金惠伯教授是江苏省中医院名医堂专家，江苏省名中医，已过鲐背之年，从医近70载，擅长运用中药治疗各类慢性肾炎及慢性肾功能衰竭，笔者有幸跟师侍诊，体会如下。

1 病因病机

门诊肾脏病患者多因“腰酸腰痛” “下肢浮肿”“尿中泡沫”或“体检尿有隐血”等原因前来就诊，诊断属于中医学“腰痛”“水肿”“尿血”“虚劳”等病。金教授认为，“肾多虚病”。宋代钱乙有云：“肾主虚，无实也。”《灵枢·金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也。”《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”可见肾有摄纳、贮存和封藏精气的作用，而肾中精气是人体生命活动之本，肾病发病根本原因是肾气不足^[1]，五脏气血阴阳亏虚，以虚为主，故而肾之为病其根本在肾，但与心、肝、脾、肺皆有关联，其中脾与肾关系最为密切。是以肾为先天之本，脾为后天之本，肾中所藏精气也分“先天之精”和“后天之精”。脾主运化，脾的运化有赖于肾阳温煦才能强盛；肾藏精，但肾精须脾运化水谷精微之气不断资生。脾亦主运化水液，为水液代谢的枢纽；肾主水，肾的气化功能贯穿水液代谢始终。若因先天禀赋不足或后天失养，导致肾精亏虚，脾失通调，肾失气化，则可出现水液内停，肢体浮肿。病程迁延，水湿化热，湿热内生。故此临床见慢性肾脏疾病多属脾肾两虚，兼夹脾虚湿滞、湿热内蕴。

金教授认为心、肝、肺皆与肾病相关。肺为气之主，肾为气之根，肺主一身之气，水液通过肺气的宣发和肃降，才能散布全身，故而又称肺为水之上源。肺失肃降，不能通调水道，肾不主水，导致水液代谢障碍，泛溢肌肤，病变以肾为本，以肺为标。同时肺属金，肾属水，金能生水，肺阴充足，输精于肾，使肾阴充盛。肝与肾也关系密切，肝藏血，肾藏精，精血同源，相互滋生、相互转化。肝主疏泄，使肾主封藏而开阖有度，肾主封藏，可制约肝气疏泄太过，两者相互制约。心与肾亦是相互依存，相互制约。心属火居于上焦，肾属水居于下焦，心火须下降于肾，助肾阳使肾水不寒，肾水须上济于心，滋心阴使心火不亢，即“水火既济”。肾脏发病脾肾两虚证居多，也可见于肺肾两虚、心肾两虚和肝肾两虚之证。从阴阳辨证来说，金教授认为肾病多阴虚，朱丹溪有云“阳常有余，阴常不足”，精血乃生命本源，不断消耗，易损不足，故常阴虚。慢性肾病病程较长，水湿阻滞日久容易热化，热伤阴液易造成阴虚不足^[2]，故而临证多见肾阴亏虚之证。

2 辨证论治 2.1 脾肾两虚、气阴不足证

多见面色萎黄、少华，身倦乏力，腰酸腰疼，纳寐尚可，大便日行1次余，小便泡沫多，舌红苔薄白，脉细。治宜补肾健脾，益气养阴。方用归芪地黄汤，药用黄芪、当归、川芎、熟地黄、茯苓、丹参、山茱萸等。纳差去熟地黄，加陈皮、砂仁；便溏去熟地黄、山茱萸，加炒薏苡仁、炒白扁豆^[3]。

脾肾两虚，脾失运化，肾失开阖，水湿内停，证属脾虚湿滞，常有口淡无味，腹胀纳少，大便稀溏，小便清长，舌苔白腻，脉濡细。治宜在补脾益肾基础上，加用芳香化浊之品，方用归芪地黄汤加藿朴夏苓汤，药用藿香、佩兰、厚朴、苍术、蔻仁、法半夏、陈皮、薏苡仁、茯苓等。

脾肾亏虚日久，湿邪停聚化热，湿热内蕴，症见口干口苦，大便干结，小便炽热，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜补益脾肾，清热化湿，方用归芪地黄汤加王氏连朴饮，药用藿香根、佩兰根、厚朴、黄连、杏仁、薏苡仁、炒黄芩、茯苓、炒枳实、通草、六一散等。

