五苓散出自张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》，《伤寒论》中论述五苓散的条文有8条，主症为口渴欲饮水，小便不利，可兼有发热、脉浮、水入即吐，肉上粟起，心下痞或霍乱；《金匮要略》中论及条文有3条，主治脐下有悸，吐涎沫而癫眩之水气病。历代医家对五苓散证的病机病位认识存有分歧，笔者不揣冒昧，探讨五苓散方证病机病位及其在皮肤科治疗中的应用，不当之处，望请同道斧正。

1 病机探讨 1.1 膀胱蓄水说

《伤寒论》中原无“蓄水”两字，成无己认为五苓散病机是“水饮内蓄，津液不行”；方有执的《伤寒论条辨》谓：“膀胱水蓄，不化津液。”“谓五苓散两解表里而得汗者，里属府，府者，阳也。”至清代喻嘉言进一步表述：“自经而言，则曰太阳，自府而言，则曰膀胱。”^[1]由此中医界逐渐形成了“太阳蓄水证”或“膀胱蓄水证”的称谓。诸多医家受“膀胱蓄水”之说的影响，认为五苓散证最突出的症状是“小便不利”，以小便量少，点滴不畅，甚至无尿为特点。历版教材将其病机归纳为太阳表邪未解，内传太阳之腑，膀胱气化不利，水蓄太阳之腑，遂成太阳经腑同病之蓄水证，更有些医生认为五苓散证病位在膀胱，而把五苓散视为利尿之剂。

1.2 笔者观点

笔者认为，将五苓散证的病机认定为“水蓄膀胱”以及病位定义为膀胱均有待商榷。水蓄膀胱仅是五苓散证病机的一个方面，将小便不利视为水蓄膀胱的结果亦是导致对五苓散证病机认识错误的一个最为直接的原因。尽管膀胱是人体水液代谢的重要器官，但是水液代谢是一个涉及多脏器的全身性过程，其中任何一个环节出现病变都有可能导致小便的异常^[2]。

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”可见，人体水液的输布代谢，是由胃、肺、脾、肾、三焦、膀胱共同协调，相互承接而完成，《伤寒论》及《金匮要略》中论及五苓散的主证病位涉及三焦，也佐证了五苓散证的病位非独膀胱，五苓散证的应用不应仅拘于小便不利，而是人体整体津液输布的异常。《素问·灵兰秘典论篇第八》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经·六十六难》：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”都说明三焦是人体水液代谢运行输布的通路。

从五苓散的组成来看，茯苓归心、脾、肾经，具渗湿利水之功，猪苓归肾、膀胱经，利水渗湿，通淋利小便，泽泻功擅利水、渗湿、泻热，归肾、膀胱经，药效直达肾与膀胱，茯苓、猪苓、泽泻三药相合通利三焦水道。白术苦温，归脾、胃经，健脾燥湿，脾健则水湿自去，桂枝通阳化气，辛温开腠理，归心、肺、膀胱经，助太阳膀胱气化并兼解表，桂枝合白术，辛温、苦温并行，使内外之阳气得通^[3]。五药合用外可发汗开腠理以驱散表邪，内可利小便通水道以利水气^[4]，可见，五苓散方具恢复三焦气化而通调水道之功^[5]，而非单纯作用于膀胱。

由此，笔者认为，五苓散证的病位在三焦，病机核心是三焦气化不利，津液输布失常，此病机既符合张仲景原义，也符合临床实际。膀胱气化不利只是形成蓄水的原因之一，三焦气化功能障碍才是全面影响水液代谢的根本。

2 五苓散方证与皮肤病的联系

皮肤病表现在外，但作为皮肤科医生不能仅注意局部而忽略整体，唯治其皮毛，收短时之效，贪一时之功，更应做到“视其外应，以观知内脏，则知其病焉”，应根据局部皮损的特点及患者的其他兼证证候特点，分析其病机病位，把握中医的整体观念。

