉弦涩等为常见症的证候。同义词：瘀痰内阻证，血瘀痰凝证。《中华人民共和国国家标准：中医病证分类与代码》中也提到过相关证候，如痰血瘀滞证，痰瘀痹阻证，痰瘀滞络证，痰结血瘀证，痰浊瘀阻证。由此确定“痰瘀互结证”检索词：痰瘀互结证，痰瘀搏结证，瘀痰内阻证，血瘀痰凝证，痰血瘀滞证，痰瘀痹阻证，痰瘀滞络证，痰结血瘀证，痰浊瘀阻证。

1.1.3 确定文献搜索范围

包括国家标准、行业标准、学会标准、教材、专著、杂志文献等，尽量全面收集，避免遗漏重要文献。

1.1.4 冠心病（胸痹心痛）痰瘀互结证文献检索

以西医病名（冠心病、心绞痛）OR中医病名（胸痹心痛、真心痛）AND中医证候名（痰瘀互结证、痰瘀搏结证、瘀痰内阻证、血瘀痰凝证、痰血瘀滞证、痰瘀痹阻证、痰瘀滞络证、痰结血瘀证、痰浊瘀阻证）为检索策略，主要检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）数据库自建库至2017年12月31日。

1.2 合格文献的选取

对所有检索的文献进行筛选，剔除不是冠心病（胸痹心痛）痰瘀互结证的研究文献及重复文献，获得合格研究文献。

1.3 合格研究文献的信息采集

采用Microsoft Excel 2017版软件包建立文献数据库，将所有合格文献进行信息采集、数据录入、校对和清理。

采用SPSS 20.0统计分析软件包进行证候特征信息的提取和统计分析。统计方法主要包括聚类分析及因子分析。

1.4 中医名词术语规范

参照《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语》、《中医药常用名词术语》、《中医名词词典》、《中医名词术语》、《简明中医病症辞典》对合格研究文献中的中医术语进行规范，便于数据库录入、管理和分析。

如“胸闷、胸闷如窒、胸憋闷、胸憋气、心前区憋闷不适”等统一规范为“胸闷”；“气短、气促、气少衰减、气喘、气急”等统一规范为“气短”；“心悸、心慌、怔仲、心悸不宁”等规范为“心悸”。

2 结果 2.1 合格文献检索筛选结果

检索CNKI、CBM数据库，共检索文献1 540篇；查阅广州中医药大学图书馆，收集有关冠心病、心绞痛、心病、胸痹心痛等中医内科学、中西医结合、中医诊断学等专著，共查阅相关专著136本。

对所有检索的文献进行筛选，剔除不是冠心病（胸痹心痛）痰瘀互结证的研究文献，最后共有合格研究文献：数据库文献89篇，专著67本。

2.2 具体评价结果 2.2.1 疾病名称

中西疾病名称分布结果见图 1。结果表明，冠心病98次，胸痹心痛出现49次。

2.2.2 证候名称

文献证候名称分布结果见图 2。结果表明，冠心病与痰瘀相关的证候兼证较多，可兼气滞、气虚、阳虚、气阴两虚，也可寒化和热化，按相关术语规范进行归类，以痰瘀互结证多见，占比53%，寒痰瘀阻证少见，占比2%。

2.2.3 病因病机和诱因名称

病因病机和诱因名称分布结果见图 3。结果表明，冠心病与痰瘀相关证候的病因病机及诱因以形体肥胖、劳累或活动后发作多见。

2.2.4 冠心病痰瘀互结证症状名称

原始文献痰瘀互结证症状名称频数分析结果见图 4。结果表明，冠心病痰瘀互结证症状频数分布由高到低排序依次为：胸闷、胸痛，心悸，气短，倦怠、乏力，纳呆，头昏、头晕，有痰，脘痞满，恶心、欲呕，肢体困重，失眠，自汗，便秘，形寒肢冷，心烦、烦躁，唇、甲青紫，口干，口黏，面色晦暗，口苦，水肿，面色苍白，腰膝酸软，头痛，胁、肋胀痛，肢体麻木，口不渴，面赤，耳鸣，嗜睡，尿黄，小便不利，五心烦热，健忘，善太息共35个。

2.2.5 冠心病痰瘀互结证舌质名称

冠心病痰瘀互结证舌质名称分布结果见图 5。结果表明，冠心病与痰瘀互结证主要舌质表现为：舌质暗占38%，舌有瘀点、瘀斑占21%。

2.2.6 冠心病痰瘀互结证舌苔名称

冠心病痰瘀互结证舌苔名称分布结果见图 6。结果表明，冠心病与痰瘀互结证主要舌苔表现为：苔腻、白腻苔59%。

2.2.7 冠心病痰瘀互结证脉象名称

冠心病痰瘀互结证脉象名称分布结果见图 7。结果表明，冠心病与痰瘀互结证主要脉象表现为：脉弦占29%，脉滑占17%。

3 冠心病痰瘀互结证量表条目筛选探索性分析 3.1 聚类分析

采用聚类分析方法中的离差平方和法（又称Ward法），在实际应用中，离差平方和分类效果较好，应用比较广泛。具体做法为先将n个样品各自成一类，然后每次缩小一类，每缩小一类，离差平方和就要增大，选择使方差増加最小的两类合并，直到所有的样品归为一类方止。应用SPSS统计工具进行聚类分析。

