失眠是一种临床常见病，据报道，临床失眠患病率可达33%，是困扰很多人健康的常见疾病^[1]。目前中医对失眠的辨证，多从痰火扰心论治，用黄连温胆汤治之；心脾血虚无以涵养心神，用归脾汤治之；心胆气虚，胆怯易惊醒，用安神定志丸治之；阴虚火旺，扰动心神，常用黄连阿胶汤治之等这几种分型进行治疗。笔者根据《黄帝内经》的睡眠理论，认为气血营卫运行阻滞是失眠的重要原因，因此，从血瘀入手论治某些严重性或顽固性失眠，常获佳效。兹阐述如下。

1 《黄帝内经》对失眠的认识

《黄帝内经》称失眠为“不得眠”“不得卧”“目不暝”，并分别从营卫气血的昼夜运行规律和阴阳两气的盛衰变化来解释寤寐的生理现象。《灵枢·营卫生会》认为睡眠就是营卫之气的循环交替运行产生的一个过程，言：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。卫气行于阳二十五度，行于阴二十五度，分为昼夜。故气至阳而起，至阴而止。”^[2]因此，营卫的正常表里出入循行对睡眠的维持有重要意义。关于失眠的发生机制，《灵枢·大惑论》有“黄帝曰：病不得卧者，何气使然？岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣”^[2]的记载，从营卫两气的运行逆乱认识其发生机理，并以此提出相应的治疗方案。《灵枢·邪客》云：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪。饮以半夏汤一剂，阴阳一通，其卧立至。”^[2]同时，半夏秫米汤不仅是历代医家治疗失眠的第一方，并成为后世调理脾胃、畅导营卫两气治疗失眠的总代表。

既然睡眠的发生源自卫气由表入里，从阳入阴。因此，如果卫气出入的通道被阻，卫气不能由阳入阴，则人不得卧。导致营卫运行通道阻滞的因素，有形之痰湿为最常见，其他如气虚、阳虚、水停、血瘀亦可产生。因此，其治疗宗旨就要“以通其道而去其邪”。

2 营卫运行紊乱、睡眠异常的机制 2.1 气虚血瘀，营卫迟滞

中焦脾胃是气血化生的源头，脾胃亏虚或受邪戕伐是导致气虚的重要原因。气虚血瘀的关键脏腑在于脾胃。李东垣认为导致脾胃虚损的原因有三：饮食不节，形体劳役，七情所伤。《脾胃论·脾胃胜衰论》中云：“夫饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面。”^[3]饮食不节，既指饮食的没有节制，饕餮进食，也指饮食缺乏合理的时间节律，需要水谷之气充养时，却胃中空空，气血化生乏源；中气匮乏运化无力时，食物却又大量涌入。这种饮食习惯，长久以来就会伤及胃的受纳、脾的运化，进而出现运血无力，长久就会导致血瘀发生。这种血瘀既可表现为失笑散所治疗的血瘀困于胃腑的疼痛，也能表现为全身营卫通道血瘀的失眠。另外过度的劳动之苦会消耗更多的体力，而体力来源于脾胃化生的水谷之气。正如《脾胃论·脾胃胜衰论》所云：“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。”^[3]同时《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“喜、怒、忧、恐，损耗元气。”^[3]在现代社会，精神情志问题更为突出，抑郁焦虑在人群中广泛存在，郁而不畅的情绪就会影响气机的流通，气郁化火，此火为元气之贼，与元气不两立，从而导致元气亏，脾胃虚。上述三大原因是导致脾胃损伤的病因基础，也是导致气虚的病因所在。血液是在气的推动下循环不已的，气虚日久自然导致血瘀的产生。

