下肢浅静脉曲张属于中医“筋瘤”范畴，多为大隐静脉及其属支病变，是一种常见的周围血管性疾病。临床表现主要是浅静脉曲张，其次为患肢肿胀、酸痛或沉重感，小腿下段和踝部皮肤营养障碍性病变，包括皮肤瘙痒、湿疹、皮炎、色素沉着和溃疡形成等^[1-2]。贺氏火针治疗下肢浅静脉曲张疗效确切^[3]，可显著减轻疾病及症状的严重程度、减少症状发作频率，从而改善患者的生活质量^[4]。笔者在继承首届国医大师贺普仁教授学术思想同时，临证时发现使用不同规格的贺氏火针针具和针刺深度不同，对本病的疗效有一定程度的影响，现就贺氏火针治疗下肢浅静脉曲张的临证体会作一阐述，以与同道商榷。

1 贺氏火针针具规格的选用

临证治疗下肢浅静脉曲张选用贺氏单头火针，其针身挺直且坚硬。贺氏火针治疗下肢浅静脉曲张兼备了以温热刺激的火针疗法为主的“温通法”和以刺血疗法为主的“强通法”的双重功效。“强通法”主要指的是刺血疗法，这就要求刺血时使用的针具能够有效控制刺血量，因此必须强调治疗时使用的针具及针刺的强度等因素。常用的贺氏单头火针有4种，分别是：细火针、中细火针、中粗火针及粗火针^[5]，这4种针具的直径分别是0.3、0.4、0.5、0.6 mm，针身长度依次为2、3、4、4.5 cm，而针柄为了利于持针操作均为5 cm。

贺氏火针治疗下肢浅静脉曲张又包含着针具和针法两方面，火针即针具的名称，也是一种针法的名称。从针具看，要重视火针针具规格的应用，这主要指注意火针针体的粗细、长短；从针法看，火针疗法是烧红火针针体，按一定刺法迅速刺入人体选定部位的针刺方法。从这个意义上讲，贺氏火针治疗下肢浅静脉曲张是通过温热刺激、刺络放血、火针针具及针刺深度4个方面共同达到行气散结、益阳补虚、温经散寒、启脉排瘀的目的。

2 贺氏火针治疗下肢浅静脉曲张的作用 2.1 火针刺激的作用 2.1.1 行气发散之功

下肢浅静脉曲张与肝主疏泄、肝主筋关系密切。《灵枢·九针论》说“肝主筋”；《素问·痿论》认为“肝主身之筋膜”，中医所称之“筋”，是指显露于体表的浅静脉及肌腱、腱鞘，筋有赖于肝血的滋养^[1]。肝主筋，耗血使筋脉失养而屈曲；肝血充盈则能养筋，若肝气血衰少，则筋膜失养，筋力不健、运动不利；肝气郁结，疏泄不畅，则卫阳敷布不利，体表筋脉易感受寒邪，寒邪收敛凝滞，可使筋脉结块、屈曲；肝气郁结，可克脾土，使脾的升降功能失调，而中气下陷，下肢筋脉不能固摄而曲张，湿气下流而肢体肿胀，从而发为肿块性、屈曲性之“筋瘤”病变。

此外，下肢浅静脉曲张多为大隐静脉及其属支病变，大隐静脉是全身最长的静脉，在足内侧缘起于足背静脉弓内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧面、膝关节内后方、大腿内侧面伴隐神经上行，至耻骨结节外下方3~4 cm处穿阔筋膜的隐静脉裂孔，注入股静脉。临证所见下肢浅静脉曲张又多发于足厥阴肝经循行部位，而肝经“起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹……”，其循行路线和大隐静脉走向大体一致。因此致病邪气易导致肝经“气滞”^[6]，从而引起筋脉瘀阻不通，不通则大隐静脉及其分支迂曲、扩张，进而形成本病。

可见，肝经气滞为本病发病之机，治当以行气发散。对下肢浅静脉曲张所形成的红肿热痛及条索状肿物，火针还具有消散的作用。而《针灸聚英》明确记载火针具有行气、发散的功效，更明言“凡癥块结积之病，甚宜火针……火针甚妙，于结块之上，须停针慢出，乃转动其针，以发出污滞”^[7]。因火针具有温通之效，机体结块若为气血瘀滞而成，一旦气血通则癥结自消；若为痰湿之邪凝滞而成，火针令其经络通、气血行则可攻散凝滞之痰湿。另一方面还因为火针可以助阳化气，气机疏利，津液运行，便可化祛痰湿之邪。火针不仅可以将癥结消于体内，而且亦能将有形之邪排之于体外。