柯韵伯言：“岂知仲景约法，能合百病。”“原夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理。”笔者在临床工作中，常运用经方治疗皮肤病，探查内在病机病位，追本溯源，知其所属，往往可使皮肤病愈，且患者经整体治疗，其他兼症也随之消失。

因此，笔者认为凡病机属三焦气化不利、津液输布失常的皮肤病，均可应用五苓散加减投治。

3 应用举隅 3.1 湿疹

患者男性，42岁，2016年4月18日初诊：耳部、双上肢散在红斑、丘疹10日，渗出明显，渗液黏着衣袖，伴显著瘙痒，口渴烦躁，纳差，患者长期伏案工作，工作繁忙，思虑较多，夜寐较晚，便黏腻，舌淡红苔白边有齿痕，脉弦滑。诊断：湿疹。辨证：肝郁侮脾，脾虚湿蕴证。治则：疏肝健脾，利湿化浊。处方：泽泻15 g，猪苓9 g，茯苓9 g，白术9 g，桂枝6 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g。7剂，水煎服，每日1剂。2016年4月25日2诊：查患者近日已无新发皮疹，渗出明显减少，可见少量结痂，瘙痒减轻，纳呆，便调，舌淡红苔白边有齿痕，脉弦。于原方基础上加藿香10 g，佩兰10 g。7剂，水煎服，每日1剂。2016年4月30日3诊：患者耳部及双上肢仅见色素沉着及脱屑，无渗出，无瘙痒，纳食不馨，偶感胁肋胀满，舌红苔白有齿痕。于原方基础上去猪苓、泽泻、桂枝，加白芍10 g，陈皮6 g，防风6 g，14剂，水煎服，每日1剂。2016年5月14日4诊：瘥。嘱患者注意劳逸结合，调畅情志。

按：湿疹是皮肤科临床常见病，病因复杂，病情变化多端，本例属急性湿疹，西医常用抗组胺药及糖皮质激素治疗，但部分患者病情常有反复。本例患者由于长期思虑较多，情绪郁结，木郁乘土，致脾虚湿蕴，水湿泛溢皮肤而流水淋漓，五苓散方功善化气利水，除湿化浊，方中泽泻利水渗湿，茯苓、猪苓导水下行，增强利水化饮之力；配白术以补气健脾，燥湿利水；桂枝通阳化气。本例患者因三焦气化不利，气不化津致蓄水，脾不制水致水泛，五苓散中白术、茯苓配桂枝正合化气利水、健脾布津之意。初诊方中加地肤子、白鲜皮祛风止痒以缓解患者瘙痒。2诊患者三焦水道通利，故水湿不再外溢，然脾虚之证尤未得解，此时当化湿醒脾，使脾气复，故用芳香化湿之藿香、佩兰以解脾困，健运脾气。3诊患者脾气渐复，考虑患者肝郁未解，当须疏肝，使肝木条达，故加白芍、陈皮、防风，合原方中白术，寓痛泻要方补脾柔肝之意。总结此患者的治疗过程，先以五苓散化气布津，在内使三焦得通，在外使皮腠疏利，然此时若猝然停药，肝旺脾虚不解，疾病仍将反复，故应当追本溯源，调和肝脾，水湿方可不复。

3.2 丹毒

患者女性，56岁，2015年6月2日初诊：患者雨后当风，右下肢出现水肿性红斑3日，局部皮温高，肿胀疼痛不适，体温38.6 ℃，倦怠乏力，畏寒，尿少，纳差，舌质红苔白，脉浮。诊断：丹毒。辨证：湿热下注。治则：清热利湿。处方：泽泻15 g，猪苓9 g，茯苓9 g，白术9 g，桂枝6 g，连翘15 g，鱼腥草30 g，白茅根30 g。7剂，水煎服，每日1剂。2015年6月9日2诊：右下肢水肿减轻，皮温正常，疼痛缓解，体温37.2 ℃，精神可，二便调，纳可，舌红苔薄白，脉弦滑。于原方基础上去连翘、鱼腥草，加冬瓜皮30 g。7剂，水煎服，每日1剂。2015年6月16日3诊：右下肢仅见色素沉着斑，水肿已消退，皮温正常，无自觉症状。瘥。