气为血之帅，血液运行迟缓甚至停滞，有气虚无力推动的原因存在。《景岳全书》言：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”^[4]可见这种看似有形阻滞的实邪也是由于气虚产生的，一方面有形之血的化生需要无形之气的氤氲，气血亏少，脉道枯涩，血行渐慢而停为瘀。另外气的推动之力不足也是血瘀的成因，《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”^[5]瘀血占据脉道，影响营卫阴阳之交通。此类因虚致实的病患，除了主诉的失眠之外，多夹杂着虚劳的表现，如身疲乏无力、头目昏沉；瘀血阻滞心脉，则表现为心悸、心前区疼痛、胸闷气短等。瘀血停而不化，新血难生，无以涵养心神，浊血占据心宫，则注意力不集中、记忆力衰退、梦寐恍惚。治疗此类气虚血瘀失眠之疾，当益气活血，气旺则血行，血行则瘀去，瘀去则新血复生，神得内敛幽潜，则夜寐得安。临床常用补阳还五汤加减，疗效显著。

2.2 阳虚血瘀，营卫不行

阳虚有先天肾阳不足者，亦有后天受寒饮冷伤及阳气所生者。在现代社会，空调、冰箱的广泛使用也是产生阳虚的重要原因。如夏季人体气血随火热之气发散于外，人体内部相对虚寒，然而为了消暑解渴，有人大量进食冷饮，或在汗出后突然进入空调房内，导致寒邪内侵。或到了冬季，人体气血本应随冬季的寒冷而收藏，但暖气的普及，使人体皮肤长期处于开放的状态，阳气不能很好的收藏，长久的失泻于外也是导致阳虚的一种原因。从疾病发展进程和轻重程度上来看，气虚日久，也会逐渐演变为阳虚。

阳气在人体生命中起着至关重要的作用，张景岳言：“凡物之死生，本由阳气。”“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”^[4]不仅人体是在阳气的温煦、激发、推动、固护下正常进行新陈代谢，而且血液的循环亦有赖于阳气的温煦。《素问·调经论篇》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”^[6]《难经·二十二难》言：“气主煦之，血主濡之，气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也。”^[7]《素问·举痛论篇》言：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。”^[6]可见血脉只有在阳气的温养下才能畅达周身，濡养筋骨，涵养神魂。若卫外失司，寒邪内侵，或阳虚至极，寒自内生，血寒凝滞，脉络不通，营卫运行之道路不畅，则人不得寐。此类阳虚血瘀患者，在失眠的同时，常伴有怕冷、四肢不温、不喜凉食、大便多不成形等症状，舌暗淡体胖苔水滑，脉多沉涩。治疗当以温阳散寒，通行血脉，临床常用桂枝、附子、补骨脂、淫羊藿、枸杞子、菟丝子等温补肾阳之品。血脉得温而流畅，营卫运行有序，寒邪去，阳德归位，心神纳于坎宫，睡眠得宁。

2.3 水停血瘀，营卫阻滞

水与血均属阴，正常的水液要经过阳气蒸腾，化为津液，才能被身体利用。所以水停血瘀本身就带有气虚、阳虚的本质，正是气虚不能行水，阳虚不能化水，水液才会停聚，使脉道不利，影响血液的运行。血脉之中既缺乏阳气的温煦推动，又有大量水饮阻滞脉道，自然流动缓慢，停而为瘀。

《金匮要略·水气病脉症并治第十四》云：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿，少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名为血分。”^[8]三焦不畅，水液停聚，原气运行亦阻滞，气不行则血凝，血水之间相互转化，形成水瘀互结之证。对此张仲景治以当归芍药散，活血利水。水气弥漫，瘀血停滞，则头目失养而失眠，伴见胸闷气短、心悸不安、心前刺痛。临床治疗当化瘀行水，以四物汤合五苓散、旋复花汤合茯苓杏仁甘草汤等治之。