2.2 肺肾阴虚，气火上炎证

平素易于外感，咽痛红肿，常有咽炎，腰酸腰痛，口干咽燥，舌质偏红苔薄白，脉细滑。治宜养肺益肾，补气清咽。方用玉屏风散加玄麦甘桔汤加减。常用药有生黄芪、炒白芍、防风、玄参、麦门冬、桔梗、炒黄芩、怀山药、生地、茯苓、山茱萸、生甘草等。如咽喉红肿愈盛，口渴欲饮，此为胃火上炎之证，去麦门冬、桔梗、玄参，加葛根、黄芩、黄连。如咽喉红肿化脓，此为热毒上冲之证，去麦门冬、玄参，加六神丸。

2.3 肝肾阴虚，风阳上亢证

症见头晕眼花，腰酸腰痛，口干，夜寐梦多，舌淡红苔薄白，脉弦。治宜平肝滋肾，息风潜阳。方用天麻钩藤饮加减，常用药物有天麻、钩藤、石决明、生地、牡丹皮、丹参、怀山药、山茱萸、茯苓、苦丁茶、刺蒺藜、生甘草等。头晕头痛，面赤生火，口干口渴，夜寐心烦，大便干，小便炽热，舌红苔薄，脉弦滑，此为肝阳化火之证，治宜滋阴养肾，清肝泻火，药用龙胆草、焦栀子、黄芩、生地、牡丹皮、茯苓、泽泻、山茱萸、六一散等。

2.4 心肾阴虚，水火不济证

症见口干心烦，夜寐差，心慌，腰酸，舌红苔薄，脉细。治宜养心安神，补肾宁心。方用生脉地黄汤加减。常用太子参、麦门冬、五味子、生地、熟地黄、淮山药、丹参、柏子仁、酸枣仁、远志、茯苓、茯神、夜交藤、炙甘草等。如见口干甚，心烦意乱，此为心火旺盛，治宜上方加莲子心、川黄连、生龙骨、生龙齿、珍珠粉等。

3 临证经验 3.1 肾之为病，虚实夹杂，以虚为主

金教授认为，肾脏疾病多为慢性病，迁延日久，常为虚实夹杂的复杂证型，外在表现或有湿浊，或有湿热，或有气滞，或有瘀血，皆为疾病病理产物，可辨证治疗。但慢性肾病，不可遗漏肾虚本质。且肾之虚证，可分为二。一为发病，“正气存内，邪不可干”，发病的基础在于肾气不充，致使外邪“有机可乘”，本虚标实，内外合邪，发而为病。二为病久，久病体虚，正气耗损，五脏虚衰，素体益虚。故在辨证治疗时，不忘本虚，治疗在补益脾肾基础上加用其他祛邪诸药，方可徐药缓图。

3.2 善用药物配伍

常用黄芪、党参补益脾肾之气；太子参、炒白术健脾益气^[4]；沙参、麦门冬益胃生津；陈皮、半夏行气燥湿；茯苓、泽泻利水消肿；山药、熟地黄滋阴补肾；当归、丹参养血活血；金樱子、芡实补脾固肾；藿香、佩兰行气祛湿；柏子仁、酸枣仁养心安神；黄柏、知母清热泻火；蒲公英、六一散清利湿热；大蓟、小蓟、墨旱莲凉血止血；玄参、桔梗清肺利咽等。固定搭配使金教授方药简单有效。

3.3 善用生晒参

生晒参是将鲜参水洗、日晒、烘干而成，具有大补元气、补脾益肺、生津止渴、宁心安神等作用。对于久病体虚，元气虚脱，困倦乏力，津液大伤，惊悸怔忡的患者，金教授予生晒参加水单煎1个小时，滤取药渣加入其他中药内共煎，生晒参药水当茶饮。

3.4 治肾注重生活调养

慢性病，三分治，七分养。尤其对于慢性肾脏病，金教授主张多休息，每日除早晚散步外，不宜进行其他运动，病情较重时提倡卧床休息。饮食上忌食辣椒、酒、狗肉、龙虾、海鱼、海虾、螃蟹、莴笋、韭菜、洋葱等辛辣刺激以及烘热易发之物。

