肋骨骨折是胸部损伤中较为常见的一种疾病，据相关资料统计^[1]，肋骨骨折发生率占胸部损伤比例的一半以上。临床上肋骨骨折常见有单根肋骨骨折、多根肋骨骨折及多根多处肋骨骨折。多发性肋骨骨折是指多根肋骨或多根多处肋骨发生骨折，其多因外部暴力所致，以直接暴力最为多见。可并发血胸、气胸，甚至导致死亡^[2]。目前西医治疗肋骨骨折的方法主要有保守治疗与手术治疗两种，西医对多发性肋骨骨折的治疗则多以手术为主^[3]。近年来笔者通过临床实践，用中医思维将辨病与辨证相结合，标本兼顾，补虚泻实，治疗多发性肋骨骨折临床效果满意，故介绍如下，以期共飨。

1 肋骨解剖，追本溯源

前人称肋骨为“胸肋”“胁肋”。清代沈冠云《释骨》所载：“挟脊骨第一节至十二节，环而前斜下者二十四条，皆曰肋。”据此可见，肋骨是十二对左右间相互对称的弓形长扁状骨，后接于胸椎，前则最上方之七对接于胸骨，称之为真肋；中间八至十对肋骨附着于相邻之肋软骨，未与胸骨相连，称之为假肋；最后两对肋骨较短，既不与胸骨相连，也不与相邻之肋相接，故称之为浮肋。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨·胸骨》所云：“其两侧自腋下，至肋骨之尽处，统名后胁，肋下小肋骨名曰季胁，俗名软肋。肋者，单条骨之谓也，统肋之总，又名曰下二肋，又称凫骨。”十二对肋骨所构成的胸廓，两侧壁直径最长，前壁最短，后壁介于两者之间，他们共同保护着胸腔内脏器，并且参与机体的呼吸运动^[4]。

2 暴力所致，脏腑易损

多发性肋骨骨折最常见的诱因是外部暴力，分为直接暴力与间接暴力两类。其中直接暴力如高处坠落、胸背部直接与石块相碰，或被坚硬物体猛烈撞击后从而引起受伤处发生骨折；间接暴力如由高处坠落致使胸廓震荡过剧，或被两个较大物体挤压胸背部，在后壁肋骨最为突出的地方或胸廓侧壁处发生骨折。也有少数年岁已高或是慢性久咳的患者，可能因为突然咳嗽或者打喷嚏而引发肋骨疲劳性骨折；此外，若因骨质疏松、骨质软化以及肋骨肿瘤转移者，亦可发生病理性肋骨骨折^[5]。但此类发生肋骨骨折情况较为少见，因此临床上仍把引起多发性肋骨骨折的主要因素归结于外部暴力。“气伤则痛，形伤则肿”，肋骨易被损伤，伤后出现胸壁肿痛，多因骨折筋伤，经脉破损，血溢脉外，瘀积肋下，阻滞气机所致。胸肋内为肺脏，肺为“娇脏”，易受外邪侵袭，胸部损伤严重者必会影响肺脏的呼吸运动。若瘀血积滞，留于胁下，亦会导致肝失条达，反侮肺金，发为喘咳^[6]。

3 临证诊断，明察秋毫

多发性肋骨骨折患者均有中度及以上的按压痛与疼痛感，剧烈疼痛者常不能自由呼吸及转侧；患者痛点常位于骨折处，极少数断骨在两支上者，则压痛区域广泛。患者骨折部位常在第6、7、8肋处，与《正骨心法》所载“凫骨者，即胸下之边肋也，二下二条易被损伤”的说法相符。大多数患者肋骨左段较之右段更易发生骨折。肋骨骨折处肿胀者不多，仅严重骨折患者损伤处有轻度漫肿，但无青紫色瘀斑，此为与四肢长骨骨折所不同之处^[7]。