3.1.1 聚类分析冰状图结果

聚类分析冰状如图 8。从图 8可以看出，当集群数分别为5个、10个、15个时，各症状的聚类情况。如当集群数定为5个时，类1：胸闷、胸痛；类2：倦怠乏力、气短、心悸；类3：脘痞满、恶心欲吐、纳呆、头昏头晕；类4：肢体困重、唇甲青紫、口黏、面色晦暗、有痰；类5：失眠、形寒肢冷、自汗、口干、便结、心烦/烦躁。

3.1.2 聚类分析类别——症状对应结果

经过多次探索性分析，以聚8类最稳定，类别——症状对应结果见表 1。结果表明，以聚8类最稳定，其类别-症状对应所列出的症状可能为冠心病痰瘀互结证的常见临床表现。

3.1.3 Ward联接的树状图结果

Ward联接的树状图结果见图 9。从图 9可以看出，通过Ward联接的树状图，观察临床症状间关系亲疏情况，可得到关系较为密切的5对症状。

3.1.4 聚类分析筛选冠心病痰瘀互结证症状

通过聚类分析降维分析筛选，冠心病痰瘀互结证关系密切的几对症状结果见表 2。结果表明，通过聚类降维分析，筛选出了冠心病痰瘀互结证关系密切的几对症状可能为核心症状。

3.2 因子分析

先进行KMO和Bartlett检验，以判断变量是否适合进行因子分析，得到结果为KMO=0.526，Bartlett球形度检验P < 0.001，提示研究所提取变量适合做因子分析。

3.2.1 主成分分析

取特征根值大于1，进行主成分分析，结果见表 3。结果表明，取特征根值大于1，得到8个主成分分析，其累积贡献率达到了62.479%。

3.2.2 因子旋转分析

旋转后的因子载荷矩阵结果见表 4。结果表明，取因子载荷大于0.4因子，其因子对应的症状主要有倦怠乏力，气短，心悸等。

3.2.3 因子——症状对应

因子——症状对应关系结果见表 5。结果表明，通过因子分析，筛选出了6个因子，其对应的症状可以作为冠心病痰瘀互结证的核心症状。

3.3 聚类分析与因子分析结果对比

冠心病痰瘀互结证临床症状聚类分析和因子分析对应结果见表 6。结果表明，因子分析与聚类分析的结果具有较好的一致性，冠心病痰瘀互结证的核心症状：脘痞满，倦怠乏力，心悸，气短，唇甲青紫，口黏。

因此，结合文献系统评价、聚类分析和因子分析结果，冠心病痰瘀互结证辨证依据：胸闷、胸痛，倦怠乏力，心悸，气短，脘痞满，恶心、欲呕，面色晦暗，唇甲青紫、口黏，肢体困重，有痰，舌质暗，舌有瘀斑、斑点，苔腻，白腻苔，脉弦，脉滑。

4 讨论

临床上冠心病痰瘀互结证的辨证方式不一，有采用沈绍功教授提出的“单元组合辨证分类法”制定的冠心病痰瘀互结证标准，其中主症：胸闷胸痛，口黏有痰，纳呆脘胀；兼症：头重身困，恶心呕吐，心悸心慌，痰多体胖；舌象：舌质紫黯或见紫斑或舌下脉络紫胀，苔腻；脉象：脉滑或数。参考“三高”（高血脂、高血糖、高血压），其中尤以苔腻质黯为主，但见苔腻质黯便是，他证不必悉具^[3]。贾树培教授根据痰瘀致病的证候特点结合自身多年临床经验对痰瘀互结型胸痹的证候进行了总结，其症状如下：胸闷、胸痛，痛有定处，心悸气短，头身困重；舌象：舌紫暗，苔白腻或黄腻；脉象：弦滑或涩或结代^[4]。李振宇等^[5]参考2011年《中药、天然药物治疗冠心病心绞痛临床研究指导原则》制定痰瘀互结证诊断依据：主症为胸闷、胸痛；次症为心悸，气短，唇色紫暗，神疲乏力，体胖，多痰，身体困重；舌脉呈现舌紫暗，或有瘀点、瘀斑，苔浊腻或滑，脉滑或涩。以上主症具备1项，同时次症兼具2项及以上者，结合舌象、脉象即可诊断。杨红等^[6]则参照《中药新药临床研究指导原则》中冠心病心绞痛中气虚痰瘀互结证的诊断标准：胸痛胸闷，心悸气短，身体困重，体胖多痰，神疲乏力，舌暗苔浊腻，脉滑。简亚平等^[7]参考《中药新药临床研究指导原则》和《中医内科学规划教材》制定：主症：胸闷如窒而痛，心悸。次症：体胖多痰，身体困重，面色紫黯或口唇紫绀，体倦乏力，气短。舌象与脉象：舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，舌苔浊腻或白滑，脉涩或滑。以上主症必备，次症兼具2项以上，加上舌象、脉象支持，即可诊断。

文献系统评价的方法是揭示中医证候特征规律的重要方法之一^[8-9]。本文结合文献系统评价、聚类分析和因子分析结果，冠心病痰瘀互结证辨证依据：胸闷、胸痛，倦怠乏力，心悸，气短，脘痞满，恶心、欲呕，唇甲青紫、口黏，肢体困重，有痰，舌质暗，舌有瘀斑、斑点，苔腻，白腻苔，脉弦，脉滑。其中舌象、脉象与相关文献一致，临床症状覆盖了文献相关诊断标准的内容^[3]，提示冠心病痰瘀互结证候较复杂，兼证较多，可兼气滞、气虚、阳虚、气阴两虚，也可寒化和热化，但这一结果还需临床实践的进一步证实。