膝骨性关节炎(KOA)又称增生性关节炎、退行性关节炎，是一种以膝关节退行性改变为特征，在中老年人群中较为常见的临床疾病，临床症状常表现为单侧或双侧膝关节的疼痛，肿胀，冰冷，功能障碍等^[1]。目前对于膝骨关节炎的治疗主要包括中药(内服、外用)、针灸、手法、针刀等中医治疗方法以及西医手术、西药口服、关节腔注射治疗等^[2]。其中射频疗法，因为其创伤小，定位准确，效果明显被广泛应用于疼痛医疗领域。笔者以中医经筋理论与生物力学理念为基础，使用射频仪器，控制射频温度，快速靶点热凝治疗KOA，报道如下。

1 一般资料 1.1 研究对象

本研究病例均来自于天津中医药大学第一附属医院骨科病房2018年1—10月收治的KOA患者，共观察病例60例，按随机数字表法随机分为射频观察组和针灸对照组各30例。两组患者在性别、年龄、X线分级(Kellgren-Lawrence)^[3]及疼痛评分(VAS)等一般资料方面，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表 1。

1.2 诊断标准

采用中华医学会2010年骨关节炎诊断及治疗指南中KOA分类标准^[4]：1)近1个月内反复膝关节疼痛。2)X线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变关节缘骨赘形成。3)关节液检查(至少2次)清亮黏稠，白细胞计数(WBC)＜2 000个/mL，血、尿常规检查，血沉检查，抗链球菌“O”及类风湿因子检查未见异常，关节液为非炎性。4)中老年患者(40≥岁)。5)晨僵≤3 min。6)活动时有骨摩擦音(感)。综合临床实验室及X线检查，符合1)+2)条或1)+2)+3)+4)条或1)+4)+5)+6)条，可诊断为KOA。X线分级标准^[3]：Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变；Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄严重硬化性病变及明显畸形。

1.3 纳入标准

1) 符合以上诊断及治疗指南中KOA分类标准。2)X线分级Ⅱ~Ⅲ级。3)45岁≤年龄≤75岁。4)反复出现关节内积液、顽固性疼痛、影响日常工作和生活，常规治疗无效，又暂时不愿或不能进行手术者。5)病程在3个月以上者。

1.4 排除标准

1) 近3个月内关节骨折者。2)膝关节滑膜炎者。3)合并类风湿、痛风等免疫代谢性疾病者。4)因关节内游离体关节或半月板破裂形成明显“交锁”者。5)合并心血管等严重基础性疾病者。6)存在精神疾病患者。

1.5 脱落及剔除标准

1) 观察期间服用镇痛、激素类药物者。2)出院后采用其他治疗方法者。3)不配合或失访者。

2 治疗方法

住院期间两组患者除主治疗外，还进行其他副治疗(包括湿敷治疗，药物透入疗法，中药敷贴)。

2.1 观察组

1) 操作前准备：患者仰卧位，双下肢放松处于中立位。2)选取疼痛点：根据患者膝关节周围压痛位置，选取疼痛最为明显的2~3个点作为操作部位(一般为A.股骨内，B.外侧髁，C.鹅足囊，D.髌下脂肪垫等)。3)常规消毒，局麻，铺巾。4)定位穿刺：在C型臂引导下穿刺。A.股骨内侧髁：从股骨内侧髁穿刺，侧位透视针尖位于胫侧副韧带附着点，正位透视针尖位于股骨内上髁部位，针尖抵达骨面后退出1.5 cm左右(肌腱层)。B.股骨外侧髁：从股骨外侧髁穿刺，侧位透视针尖位于腓侧副韧带附着点，正位透视针尖位于股骨外上髁部位，针尖抵达骨面后退出1.5 cm左右(肌腱层)。C.鹅足囊：从胫骨内侧髁，胫骨平台下6 cm左右穿刺，侧位透视针尖位于胫骨干中线，正位透视针尖位于胫骨内侧髁下胫侧副韧带附着点，进针1.5 cm左右。D.髌下脂肪垫：从髌韧带一侧进针，与皮肤呈30°角，进针1.5 cm。5)操作：连接射频仪，测阻抗，予以运动感觉刺激，观察患者无明显的下肢肌肉痉挛现象，调节温度65 ℃、70 ℃、75 ℃，各实施60 s射频热凝治疗。如操作过程中出现过度疼痛反应，则以患者最大耐受度为限。6)拔出射频针，纱布观察无出血后予无菌敷贴覆盖穿刺点。住院期间共治疗2次，间隔6 d治疗1次，12 d为1个疗程。

2.2 对照组

采取针刺治疗，针具选用华佗牌1次性无菌针灸针(0.25 mm×40 mm)。穴位选取参照柳青等^[5]对针灸治疗膝骨关节炎临床取穴的规律总结：主穴选取犊鼻、内膝眼、外膝眼、鹤顶、足三里、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、阿是穴，配穴以辩证取穴为主，如肝肾不足者加阴陵泉、阳陵泉；风寒湿痹者加梁丘、血海等。针刺手法采取平补平泻，留针20 min。每天治疗1次，12 d为1个疗程。

