王耀光，天津中医药大学第一附属医院肾病科教授，主任医师，天津中医药大学硕士、博士研究生导师，第一批“全国优秀中医临床人才”，天津市名中医，师从全国名老中医黄文政教授。王耀光教授一直从事中医临床、教学及科研工作，德术兼备，尤其擅长中医药治疗慢性肾功能衰竭、急慢性肾炎、肾病综合征、各类型疾病继发肾损害等泌尿系疾病及各种内科疑难杂病。

小儿免疫性血小板减少症（ITP），主要是由于感染、药物或其他不明因素引起的患儿免疫系统异常，导致体内产生抗血小板抗体，使血小板生成减少，寿命缩短，破坏增多，临床表现以血小板数目降低为主，因其症状常伴有皮肤、黏膜自发性出血，故又称“特发性血小板减少性紫癜”。ITP在儿童中每年发病率为（1.9~6.4）/10万^[1]，严重危害了儿童健康。

中医中并无对应病名，根据其症状常伴有皮肤、黏膜自发性出血甚则紫暗色斑，可归于“紫癜病”。陈实功在《外科正宗》中提出：“葡萄疫多生小儿，……郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄。”其描述与ITP症状相同，故又称为“葡萄疫”。在《医学正传·血证》中明确将各种出血性疾病可统称为“血证”，故ITP也可称为“血证”；当此病发展成为慢性血小板减少症时，多伴有贫血、乏力等症，亦可归于“虚劳”的范畴。

2009年，维琴察（Vicenza）会议国际工作组（IWG）修正了ITP的分类方法^[2]：新诊断ITP（血小板＜100×10⁹/L，病史﹤3个月）；持续性ITP（血小板＜100×10⁹/L，病史3~12个月）；慢性ITP（血小板＜100×10⁹/L，病史﹥12个月）。王教授将国际分期与患儿临床症状及其疾病发展联系起来，将ITP大致分为急性期、迁延期、慢性期3个阶段。值得注意的是，因小儿“发病容易，传变迅速”的病理特点，这3个阶段并不完全与国际分期相对应。在治疗当中也不能完全按照国际分期进行，现笔者将王教授对ITP各期的认识以及其相关治疗经验作如下论述，与同道共飨。

1 祛邪解毒兼止血

在ITP的急性期，多表现为上呼吸道感染症状，发热、口干，咽痛，血小板数目＜100×10⁹/L，常伴有皮肤大量、广泛性出血点，色鲜红，小便色黄，大便干，舌质红、苔黄少津，脉数。现有资料^[3]证明80%的ITP患儿在发病前3周左右有病毒感染史，目前发现与ITP有关的病毒种类有麻疹病毒、风疹病毒、疱疹类病毒、巨细胞病毒、流行性腮腺炎病毒等十余种。王教授认为此期的患儿临床表现虽以外感风热证为主，但并非单纯的外感，而是感染了“温毒”之邪，且小儿为纯阳之体，“温毒”入里如火上浇油，火毒之势更烈，内扰营血，灼伤血络，迫血妄行而出现广泛出血点，色鲜红，多属实热证。正如唐宗海在《血证论》中明确提出：“血证气盛火旺者十之八九。”故治疗时疏散风热与清热解毒并重，兼以凉血止血。常用银翘散加板蓝根、大青叶、蒲公英、鱼腥草等清热解毒之品；如皮肤出血尤甚者合用大蓟、小蓟、地榆、牡丹皮、金银花炭、白茅根、茜草根、仙鹤草等凉血止血之类。

2 补气健脾兼养血

在ITP的迁延期，可有皮肤散在出血点，色淡红，血小板数目＜100×10⁹/L，伴有倦怠乏力，四肢沉重，面色萎黄，食欲不佳，舌淡，边有齿痕，脉细弱。王教授认为此期常由急性期失治、误治或迁延不愈而来，热毒久蕴伤脾，脾乃气血生化之源，脾脏受损，气血无以生化；脾主统血，脾气亏虚，则统摄无权，气为血之帅，气不摄血，血失于外，故溢于皮肤。正如《景岳全书·血证》中所说：“血主营气，不宜损也，而损则为病……损者多由于气，气伤则血无存。”此期气虚为甚，当先治气，气行则血行，气和则血和。故治疗时应健脾补气，益气养血。常用黄芪（重用）、党参、白术、茯苓、山药大补元气，培固后天之本；加以当归、熟地黄、白芍、川芎养血活血。

