注意力缺陷多动障碍（ADHD）又称多动症，已成为在儿童时期较常见的精神行为障碍类疾病，其核心表现不外乎三点：注意力不集中、多动、冲动。中医古籍中并无与之对应的病名，后世将其归于中医学“脏躁”“失聪”“健忘”等范畴。

现代学者对本病见解不一，尤其是在中医证候及辨证分型等方面认识尚未达成统一，关于本病的证型描述进行统计分析，共有十余种之多^[1-5]，然而在临床实践中，无法回避的一个特殊情况就是“无证可辨”型的病例，一方面本病临床表现各不相同，多各证兼杂，客观上难以辨别，另一方面，各医家对本病的中医分型意见不一，主观上难以辨别。笔者从小儿“三有余，四不足”的生理特点出发，结合“痰瘀互结”相关理论基础，从“痰”“瘀”论治，化繁为简，在临床诊治过程中出现证型纷繁错杂难辨、“无证可辨”时，有独特疗效。

1 “痰”“瘀”为ADHD病理产物

“痰”与“瘀”都是人体津血不归正化的病理产物，其形成转化与脏腑功能失调密切相关。笔者认为本病临床证型多从五脏辨治，但临床证型繁多，常夹杂难辨，给辨证论治带来一定困难，然其病理产物无外乎“痰”与“瘀”^[6]。

1.1 脏腑功能失调，五脏生痰

机体的水液代谢输布离不开五脏生理功能的正常运转，而小儿“三有余，四不足”的生理特点又决定其水液代谢过程易因五脏功能失调出现各种障碍，从而或炼液为痰，或聚湿成痰，或水泛为痰，或气机失调致痰邪内生，气机升降不调，阴阳逆乱，气血不能荣濡，而生多动诸症。然五脏生痰机理各有不同，又互有影响，任何一脏的功能失调，都将引起水液代谢紊乱，导致痰的产生^[7]。

脾主运化，为生痰之源，脾健则水湿得化，痰无以生。《医宗必读》有云：“水精四布，五经并行，何痰之有。”反之，脾土失运，清者难升，浊者难降，水液代谢障碍，输布异常，病而成痰，即“诸湿肿满，皆属于脾”。“痰之动，湿也，主于脾。”笔者认为脾为阴土，喜燥而恶湿，喜动而恶滞，得阳则运。故脾阳不足者，其气必虚，无力吸收、运化、输布水津，致使水津内停而成痰。张景岳对此论述甚为精妙：“人之多痰，皆中虚使然。”外感湿邪；内伤思虑、劳倦；或先天胎禀不足；或后天养护失宜，以致脾阳亏虚，中气不足，水湿运化失常，停滞机体，聚而成痰。

肺为华盖，主治节，通过宣发肃降功能既调理全身气机，又调节津液代谢输布。其宣发肃降功能主要表现在布津液、肃痰浊、利水道等方面。肺居高位主降，职司清肃，调畅气机，能将体内津液“如雾露之溉”，布敷于脏腑组织，发挥濡润作用，并通过三焦水道将多余的水液下达膀胱。《素问·经脉别论》记载：“饮入于胃……上归于肺，通调水道，下输膀胱。”由此可见，人体水液的正常输布代谢，有赖于肺的宣发肃降功能。若肺气虚损或他邪犯肺；或肺阴不足，虚火灼津；或外感六淫化火，煎熬津液，致宣发肃降功能失司，水液运行和排泄失调，病而成痰。此外，因脾肾两脏虚弱，水泛之痰，也可上渍于肺，使其宣降失司。正如陈修园所言：“痰之成，气也，贮于肺。”故有“肺为贮痰之器”之说。因此肺与痰的关系不仅指肺脏本身之痰，还涉及他脏失调，上壅于肺之痰。

肾居脏腑之最下，主一身之水，水液在此本因重浊而无力上升，然内寄元阴元阳，蒸腾气化，脾肺两脏水液代谢功能的正常发挥源于肾气的温养，故肾为生痰之本。《灵枢·顺气一日分为四时篇》有言：“肾者，牝脏也，地气上者乃属肾，而生水液也。”若命门火衰，累及他脏，气化功能失调，津液代谢失常，聚而成痰；或肾阴不足，阴损及阳，生化乏源，使津液成痰；或阴虚生内热，灼液成痰；或肾气不足，气化开阖失司，水湿泛溢而成痰。另外，精为人体之根本，肾主藏精，化分阴阳，肾精亏虚，加速痰的生成，既可向上凌心犯肺，又可壅滞中焦脾胃，进一步影响机体水液代谢功能。

