沈菊人，字来亨，斋号九峰环翠山房，元和(今江苏苏州)人。生于清朝咸丰年间，卒于光绪戊寅(1878年)秋，先生“工诗善画，而尤肆力于岐黄，凡经络、脉理、药性、病情，无不讲求而熟悉”(见张良耘序)，治病必探究病源，辨证慎思，思必求确，然后处方用药。《沈菊人医案》由沈菊人高足李筱云(字茂才)、吕伯纯(字上舍)选编，其外甥张良耘为之作序，惜未付梓。该书为沈菊人先生临症医案之一部分，分上下两卷。上卷列病症三十五门，下卷列病症二十二门，共收医案四百八十一例。所治病种非常广泛，包括内、外、妇、产、儿、老年、五官、口腔、男性、心理，并辅以针灸、导引等，可见沈菊人先生的医疗技术非常全面^[1]。通过3则医案，从气生血、行血、摄血3方面浅谈“气为血帅”理论的临床应用。

1 气生血

(案1)吴。肛痔系湿热下注，大肠之火相激而成，痔坠、下血，湿热迫血下注也。脉见寸关弦象，按之细弱，心肝脾三脏已虚，故时有心宕嘈杂，目眩便溏，心不生血，肝不藏血，脾不统血，血液已亏，法当补益，但肛痔滋水颇多，湿热尚甚，先以清理湿邪，续商进补。黄芩，地榆炭，炙草，归身炭，槐米，赤芍，柿饼炭，川柏，赤小豆。接服黑地黄丸、归脾丸。又：肠痔下血之后自觉痔胀已松，乃湿从血泄之征，治宜益气理湿，气和则湿去，气旺则血生，既夺有形之血，必培无形之气，因气为血帅也。人参，冬术，白芍，茯神，地榆炭，黄芪，炙草，归身，陈皮，桂圆肉(七枚，每包苦参子一粒)^[1]。

从整个医案来看，患者的肛痔程度尤为严重，表现为“痔坠、下血”以及“肛痔滋水颇多，湿热尚甚”，根据急则治标、缓则治本的原则，沈菊人选择“先以清理湿邪，续商进补”，稍待急症有所改善后则即刻针对其本因进行治疗。诊其脉则觉“脉见寸关弦象，按之细弱”，标志着“心不生血，肝不藏血，脾不统血，血液已亏”。因“气为血帅”而“气旺则血生，既夺有形之血，必培无形之气”，沈氏随即施以益气生血法。方中施人参、白术、茯神、炙甘草成四君子以健脾益气，使气旺则血生；黄芪与归身合为当归补血汤，能补气生血；白芍入肝、脾经，能补益肝之阴血；茯神、龙眼肉补血养心安神；陈皮理气和胃，防止大量益气补血药滋腻碍胃；地榆炭入肝经，能凉血止血，针对下血而设。全方共奏益气生血，使心气旺而能生血，肝气调则能藏血，脾气健则能统血。

2 气行血

(案19)高。肝木气滞不行，气为血帅，气行则血行，气机失畅，遂致瘀凝肝络，左胁下结聚有形，时时作痛，腹亦痛。室女经阻一载未行。脉象左关弦滞，此肝留有凝瘀，气不宣泄也。近又恶心吐涎沫，厥阴寒浊上逆犯胃。治以泄肝化痰，疏和血气，俾得经行，不致诸证蜂起也。归身，茺蔚子，陈皮，香附，茯苓，炒桃仁，川芎，小青皮，半夏，鳖甲，谷芽^[1]。

患者女性而月经一年未见来潮，女子以肝为先天，而肝又主疏泄、调畅气机，沈菊人在医案中指出其主要原因为“肝木气滞不行”，同时明确“气为血帅，气行则血行”，由于“气机失畅”，血行受到阻碍，血运不畅，血液瘀滞停积而为瘀血，由此导致闭经一年。足厥阴肝经属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，现因“瘀凝肝络”，使气机运行受阻，不通则痛，因此患者出现一系列伴随症状如左胁下结聚有形，时时作痛，腹亦痛。此外，通过脉诊亦可进一步明确诊断，患者脉象左关弦滞表示“肝留有凝瘀，气不宣泄。”沈菊人选用泄肝化痰，疏和血气等治疗方法，以期“俾得经行，不致诸证蜂起也。”方中当归味甘而重，专能补血，为补血第一药，又长于活血行滞止痛，用治妇女月经不调、经闭痛经，为君药。茺蔚子，味辛、苦，微寒，具有活血调经，清肝明目的功效；香附能疏肝解郁，理气宽中，调经止痛，为妇科调经之要药，如《本草衍义补遗》曰^[2]：“香附子，必用童便浸，凡血气药必用之，引至气分而生血，此阳生阴长之义也”；炒桃仁活血祛瘀；川芎行气开郁，活血止痛；鳖甲软坚散结，诸药共凑活血化瘀之功，使地道通而经血潮。为臣药。方中以陈皮、小青皮为佐药发挥其理气健脾、疏肝破气之功，使气行则血行。茯苓、半夏、谷芽则是针对患者“近又恶心吐涎沫”而设。由此可见，沈菊人无论从原因分析还是辨证遣药都本着“气为血帅”的这一理论思想。

3 气摄血

(案14)陆。咳嗽失血，月余未止，劳力即吐。脉形迟滑，中虚，气不摄血。治以益气降气，以气为血帅也。党参、参三七、降香、甜杏仁、茯苓、苏子、炙草、石决明、侧柏、藕节炭、白芍^[1]。

在该案中吐血症状出现前，患者已“咳嗽失血，月余未止”，肺络损伤，肺气虚弱，而加之劳累使得气更为耗损。沈菊人凭脉指出其中气虚弱，导致气不摄血，根据“气为血帅”理论，继而施以益气降气法。方中党参、茯苓、炙草健脾益气以摄血；降香、甜杏仁、苏子、石决明降气止咳；侧柏、参三七、藕节炭均有收敛止血之功；白芍敛阴养血。全方以补气摄血与降气止血相结合，最后辅以养血之药来收功，可谓配伍严谨，时时遵循“气为血帅”理论。

4 讨论

通过上述3则医案，可以看出“气为血帅”理论有效地指导中医临床。“气为血帅”强调气对于血的生成、运行、统摄具有重要作用。在临床上治疗一些出血性疾病应结合补气调气药，以达到补气生血、行气活血、补气摄血等目的。此外，如果结合“肛痔案”与“吐血案”来看，补气以生血及摄血可以同时存在，生血中寓有摄血之意，摄血时兼带生血之功，两者相互为用。从“闭经案”来看，气滞则血瘀，在活血之时若加以行气之剂，则气行之时推动血行，起到双管齐下，事半功倍之效。若气滞血瘀日久，则如河道阻塞，在经之液化为离经之血又可导致出血之症。结合3个医案来看，气之生血、行血、摄血为相需为用之体。