3 调护脾肾兼活血

慢性期的ITP，可反复出现皮肤散在出血点，色黯红，血小板数目＜100×10⁹/L，或时有正常，伴有头晕乏力、腰膝酸软、脉沉细无力等表现。此期病情缠绵，且多数患儿经过激素、免疫抑制剂治疗，久治不愈，血小板数值反复。王教授认为此期患儿常先天禀赋不足，后天不固，以脾肾阳虚为本，加之长期使用激素，激素本为助阳之品，易于伤阴，且小儿体质特点本为阳常有余，阴常不足，服用日久后必会耗伤阴津，导致阴虚火旺，迫血妄行，渗出脉外，溢于肌表；反复的出血亦会损耗机体气血阴阳，致其脾肾气虚甚则阳虚，加重血液生化不足及血不循经；再者，皮肤紫癜久而不退则为瘀，瘀血不去，新血不生，亦会导致反复出血。此期多为虚实夹杂，以虚为本，治疗时应将补脾肾之阳与滋肝肾之阴结合起来，所谓“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”故常用生黄芪、山药、白术、菟丝子、女贞子、旱莲草、桑葚补肾之阴阳，调补先后天之本；加以玄参、太子参、麦门冬滋阴益气，辅用川芎、当归、三七、香附、鸡血藤活血化瘀，使瘀祛新血得生，引血归经，紫癜自消。另外，对于长期服用激素的患儿，恐其伤阴，需将滋肝肾之阴贯穿整个治疗过程，常用二至丸加减。

4 重用黄芪

通过对临床患儿观察，发现除了急性期邪毒强胜时，其余两期多数患儿会出现不同程度的少气懒言、较同龄儿童更易疲劳等现象。王教授认为，气虚是除急性期外，ITP发病的基本因素。长期反复的出血会出现气随血脱的现象；而血不循经，溢于脉外则会在体表散布出血点，此为离经之血，日久便为瘀血，而瘀血不祛，新血不生，血为气之母，故气无从化生；化源不足加流失过多必会造成气虚的状态。另外，疾病缠绵难愈，耗伤正气，气虚症状会随着时间渐进性加重，最终累及到脾肾两脏而造成脾肾气虚之证。故在迁延、慢性ITP阶段主张使用生黄芪。黄芪，味甘，微温，归肺脾肾经，三者同补，重于补脾。《本草求真》中提到：“黄芪……为补气诸药之最。”在《汤液本草》里记载：“实卫气，是表药；益脾胃，是中州药；治伤寒尺脉不至，补肾元，是里药。”王教授临床中善用生黄芪，认为其可健脾补气、扶正；可健脾土、定中焦、补肾元，直接作用于肺脾肾三脏，兼以调节气化，虽为补药，但补而不滞；更可实卫气，有固摄之功。现代研究^[4]认为黄芪多糖、皂苷类及黄酮类是黄芪中的主要药理成分，可通过调节机体T淋巴细胞亚群比例，促进机体抗体的生成，间接增强了由抗体介导的体液免疫功能；此外，能显著促进B细胞增殖分化和浆细胞抗体合成，提高巨噬细胞的吞噬活性，加强了机体的非特异性免疫功能。在临床中，提高患儿免疫功能是抗疲劳的最佳措施，故生黄芪是首选用药。此外，如临床乏力、疲劳症状严重者，王教授常用大剂量生黄芪，以30 g为起始量，根据患儿情况逐步加量，最大可用至120 g。王教授生黄芪用量也是特色之一，是以重病用重药，只要辨证准确，不必拘泥分量之多少。