肝主疏泄，喜调达、恶抑郁，斡旋全身阴阳气血，如尤在泾言：“肝喜冲逆而主疏泄，水液随之上下。”《丹溪心法》亦言：“气顺则一身津液亦随之而顺矣。”肝脏疏泄有度，使脾气得升，胃气能降。《儒门事亲》有云：“偾郁不能伸，则肝气乘脾，脾气不化，故为留饮。”张锡纯有言：“肝气能下达，故助肾之疏泄。”阐明了肝的疏泄功能正常与否还可影响肾脏调节水液代谢的功能。另外，肝气条达舒畅，助肺气宣发肃降，助三焦运转升降，使五脏协调，共同维持其通调水道的生理功能。若肝气过盛，疏泄失约，横逆侵犯他脏，津液逆乱；或疏泄不及，气机壅滞，津液运行受阻；或郁久化热，灼津炼液，影响机体水液代谢正常运转而内生痰邪。因此，肝脏可通过间接影响各脏腑对机体水液代谢的调节功能而化湿成痰，或因肝失疏泄酿生“肝痰”。

心主血脉，津血同源，脉和通利则津液输布流畅，反之停滞成痰。张仲景在《金匮要略》中提出“上焦阳虚，心阳不振，内生痰饮”。进一步阐述了心阳衰惫而成痰的机理。心乃君主之官，心之阳则为君火，若君火衰弱，不能“离照当空”，亦可致肺、肾、脾等诸脏之阳虚惫，不能正常温煦、推动水液的输布转运，从而生痰。另外，若心火炽盛或心阴相对不足，火热灼津炼液成痰；或心血不足，失于濡润，他脏之痰可趁机入心，变生痰证。唐宗海在《血证论·痰饮》中早有言曰：“血虚不能养心，则心火亢盛，克制肺金，津液不得布散，故凝结而为痰。”可见，痰的产生与心之气血阴阳等方面的不足亦有内在联系。

三焦是水液升降出入的重要通路，全身水液代谢必须经由三焦，才能正常地升降出入；若三焦水道不利，则各脏腑输布水液的功能难以实现。《圣济总录》言：“三焦气涩，脉道闭塞……聚成痰饮，为病多端。”

1.2 气血失和，内生有形、无形之瘀

血是神志活动不可或缺的物质基础，《灵枢》有云：“血者，神气也。”血液供给充足，脉络通畅，才有神能维持人类正常的精神、思维、意识活动。血液的正常运行输布与心、肺、肝、脾等脏腑的功能密切相关。另外，机体本身和周围环境的寒热温凉，均会对血液的运行产生不同程度的影响，血液自身清浊及黏稠状态，也可影响血液自身的运行。各种原因导致的血液运行不畅，壅积于内或溢出脉外的，且未及时消散或排出而停留体内的“离经之血”即为瘀血^[8]。“瘀，积血也。”《血证论·吐血》中明确指出：“离经而未吐出者，为瘀血。”瘀血作为一种病理产物，常妨碍人体正常的生理机能发挥，导致机体内的气、血、津液代谢失常而发病。就本病而言，或“阳常有余”，心肝火亢，煎液成瘀，阻于心窍；或产伤、外伤脑损，瘀血阻滞脑窍；或寒邪凝结经脉；或家庭不和，所欲不遂，气血不通；或嗜食肥甘厚腻，饮食不节，致血液黏稠，运行不畅；或脾胃虚弱，精血不充，无以上荣；或脏气虚惫，运血无力致使患儿表现为神志涣散、注意力不集中、多动多语、冲动不安的临床症状。