部分患者骨折处可发现骨擦音，但是清晰度各异，清晰者自己转侧或咳嗽时即可感知；模糊者需按压方可发现。对于可疑肋骨骨折患者，可做胸廓挤压试验，以两手分别按住胸椎及胸骨体，嘱患者深呼吸，若此时患者感觉疼痛加重，表明骨折可能性较大。多发性肋骨骨折患者易并发咳嗽且会增加疼痛不适感，因其会使骨折处疼痛加剧，故患者常不敢畅咳，并以手按压痛处减轻痛苦。呼吸困难常见于严重多发性肋骨骨折患者，以两支以上肋骨同时骨折患者更易发生，此时患者喜斜坡卧位以减轻呼吸困难的程度。相关研究表明严重肋骨骨折可并发血胸、气胸、皮下气肿等症状。

综上所述，外伤后出现胸背部疼痛较重且拒按，间接按压为阳性表现，应当怀疑肋骨骨折；若出现骨擦音时即可初步诊断为肋骨骨折；临床上结合X线片即可进一步确诊^[8]。而在诊断多发性肋骨骨折的同时，应当十分注意患者有无气胸、血胸及皮下气肿等并发症，一旦发现应积极迅速予以治疗^[9]。

4 辨证施治，中西并用 4.1 内服外敷

对单纯性肋骨骨折者，其疼痛较重，但是咳嗽等症状较为稀疏时，本院常用的治疗方式是予方形药膏贴敷于患处，隔日或者3~5日一换，并且予接骨七厘片口服，每日早、晚各服1次，如此治疗3个星期，即可见患处疼痛明显减轻，断骨渐渐续接，病情向愈。若患者咳嗽较重，可予本院肺宁合剂，每次10 mL，每日3次。若是多发性肋骨骨折，疼痛剧烈，骨擦音明显，且局部肿胀，甚或有血胸、气胸等严重并发症时，内服药除用接骨七厘片外，同时予复元活血汤煎服，因骨折致使瘀血积滞，故而祛瘀消滞。患者疼痛尤为剧烈，可在复元活血汤方加之南星、三七、川草乌等；若咳嗽时因痛不能畅咳者，可同时予少量可待因以协同镇痛止咳之用。

4.2 外周固定

除内服药丸、外敷药膏外，常使用长约34~40 cm、宽约16 cm布带于胸廓处紧紧约束，从而减轻患处的震动，促进骨折的愈合。患者经此固定，往往数小时后即感疼痛减轻，气机逐渐顺畅。

4.3 中西结合

严重肋骨骨折患者经上述治疗后，1周后疼痛感即会减轻，但有时瘀血残留，为减少积血，也为了防止日后粘连较多，在临床上可选择胸腔穿刺术，每次抽血量应不超过200 mL，在瘀血抽出后，呼吸困难患者即可明显感觉呼吸轻快^[10]。若抽血后瘀血再次聚集，可于3日后再行胸腔穿刺。此病后期，患者断骨已经续接，患处仅有隐痛感，或仅在深呼吸时有疼痛感，除局部外敷伤膏外，可解开束缚之布带并停服接骨七厘片，予提伤顺气丸口服，早、晚各1次，直到病情痊愈。

5 典型病例

患者男性，50岁。2017年11月10日入院。主诉：外伤致胸背部剧痛，呼吸困难并活动受限3日。现病史：患者3日前因搬运货物不慎从车厢中跌落，左胸部撞及路边石块，当即自觉胸部疼痛剧烈，不能喘气，经救护车急送至附近医院就诊，查X线示：左胸部第6、7、8后肋骨骨折，遂决定住院治疗，经膏药贴敷患处未见明显好转，患者及家属决定来本院进一步治疗。既往史：患者既往体健，从事体力劳动30余年，有烟酒等不良嗜好，每日抽烟10支，偶尔饮酒。配偶及子女体健。患者入院时查营养较差，步态缓慢，转侧困难，咳嗽时作，咳嗽时表情痛苦，不敢畅咳。神志清，精神萎，查体合作。专科检查：左胸部及左背下部轻度肿胀，无明显皮肤破溃与瘀斑，呼吸音左侧弱于右侧，患处疼痛拒按，按压可闻及轻微骨擦音，咳嗽时可以触摸到左侧背部有摩擦感。叩诊左胸肋间第5水平面以下呈浊音，向左背部延伸；第5肋间叩诊不清，听诊发现心尖部心音微弱，心音规律且无明显杂音。右肺及左肺下部可闻及呼吸音，下部呼吸音消失。辅助检查回示：胸部X线片可见左第6、7肋骨完全性横行骨折线，左第8肋靠近脊柱缘见完全性横形骨折线，左第5肋前见积液平面。诊断：左侧胸部第6、7、8肋骨骨折，合并血胸与气胸。