3 历代医家从血瘀角度治疗失眠记载

历代医家对于失眠的论治，多从交通心肾、清宣郁热、滋阴清热、养心安神、化痰定惊等角度入手。但清代医家吴澄在《不居集》中论述左右不得眠时提出：“左右者，阴阳之道路也。肝生于左，肺藏于右……左不能贴席眠者，肝也，血也；右不能贴席眠者，肺也，气也，此痰挟瘀血凝滞，阻塞道路。”^[9]针对此类失眠，吴澄提出：“左胁多兼流血，右胁多兼积痰……宜养血以流动乎气，降火以清乎痰，四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥之类。”同时他也明确提出阴阳道路阻塞可以导致不眠：“虚损之人，不眠之时，则左右之阴阳气血道路相通，眠则道路阻塞，是以不得眠也。” ^[9]选用“地黄、牛膝、石斛、木瓜、薏仁、桃仁、芎、归、参、芪之属”进行治疗^[9]，是最早提出益气活血法治疗失眠的医家。同时代的王清任，在《医林改错》中大大发挥了血瘀致病理论，将癫狂、中风、痫病等都从瘀血论治，并创制了通窍活血汤、会厌逐瘀汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、补阳还五汤等系列活血方剂。他在血府逐瘀汤下言“夜不能睡，用养血安神药治之不效者，此方若神”^[5]。可见从瘀血论治失眠古已有之，只不过未受到足够的临床重视，对于经久不愈的失眠病例，可以详细辨证，审查有无从瘀血角度论治的依据。

4 临床验案举例 4.1 病案1

患者男性，64岁，2016年6月21日初诊。夜不能寐数年，常伴头晕，经中西医治疗不效。平素冬季手脚发凉，纳可，二便正常。刻下望诊可见患者双手皮肤发黑，西医检查显示冠状动脉前降支堵塞75%，偶发早搏。舌暗有瘀斑，脉细涩。

处方：赤芍6 g，川芎6 g，当归6 g，地龙6 g，桃仁6 g，红花6 g，生黄芪60 g，丹参30 g，甘松15 g，清半夏15 g，桂枝15 g，制附子10 g，细辛10 g，通草6 g，肉桂10 g，赤石脂10 g，干姜10 g，薤白15 g，7剂，水煎服。

服药后患者入睡明显改善，一夜能睡6、7小时，面色、手掌皮肤明显红润，早搏消失，因患者不能坚持服用汤药，上方改用丸药以巩固之。半年后随访，患者自述睡眠已正常，经检查冠状动脉堵塞亦有改善。

按：本案患者失眠多年，曾以安神养心、交通心肾之法治疗效果不佳，除失眠之主诉外，患者冬季手脚发凉，此是阳虚无以温煦四肢，寒凝血瘀，则肢端末梢血供不畅，手掌皮肤发黑。同时结合瘀暗之舌、细涩之脉、影像学检查，都表明此患者是寒凝血瘀之证。血瘀堵塞清阳上升之道，脑窍失养，则终日头目昏晕不清，浊血为阴，占据阳德神位，神不能回纳则夜不能寐。因此本案立法益气活血，温阳通脉，以补阳还五汤合当归四逆汤加减而获效。

4.2 病案2

患者女性，42岁，2013年3月19日初诊。失眠数年，彻夜难眠，常胡思乱想难以自控，服用安定类抗失眠药无效，反而更加兴奋，服用中药朱砂、酸枣仁等重镇养心安神之品亦不效，同时伴有心悸、胸闷、头痛、健忘，月经后期10余天，经量少而色暗，下颌处痤疮，色暗。舌暗红，苔白水滑，脉沉涩。

处方：茜草15 g，红花10 g，旋复花10 g，茯苓30 g，桂枝20 g，杏仁10 g，生薏苡仁30 g，川芎20 g，丹参30 g，石菖蒲10 g，清半夏10 g，党参15 g，水蛭6 g，虻虫3 g，炙甘草10 g，10剂，水煎服。服药后患者失眠改善，头痛减轻，不再思绪纷乱，入睡较快，心悸次数明显减少，此次月经量大，前期经色暗，后期变红，上方去党参加黄芪30 g，继续服用10剂。

按：本病案患者长期服用西药以及重镇类安神药，气机被郁，血脉不通，阳郁而化火，则心绪烦乱，神志不宁。血脉瘀堵，不通则痛，脑窍失精血之濡养则健忘。另外月经延后、色暗、下颌痤疮都是血瘀、气脉不畅之表现。因此综上之旨，以化瘀生新，血水同调，旋复花汤合茯苓杏仁甘草汤加减而获效。

临床上顽固性失眠者很多表现为血瘀证型，其中或夹杂着阳虚、寒凝、气虚、气滞、水湿等不同病机，但抓住血瘀的关键点，就会对长期效果不佳的此类病证有所突破。