笔者在临床跟诊中发现，大部分ADHD患儿并无成人典型“血瘀”即见痛、有形等外在表现，使用活血化瘀药物治疗往往取得良效。在传统“有形之瘀”基础上，适当扩大其应用范围，认为凡无典型瘀血症状体征表现，实验室检查提示血液具“黏、聚、滞”的倾向，应用活血化瘀药物治疗有效者，称为无形之瘀^[9]。其病因病机与有形之瘀相同^[10]，从某种程度上说，可以看作为瘀血出现典型表现的前期阶段。轻者隐于内而显无形之瘀，乃有形之微之渐；重者显于外而致有形之瘀，乃无形之重之至。

2 痰瘀互结，引发多动诸症

痰者，可源于素体，亦来自他患，“怪病多由痰作祟”。瘀者，血之所生，塞心堵窍，逆乱神明，思维涣散，“百病皆有瘀，无病不活血”。痰饮与瘀血均由津血化生，本为一体，两者异形而同源，机体血运失常，脉络阻滞，产生瘀血，积滞不畅，津液失化，酿聚成痰，痰阻气道，气机不畅，复使血滞成瘀，此为痰瘀互化，互为因果^[11]。小儿体质特点常表现为“三有余”，即“阳常有余、心常有余、肝常有余”，且肝乃将军之官，为刚脏，心为君主之官，火曰炎上，小儿阳常有余，更助肝之刚烈之性、心之炎上之势。所以，临床上心火易亢者居多，心火亢盛，上扰心神致其不宁，加之火邪易耗伤津液，炼液为痰，痰滞则血涩不畅，瘀阻不行，致痰瘀互结，阻塞心窍；肝有余者，易升发太过而横逆犯脾，脾受肝制，运化失司，最易生湿酿痰，痰气交阻又使周身气血之营运不周而血瘀，终致痰瘀互结，故多动症这类怪病久病无不与痰瘀相关。

另外，小儿“四不足”的体质特点，即“阴常不足、脾常不足、肺常不足、肾常虚”，肺不足输布津液失常，脾不足运化水湿失调，肾不足温化津液失司，水液不能正常运化，易致周身津液及血液输布代谢异常，酿聚成痰，或灼而成痰，扰气阻络，血涩不畅，阻滞成瘀，诸脏失养，阴阳失衡，更助“心、肝、阳”有余之势，加剧痰瘀互结，诸脏气不和，阴阳逆乱而生多动诸症，久之演变成顽病痼疾^[12]。痰瘀致病，随气周行，变化多端，流于肢体则表现为多动不宁；上逆神明，表现为注意力不集中、学习困难或易激惹、兴奋不安等症状；伴心火亢则易伤阴，神失所藏，故而发生注意力不集中，难以静坐，神思涣散；伴肝失疏泄则易郁而化火，内扰神明，表现为多动易怒，冲动任性，脾气急躁等症^[13]。此外，随着生活水平的提升，现代小儿多喜荤厌蔬，在“四不足”的基础上更易聚湿酿痰，阻滞气机，痰瘀互结，或扰神不宁，或引肝风而动，诱发多动诸症。

3 扶五脏以清痰，通血络以化瘀

笔者认为脏腑功能失调，水液输布代谢紊乱，气血失和，遂生痰与瘀，倘若单纯化痰，则痰易除然瘀仍存，瘀在则痰浊复生，痰滞血瘀，形成恶性循环，多动反复发作，提倡停痰与瘀血同治，治痰要活血，活血则痰化。刘完素亦言：“大抵血滞心窍……调平血脉，顺气豁痰。”遣方用药不应拘于一脏一腑，或大量应用化痰、瘀之品，而以扶五脏正气为主，兼施化痰、瘀之类。五脏气正，痰瘀失其生源，为治本，稍佐化痰、瘀之专药，助脏腑正气祛邪，为治标，虽不专化痰、瘀，实有化痰、瘀之效。笔者跟诊期间发现，王俊宏教授常以自拟静宁方加减治疗本病，疗效肯定，究其根由：太子参、熟地黄，遵张景岳治痰瘀理论^[14]，补脾益肾以化痰瘀；郁金、远志、石菖蒲，宁心疏肝，消心肝炎上之火，绝炼化痰瘀之路；五味子上可敛肺安神，下可涩精滋阴，使肺宣肃如律，心宁静如水，肾固摄如垒，血脉流利，津液四布，痰瘀自消；枸杞子填肾之常虚，“抑”肝之有余；茯苓益脾安神，专利水湿，使湿无所聚，痰无所生；黄连、竹茹清热豁痰，防其上扰心神；牡丹皮、白芍消有形、无形之瘀，助肝疏泄。另根据小儿“三有余，四不足”特点，结合患儿具体临床表现，随症加减。对于多动反复、长期不愈的患儿均可试用“痰瘀并治”之法治疗，痰祛瘀化，多动乃平。