按：丹毒属感染性疾病，常为链球菌感染所致，西医应用抗生素治疗。笔者临床治疗丹毒，极少使用抗生素，只要辨证准确，用药施当，常常效如桴鼓，更不会造成慢性丹毒。本例患者感受外邪后，三焦气化失常，水饮停滞下焦，致下肢水肿，小便不利，故以五苓散解表利水，特别强调桂枝与泽泻、猪苓、茯苓相配，是“三焦膀胱与腠理毫毛相应”理论在方药配伍中的具体运用。一方面通阳化气与利小便并举，既复三焦气化功能以治本，又停水气以治标；另一方面发汗与利小便同用，从腠理毫毛和膀胱分消水气，使邪有出路，此即“开鬼门洁净府”之意^[6]。又因患者伴有红肿发热的局部阳证反应，故加连翘、鱼腥草，解毒散肿，白茅根凉血利尿，诸药合方，切中病机，直达病所。

3.3 带状疱疹

患者男性，76岁。2016年9月2日初诊：左侧下腹部、腰背部带状分布红斑及成簇水疱、大疱5日，伴局部疼痛、麻木，腰部酸沉，纳差，夜间疼痛明显，夜寐难安，患者自觉排尿困难，纳差，小便量少，大便干，舌淡红苔白边有齿痕，脉沉。诊断：带状疱疹。辨证：脾肾阳虚，气虚血瘀。治则：行气通络，健脾益肾。处方：泽泻15 g，猪苓9 g，茯苓9 g，白术9 g，桂枝6 g，马齿苋30 g，板蓝根30 g，桃仁10 g，红花6 g。7剂，水煎服，每日1剂。2016年9月9日2诊：患者左下腹及腰背部水疱部分结痂，排尿困难明显减轻，左侧腰腹部仍觉疼痛麻木，腰背酸沉，大便干，舌红苔白，脉沉。于原方基础上加木香6 g，当归10 g。7剂，水煎服，每日1剂。2016年9月16日3诊：原皮疹已完全干燥结痂，疼痛明显缓解，仅夜间偶觉疼痛、瘙痒，腰背仍时有酸沉，二便调，舌红苔白，脉沉。于原方基础上加山药30 g，山茱萸12 g。7剂，水煎服，每日1剂。2016年9月23日4诊：患者仅见腰背部色素沉着斑，局部无疼痛、麻木及瘙痒，二便调，舌红苔白，脉沉。

按：带状疱疹为水痘-带状疱疹病毒引起，该病毒潜伏于神经根，当人体免疫力下降时，病毒被激活，侵犯神经，引发神经痛，老年人患病多见。本病在中医类教材中，常首选龙胆泻肝汤治疗，但笔者在临床工作中发现，老年患者确属肝胆湿热证者较少，而证属脾肾阳虚者则较多见。本例患者，年过七旬，腰背酸软，舌淡红苔白有齿痕，脉沉，证属脾肾阳虚，腰背部水疱兼有小便不利，属三焦气化不利，水液代谢失常，治疗以五苓散加减化裁，并加清热解毒、活血通络之品，以达通利三焦、利湿解毒止痛之效，2诊、3诊酌加养血、补肝肾之品，使三焦通利，气血得养，肝肾并补，故诸症自除。

4 总结

笔者细读张仲景原文，结合《黄帝内经》《难经》分析，认为五苓散证病机为三焦气化不利，津液输布失常，病位在三焦。皮肤病虽形于表，但往往本在脏腑，笔者运用五苓散治疗水液代谢输布失常相关皮肤病，辨证求因，探病求本，随症加减，常可使诸外除，诸内痊，领会经方深意，发挥异病同治的功用。