两组患者均在1个疗程后开展功能锻炼，包括股四头肌等长收缩、直腿抬高等，治疗期间减少过度行走，避免上下楼梯等负重活动。出院后每2周进行一次电话随访，询问患者的一般病情，练功以及治疗情况，共计6次。

3 评价方法

分别在治疗前及治疗后1个月、3个月时间点对患者进行综合评分[疗效评定、视觉模拟评分法(VAS)评分及Lysholm评分法]，并且在治疗前及治疗3个月时进行软组织张力测量。1)疗效评定标准：参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》中的疗效评定标准，治愈：主要症状或体征消失或基本消失；显效，主要症状或体征明显改善；有效，主要症状或体征有好转；无效，主要症状或体征无明显改善。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。2)VAS评分：总分为10分，评分越高疼痛越严重。3)“Lysholm膝关节功能评定量表”：由疼痛度、爬楼、不安定度、闭锁感、肿胀度、跛行、蹲姿以及使用支撑物8个部分组成，总分100分，得分越高治疗效果越好。4)软组织张力评价：使用天津明通世纪科技有限公司制作的软组织张力测试仪(型号：JZL-Ⅲ型)，在治疗前后进行软组织位移测量。在髌上中轴5 cm处，张力计垂直于皮肤表面，以均匀的加速度下压测出力-位移曲线图，使用分析软件计算出0.5 kg压力时的软组织位移数值。位移数值越大代表软组织张力越小。

4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，数据满足正态分布，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料用百分比(%)或频数表示，组间比较采用卡方检验，等级资料组间比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

5 结果 5.1 疗效等级评定

两组组间比较治疗后疗效等级分布，差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组优于治疗组。见表 2。

5.2 疼痛评分比较

两组组间VAS疼痛评分比较，治疗后1个月及3个月时，VAS疼痛评分观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。

5.3 膝关节功能比较

两组组间Lysholm评分比较，治疗后1个月及3个月时，Lysholm评分观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 4。

5.4 软组织张力比较

两组组间治疗前后加载一定力后的位移量(L_{0.5 kg})差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后观察组软组织张力明显减小。见表 5。

6 讨论

传统中医对KOA的认识最早见于《素问·脉要精微论》，古人曰“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”，认为膝骨性关节炎除了骨性的退行性病变外，还与膝关节周围软组织病变密切相关。因此调节膝关节周围软组织张力提高膝关节稳定性，是防治膝关节退变的的重要途径^[6]。《素问·痿论》云：“宗筋主束骨而利机关也”，经筋实际上是对肌肉、韧带、关节囊等软组织的高度概括。经筋病变部位，多为所结、聚之处，即肌肉附着点和神经敏感处，与现代解剖学中肌肉和韧带的起止点、运动受力点基本一致^[7]。从筋经的敏感点着手，是西医学治疗KOA的有效思路。

生物力学认为，关节周边软组织损害造成的力学平衡失调是根本原因，而关节的软骨及软骨下骨质的破坏则是继发的病理损害。当膝关节周围股四头肌腱、髌韧带、髌内外侧支持带等软组织损伤害时会导致膝关节周围应力发生变化。异常高应力可使软骨胶原纤维网架的化学和物理连接发生松弛^[8]，进而形成关节软骨负重区、滑膜等组织的炎性反应，炎性物质可刺激周围软组织，引发软组织张力进一步增高，从而产生牵张性疼痛。通过松解局部软组织的高应力点，降低其异常增高的张力可明显缓解局部疼痛^[9]。为此，治疗应以关节周边软组织损害为出发点。

射频热凝疗法射频热凝(RFT)，是一种通过射频仪器发射出高频射电电流产生热效应和电场效应作用于靶点区域产生治疗效果的一种治疗技术，包括连续射频(CRF)、脉冲射频(PRF)、低温射频、双极射频等射频技术，是近十几年来应运而生且被广泛应用于临床的新方法，并逐渐成为治疗急慢性疼痛疾病的有效手段。其优点在于能很好地控制毁损灶与神经的关系、毁损灶的温度及范围^[10]。在随后的动物实验中，证实了射频热凝疗法可消除无菌性炎症，改善组织修复环境，从而促进细胞增生和组织的修复愈合^[11-12]。即射频热凝疗法可在不损伤主干神经的情况下准确松解黏连，改善软组织环境，以达到减少软组织张力，缓解疼痛的作用。本研究运用射频热凝疗法治疗KOA患者，治疗后患者疼痛症状缓解，膝关节功能得到明显改善，软组织张力也有明显减小的变化，再次说明了射频热凝疗法具有改善膝关节周围异常应力，消炎镇痛，改善微循环等作用，符合松解关节周围软组织张力，改善关节力学平衡的初衷。

综上所述，以射频热凝仪器控制射频温度，准确定位膝关节周围疼痛点进行治疗的射频热凝治疗方法，具有以下几点优势：1)射频热凝治疗属于微创疗法，产生损伤较小，可以进行多次治疗。2)定位准确，进行射频治疗时往往经过影像学定位，以及阻抗和运动感觉测试，可以较为准确的定位靶点。3)疗程短，见效快，尤其对顽固性慢性疼痛效果明显，值得推广应用。