4 验案举隅 4.1 验案1

患者男性，37岁，2017年3月28日初诊。8个月前体检时发现血肌酐（Scr）升高（436 μmol/L），后在当地医院对症治疗，Scr持续波动在500~600 μmol/L，遂前来求诊。既往否认其他疾病史，就诊时面色晦暗，腰酸乏力，胸闷偶作，纳谷欠香，大便日行1次，小便泡沫多，日间尿少，夜尿频多，舌淡红苔薄白，脉沉弦。尿常规：尿蛋白3+，隐血2+；肾功能、电解质：尿素氮（BUN）19.33 mmol/L，Scr 512 μmol/L，尿酸（UA）531 mmol/L，钾5.62 mmol/L。金教授辨证：脾肾气虚，湿瘀互结，治宜补脾益肾，祛湿化瘀，方用参芪地黄汤加减。拟方：生黄芪30 g，太子参20 g，炒白术10 g，炒当归10 g，丹参20 g，熟地黄15 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，泽兰、泽泻各15 g，制大黄10 g，菟丝子10 g，积雪草30 g，蜀羊泉30 g，甘草5 g。另服院内制剂保肾片，每次4片，每日3次；甲花片，每次4片，每日3次。嘱其多休息、慎饮食、调情志、节起居。2诊（2017年4月25日），患者诉腰酸乏力较前好转，胸闷仍作，口唇色暗，舌红苔薄白，脉涩。尿常规：隐血2+，尿蛋白2+；肾功能：BUN 18.16 mmol/L，Scr 458 μmol/L，UA 515 mmol/L。原方加茜草15 g，牡丹皮15 g。3诊（2017年5月23日），患者自诉胸闷腰酸各症较前明显好转，纳寐可。尿常规：隐血+，尿蛋白2+；肾功能：BUN 15.88 mmol/L，Scr 343.3 μmol/L，UA 466.4 mmol/L。原法续方。

按：本案患者先天不足，加之后天失养，以致气血不足，脾肾气虚，气虚推动无力，致瘀血内停，故见面色晦暗，胸闷偶作，辨证脾肾气虚，湿瘀互结。金教授紧抓患者虚实，以脾肾气虚为主，湿瘀实邪为辅，标本同治。方中生黄芪、太子参、炒白术补气健脾；炒当归、丹参补血活血；熟地黄、山茱萸、菟丝子滋阴补肾、填精益髓；泽兰、泽泻、积雪草清利湿浊；制大黄、蜀羊泉泄浊解毒；生甘草调和诸药。全方以补益为主，不忘祛邪，攻补兼施，虚实兼顾。金教授不提倡面面俱到的大方，善于在基础方中稍加调整，往往疗效较佳。

4.2 验案2

患儿王某，14岁，2015年8月25日初诊。患儿幼年时发作面目浮肿，尿中大量泡沫，化验尿检尿蛋白3+，诊断为慢性肾小球肾炎，未予穿刺明确病理，予激素规范治疗后病情好转，浮肿不显，尿中蛋白转阴，后未再复查。2周前感冒，发热，尿中泡沫增多，查尿常规：尿潜血3+，尿蛋白3+，遂来求诊。患儿既往无其他疾病史，就诊时形体偏瘦，偶咳，咽红，大便干结难解，小便泡沫多，舌红苔薄，脉细。金教授辨证：肺肾阴虚，气火上炎，治宜补养肺肾，益气养阴。方用玉屏风散加玄麦甘桔汤加减。拟方：生黄芪15 g，太子参10 g，防风10 g，玄参6 g，麦门冬6 g，桔梗3 g，炒白术10 g，山药10 g，生地10 g，女贞子10 g，墨旱莲15 g，茯苓15 g，生甘草3 g。每日1剂，水煎服。复诊（2015年9月7日），患儿感冒已愈，无咳嗽咽痛症状，大便不干，量少，小便泡沫减少，舌淡红苔薄白，脉细。查尿常规：尿蛋白1+，尿潜血1+。原方去玄参、桔梗，加山茱萸10 g，五味子10 g。再次复诊，患儿尿中泡沫明显减少，无不适症状，尿蛋白弱阳性。

按：本案患儿先天不足，幼小时即患有慢性肾小球肾炎，肺肾两脏，阴液互滋，“金水相生”，肺阴不足，易致外邪侵袭，风寒犯肺，肺气失宣，出现感冒咳嗽等症。金教授初诊标本同治，以生黄芪、太子参、炒白术、山药、茯苓补益肺肾，生地、女贞子、墨旱莲养阴生津，防风、麦门冬、玄参、桔梗、生甘草解表止咳。全方共奏补益肺肾、滋阴解表之功效。复诊后患儿表证已解，去玄参、桔梗，加用山茱萸、五味子，加强补益肺肾之功效。