治疗经过：入院后予患者低斜卧位，患处贴敷本院自制药膏2张，用布带在胸部加压包扎，予口服加减接骨镇痛方3剂，方药如下：乳香、没药各20 g，土鳖虫20 g，自然铜30 g，生大黄20 g，血竭、归尾各40 g，桃仁、红花各20 g，每日1剂，早晚分服，并每晚服用可待因30 mg，以协助镇痛止咳之效用。入院第4天，患者经上述处理后胸痛减轻，但咳嗽时作，转侧有骨擦音。伤后胸腔积液，腹部无明显胀痛，苔薄黄腻，脉沉紧。拟用复元活血汤加减，方药如下：当归尾15 g，柴胡12 g，红花15 g，桃仁10 g，生大黄10 g，乳香、没药各12 g，白芥子12 g，茯苓12 g，六神曲15 g，制鳖甲15 g，丹参12 g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。入院第7天，患者胸痛渐缓，转侧渐利，咳嗽较少，予停服可待因，继服上方之加减复原活血汤4剂，每日1剂，早晚分服。入院第11天，胸痛症状明显减轻，患者咳嗽基本消失，转侧时未闻及骨擦音，复查X线片示胸腔积液在左第4肋间处，随身体转动而迅速移动，气胸症状不甚明显，遂行胸腔穿刺术。继续服用上两方煎剂各5剂。入院第16天，症状逐渐消减，患者动作渐渐灵活，停口服煎剂，改服接骨七厘片，每次2颗，早晚各1次，连续服用10日。入院第23天，患者症状大部分已消失，停服接骨七厘片，改服提伤顺气丸，每次3粒，早晚各1次。入院第28天，予复查X线片示各断骨端已有大量骨痂形成。入院第31天，患者要求出院，步履如常，躯干转侧利索，左臂举重及上举无明显不适，深呼吸及咳嗽时胸部无明显疼痛。

按：本案患者不慎摔伤，伤及多处肋骨，出现患处疼痛不适、压痛明显、患处肿胀、咳嗽等典型症状，治疗采用内服中药，外敷中草药所制膏药的方法，辨证施治，用活血化瘀、消肿止痛之常法祛除实邪；同时兼顾补益，注重损伤日久，瘀血内生，正气不足之虚实夹杂证候形成，注意到多发性肋骨骨折所引发的咳嗽气急等症状，采用中西医结合的方法，标本兼顾，患者病情向愈。

6 结语

多发性肋骨骨折在临床上较为常见，多由外部暴力所致，常在第4~10肋发生^[11]。中医认为骨折后骨断筋伤，筋脉受损，致血不循经，溢于脉外；而由于瘀血阻滞，气血运行不畅，则水湿津液停滞不行而外渗，过多的津液积聚于肌肤腠理引起肢体肿胀不适。外伤致筋脉俱损，气血阻滞，多种因素相互交加，使得肢体血脉不和愈发严重，筋脉瘀结不通，则出现肿胀、疼痛等症状^[12]。对于多发性肋骨骨折的治疗，常用中草药所制膏药外敷配合中药及中成药内服等保守治疗为主，病情需要时可结合西医之胸腔穿刺术抽液治疗，效果显著；若是患者有严重并发症时，则应挽救生命为要先行急救，待病情平稳后再综合治疗后续相关肋骨骨折问题。