5 典型病例

患者男性，9岁。2018年6月15日初诊，以血小板减少为主证就诊，患儿2018年3月发现小腿内侧出现散在出血点，就诊于天津市儿童医院后测PLT：34×10⁹/L，给予丙种球蛋白注射治疗后血小板增至69×10⁹/L，1个星期后复测血小板再次降低，后口服阿赛松激素治疗1个半月无效，儿童医院建议静脉输注血小板治疗，患儿家长拒绝，为求进一步治疗来本门诊就诊。现证：咽痛，嗓子有痰，四肢可见散在紫癜，贫血貌，纳可，寐安，小便稍黄，大便调，舌稍红，边有齿痕，脉弱。血小板数目为44×10⁹/L。诊断：免疫性血小板减少症。治法：散邪解毒，凉血止血。方药：女贞子20 g，墨旱莲20 g，生地榆20 g，牡丹皮10 g，杏仁10 g，桑叶20 g，防风10 g，蜜枇杷叶20 g，金银花炭20 g，芦根20 g，干鱼腥草20 g，炒冬瓜子20 g，当归10 g，白芍10 g，火麻仁30 g，酒黄精20 g，石斛10 g。14剂，水煎服，2次/日，1剂/日。

2018年6月30日2诊：紫癜已消，依旧咽痛、嗓子有痰，纳可，寐安，二便调，舌红，脉弱。血小板数目增至50×10⁹/L。治法：清热滋阴，健脾养血。方药：生黄芪60 g，鸡血藤20 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，侧柏叶30 g，当归20 g，熟地黄20 g，酒黄精20 g，杜仲10 g，桑葚20 g，紫草10 g，玄参10 g，炒白术10 g，川牛膝10 g，太子参10 g，荷叶10 g，生石膏20 g，五味子10 g，麦门冬10 g，白芍15 g。14剂，水煎服，2次/日，1剂/日。

2018年7月14日3诊：未见新出紫癜，已无咽痛、有痰，稍感乏力，纳可，寐安，二便调，舌淡红，苔薄白，脉较前有力。血小板数目增至80×10⁹/L。治法：补肾健脾，补血活血。方药：生黄芪60 g，鸡血藤20 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，川芎10 g，苍术10 g，香附10 g，炒栀子10 g，神曲20 g，炒薏苡仁20 g，当归10 g，桑葚20 g，太子参10 g，酒黄精20 g，玄参10 g，熟地黄10 g，炒白术10 g，杜仲10 g，白芍10 g，党参10 g，菟丝子10 g，沙苑子10 g。14剂，水煎服，2次/日，1剂/日。

2018年7月29日4诊：未见新出紫癜，乏力好转，舌淡红，苔薄白，脉缓。血小板数目增至146×10⁹/L，已正常。嘱其避风寒，节饮食，遵循前法，随症加减，维持治疗。

按：患儿初次就诊可见散在紫癜，伴有咽痛、有痰，为急性期，故予疏风散邪与解毒并重，兼以凉血止血。方中防风、杏仁、桑叶、芦根疏风清热；兼用鱼腥草、冬瓜子、蜜枇杷叶清热解毒化痰；并已服用激素超过3个月，恐其伤阴，加入女贞子、墨旱莲，并应将滋肝肾之阴贯穿整个治疗过程；辅以地榆、牡丹皮、金银花炭凉血止血。2诊时，紫癜已消，但仍有咽喉部症状，舌红，此时并不能归为急性期，但仍有热邪留恋，故加用荷叶、石膏清热，于方中加入女贞子、墨旱莲、五味子、麦门冬、桑葚滋肝肾之阴，脉弱提示疾病已伤其正气，故用大剂量黄芪辅以白术补气健脾，当归、熟地黄、白芍、玄参养血活血。3诊时，咽喉部症状已消，新增乏力之证，血小板数目还未达标，此时邪毒已清，进入慢性期。故应专注于补脾肾兼以活血。方中黄芪、白术辅以党参、太子参补气健脾，黄精、杜仲、菟丝子、沙苑子填精益肾，鸡血藤、熟地黄、当归、白芍、川芎、香附补血活血，恐其补药过甚辅以炒栀子、神曲清散余热。