2.1.2 温热补虚之效

关于本病的发病机理，笔者认为其病因为虚(中气虚衰、肾气虚)、寒(阳虚、外感寒邪)、湿(脾虚生湿、冒雨涉水)，病机为虚、寒、湿导致肝经的“气滞”，从而引起筋脉(大隐静脉)瘀阻不通。“不通则痛”、“通则不痛”，邪气之所以侵入人体多由于体虚阳气不足，腠理空疏，卫外不固，则邪气乘虚而入；加之上述病邪之气阻塞经络，使气血发生郁滞、瘀结，从而引起经脉不通，进而出现疼痛等症状。火针因其火热之力能直接导入体内而具有益阳补虚、温经散寒、调和血气的作用。通过火针有形无迹的热力，可以温通经脉，鼓动人体的阳热之气，激发局部经气，驱散寒邪，使脉络调和，恢复病灶正气，疼痛自止。此外，火针直接作用于下肢曲张静脉松弛薄弱的血管壁，又能起到升阳举陷的作用。对于因寒湿之邪侵袭脉络，血气遇寒则凝聚不通，借助火热，得温则流通，用之可以祛散寒湿之邪，使脉络调和。

《素问·举痛论》认为“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止”，炅为热的意思，也就是说寒邪引起的疼痛得温热可缓解。火针刺络放血治疗下肢浅静脉曲张，是借助火力，达到振阳扶正、温补胜寒的目的。因此说，火不虚人，“以壮人为法也。若年深痼疾，非药力所能除，必借火力以攻拔之”。正如明代龚居中在《红炉点雪》中所说“盖寒病得火而散者，犹烈日消冰，有寒随温解之义也；热病得火而解者，犹暑极反凉，有火郁发之之义也；虚证得火而壮者，犹火迫水而气升，有温补热益之义也；实病得火而解者，犹火能消物，以实则泻之之义也；痰病得火而解者，以热则气行，津液流通故也”^[8]。

2.2 刺络放血的作用

刺血疗法是最有效的活血化瘀手段，也是最直接改善血液循环的方法。西医学认为^[9]针刺血管放出一定量的血液，可以调整血管内血液容量和血液黏稠度，可促使微循环通路中停滞的血液流动，改善血管壁的缺氧状态。使损伤的血管内皮细胞得到正常的血液供应后而修复，恢复血管平滑肌细胞正常分泌与代谢，从而使血管和神经恢复了微循环的调控作用，恢复血管的舒缩功能。从临床上看，火针刺血能改善下肢局部血管循环，降低循环阻力，减少局部瘀滞血液的流量，也能降低静脉压，减轻血柱重力，继而使相对关闭不全的瓣膜恢复功能。同时，火针针刺局部对血管壁本身的修复也有促进作用。同一根曲张的血管，凡是用火针刺过的管壁局部，都有不同程度回缩的表现，病程越短的患者，效果越明显。但火针刺血管壁对血管壁所产生的作用机制，目前并不十分明确，这部分的基础研究也将是今后研究的一个方向。

火针深刺于病处血管放出适量血液，可以启脉排瘀，使血液壅塞之脉络通畅。通过火针深刺曲张的较大血管，使其瘀血随针外出，在此有祛瘀生新之意；同时利用火针的温热之力，温煦机体，疏通经络，鼓舞气血运行，筋肌得养，固对局部又有除麻止痒之功。气血消散，血液流通得以加强，病灶组织周围营养得到补充，从而可以促进组织再生，改善下肢皮肤营养障碍性病变。

2.3 针具规格的作用

《灵枢·九针十二原》篇中记载了9种不同形状的针具，其长短、粗细、形状各不相同，且各有其适应范围，如《灵枢·九针十二原》曰：“针各有所宜，各不同形，各任其所为。”《灵枢·官针》也指出：“凡刺之要，官针最妙。九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施也，不得其用，病弗能移……病小针大，气泻太甚，疾必为害；病大针小，气不泄泻，亦复为败。夫针之宜，大者泻，小者不移。”^[10]因此，针具载体所产生的刺激量是整个针刺过程刺激量总体不可分割的一部分，它决定着针刺刺激量的大小、强弱。而不同火针针具的规格、种类、材质等的不同，产生刺激量不同并影响针刺疗效。火针刺法的特殊性决定了火针针具在针刺过程中的重要地位。火针针身粗细的选择，主要取决于病程、症状严重程度及针刺部位等因素。从针刺的刺激量上比较，火针针体的粗细、长短是控制刺激量的主要手段。针体越粗，针刺越深，刺激量就越大，反之亦然^[5]。