4 典型病例

患儿男性，9岁，2017年11月10日初诊。患儿注意力不集中近5年，学校老师反映患儿上课注意力欠佳，小动作多，不能久坐，上课时经常跟同学说话，打断老师讲课，甚至在上课期间随意走动，不能主动完成老师布置的作业，学习成绩相对落后，脾气急躁，性情易怒，无挤眼、皱眉、耸肩等动作，平素盗汗明显，手足心热，喜食肉食，夜寐欠安，易翻身踢被，大便1~2日1次，质稍干，小便正常，舌胖大，有齿痕，苔黄腻，脉滑数略弱。出生史：足月顺产，产程长，家长诉有窒息史，Apgar评分不详，无抢救史，出生体质量5 kg。生后生长发育史与同龄儿无明显异常。家族史：否认疾病相关家族史。注意缺陷多动筛查量表（SNAP-IV）得分53分，多动指数3.0，西医诊断：重度ADHD。中医辨证：脾虚肝旺，痰瘀互结，治以扶土抑木、豁痰化瘀，调和脏腑阴阳。处方：太子参、生地、熟地黄、石菖蒲、郁金、醋五味子、枸杞子、茯苓、炒枳实、生白术、醋鸡内金、生山楂、牡丹皮、夏枯草各10 g，炒酸枣仁、瓜蒌各15 g，远志6 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。

2017年11月17日二诊，注意力较前集中，可安静15~20 min，盗汗较前好转，余症状较前无明显改善，舌胖大而红，苔黄，脉滑数，上方加竹茹10 g，14剂。

2017年12月1日三诊，患儿学校老师反映上课期间其注意力集中程度较前持久，对学习兴趣增加，与人交流增多，打扰他人行为较前减少，但小动作仍多，晨起口中有异味，眠较安，大便日行1次，稍干，上方加黄连5 g，14剂。2017年12月16日四诊，家长及老师反映其小动作减少，注意力不集中较前改善，学习成绩提高，近日睡眠期间偶翻身踢被，上方去太子参、熟地黄，加胆南星、桃仁各10 g，14剂。

2018年1月5日五诊，患儿诸症减轻，SNAP-IV得分18分，多动指数2.2。患儿上课注意力不集中现象较前明显缓解，学习效率提升、成绩进步，偶有小动作过多或打扰他人行为，经老师提醒能自我控制，冲动行为明显改善。此后继予上方加减服用，目前一直跟踪随访，期间外感后上述症状偶有反复，对症治疗后病情稳定。

5 结语

ADHD的患儿临床常表现为神飞扬难定、性烦躁不耐、情反复失常、志易变无恒，证型复杂难辨，病理产物无外乎痰、瘀。中医学认为，痰和瘀均是人体脏腑功能失司、津液运化代谢失常的病理产物。小儿阳、肝、心，三者有余者，易生风化火；阴、脾、肺、肾，四不足者，常酿痰生瘀，痰瘀互结，阻碍气血，代谢失常，脏腑失养，变幻多端，黏滞留恋，使多动诸症反复迁延。其主旨归纳为：心欲宁而火不灭、窍欲开而痰不去、智欲聪而血不养、思欲睿而精不力、行欲检而瘀不散^[15]。所以临证治疗中要重点抓住痰瘀互结为患的病理特征，遣方用药，使痰祛瘀化则病自向愈。另外，随着现代社会不断发展，生活质量与压力不断增长，导致孩子学习压力过大，课余活动过少，心理压力陡增，缺乏特殊途径宣泄。或父母忙于工作，没有很好地参与到孩子的成长过程，或过于宠溺，或环境之变，电信干扰，或生育过晚等因素，在临床诊疗本病的过程中均需考虑思量。