火针治疗下肢浅静脉曲张的取穴是以病灶局部的畸络为主，《灵枢·经脉》中说：“故诸刺络脉者，必刺其结上，甚血者虽无结，急取之以泻其邪而出其血。”《灵枢·血络论》：“血脉盛者，坚横以赤，上下无常处，小者如针，大者如筯，即而泻之万全也。”经文指出，针刺要求是“急取之”，并且“泻其邪”，为了达到“急”与“泻”，所选取的针具必须具备这样的作用。火针即古代九针中的“大针”^[11]，《灵枢·九针》说“大针者，尖如梃，其锋微员，以泻机关之水也”。临床发现针身过粗则出血量大，过细则影响治疗效果；而贺氏中粗火针其针尖尖而不锐、针体挺直且坚硬，具备这种“急取之以泻其邪而出其血”的作用，并且能有效控制刺血量的多少。

2.4 针刺深度的作用

《黄帝内经》对针刺深浅的记载论述丰富，认为不同病证、形质体态、四时季节、经脉气血都是决定针刺深度的要素^[12-13]。针刺深度也是火针临床需要关注的重要因素，它是决定刺激量大小的重要刺激参数之一。除从安全的角度考虑外，这一因素与临床疗效密切相关。

从解剖位置来看^[2]，浅静脉位于皮下浅筋膜内，主要包括小隐静脉和大隐静脉及其属支。表层浅静脉系统可再分为2个区间：一个包含所有皮肤与肌肉筋膜间的所有结构；另一个则在浅层区间中包住隐静脉，上下则为浅筋膜与肌肉筋膜包绕，称为隐腔室。大隐静脉起自足背，往上走行在内足踝前侧、胫骨的前内侧、膝部、膝部后侧、大腿前内侧，在腹股沟韧带下与股总静脉汇合。在上述整个路径中，大隐静脉都位于隐静脉腔室。可见大隐静脉位于浅层相对深部。因此，火针刺络放血治疗下肢浅静脉曲张，必须达到一定的深度才能取得满意的疗效。

此外，中医学认为十二经脉有血气多少之别，针刺不同经脉须分阴阳而定深浅，《灵枢·阴阳清浊》指出“故刺阴者，深而留之；刺阳者，浅而疾之；清浊相干者，以数调之也”，足厥阴肝经为阴经，在具体针刺操作时，足经宜深刺，刺激量相对较大。且下肢浅静脉曲张乃先天禀赋不足、筋脉薄弱，加之久行久立、过度劳累，耗伤气血、中气下陷，或因远行、劳累之后，涉水淋雨，遭受寒湿，寒凝血脉，以致经脉不和、气血运行不畅、瘀血阻滞而发，多数患者病程相对较长。病深日久，《素问·刺要论》认为“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道”，认为病在表者宜浅刺，病在里者宜深刺。因此贺氏中粗火针治疗下肢浅静脉曲张应当深刺才能产生适度的刺激量，利于邪气外泄。

3 典型病例

患者女性，48岁，2017年9月16日以“下肢疼痛2天，下肢静脉曲张5年余”初诊，现病史：患者2天前因雨后涉水，遂出现下肢疼痛，自觉遇凉加重。遂至天津市公安医院针灸理疗科就诊，就诊前未接受其他治疗。症见：左下肢静脉迂曲、扩张明显，与右下肢对比轻微肿胀。舌淡苔薄白，脉浮弦。超声检查下肢深静脉未见异常，排除下肢深静脉病变。中医诊断为筋瘤(寒湿凝滞型)，西医诊断为下肢浅静脉曲张。操作方法：患者选择合适体位，病灶局部的畸络常规消毒。用贺氏中粗火针，将火针于酒精灯或酒精棉上烧灼，待所需针刺深度烧红后，迅速准确地刺入凸起的血管中，随针拔出即有紫黑色血液顺针孔流出，待血色变红或血流自止后用消毒干棉球将血渍擦净，然后按压针孔。上述治疗方法1周1次，治疗1次后下肢疼痛减轻、肿胀消失，但仍见曲张、迂曲的静脉。后继以贺氏中粗火针刺血治疗12次后，曲张迂曲的静脉明显减轻。为巩固疗效，患者至今坚持1月治疗1次。

4 小结

贺氏火针治疗下肢浅静脉曲张的取穴是以病灶局部的畸络为主，既要求治疗的安全性，又强调治疗的效果。从这个意义上讲，治疗过程包含着针具和针法两方面内容。下肢浅静脉曲张的病程、症状严重程度及针刺部位等因素决定了针刺所需选用的火针针具及针刺病灶所需达到的深度。贺氏中粗火针具备了“急取之以泻其邪而出其血”的作用，并且能有效控制刺血量的多少。同时火针刺络放血治疗下肢浅静脉曲张，必须达到位于浅层相对深部的大隐静脉才能起到对血管壁的修复作用。