急性心肌梗死（AMI），包括ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死，临床上主要有胸骨后压榨性疼痛、大汗出，甚者休克晕厥等表现，具有起病急、致残率及病死率高等特征^[1]，其发病机制复杂，目前冠状动脉介入治疗（PCI）为临床普遍应用的西医最佳治疗方案，能早期开通闭塞血管、挽救濒死心肌，是血运重建的关键手段。但是，如果患者由于各种原因（如经济因素、造影剂过敏等）无法行PCI治疗，或因PCI术后心肌再灌注欠佳，均可致使心肌梗死反复发作，即增加再发性心肌梗死发生率。再发性心肌梗死通常心肌坏死面积大，增加室壁瘤形成风险，诱发附壁血栓、心力衰竭及恶性心律失常等严重并发症，具有预后差、病死率高等特点，对患者生命安全产生极大威胁^[2]。中医学认为本病属于“胸痹心痛”范畴，多由气虚血瘀、气机郁滞所致，对本病的治疗主要以活血化瘀为主，并辅以行气止痛等。

翁维良教授运用中医药治疗疑难长时病案1例，患者心肌梗死反复发作5次，胸痛频繁，且对造影剂过敏，西医保守治疗效果欠佳，经翁教授门诊诊治3年余，现病情稳定，胸痛症状从每日静息即发控制到基本不发，左室射血分数（EF）由36%提升并稳定在62%，硝酸甘油使用量逐渐控制在少量喷服即可迅速控制病情，明显改善了患者的病情状况，提高了患者的生活质量，现将这一长时医案总结分析如下。

1 长时验案举隅

患者男性，74岁，既往高血压病、高脂血症、糖耐量异常。2015年9月初诊，主诉：心肌梗死反复发作5次，胸痛频发，合并心力衰竭。现病史：1987年春节期间因劳累、饮酒后，于凌晨出现胸闷痛，大汗出，一过性意识不清，二便失禁，半小时后方才自行苏醒。春节后住院，完善平板试验等相关检查诊断为“冠心病”，怀疑其晕厥为“一过性休克”；1992—2015年期间急性心肌梗死反复发作5次，胸痛发作频繁，由于造影剂过敏未能行PCI治疗，通过不断加大西药用量控制病情，虽遵嘱坚持长期西药口服治疗，但病情并未得到有效控制，如心肌梗死发作间隔时间逐渐缩短（每10年1次到每2年1次再至每年1次），胸痛次数呈逐年增长趋势，每年多次因剧烈胸痛、硝酸甘油喷服无效而急诊住院，具体见图 1。患诉心绞痛每日发作，多于下午发作，静息时即发，喷服硝酸甘油气雾剂可缓解，日常活动局限在屋内，走路稍快即喘。胸痛发作时伴反酸、烧心。纳食一般，眠差，大便干，小便调，舌暗红，苔白，脉弦细。诊断：中医诊断：胸痹心痛（气虚血瘀证）；西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，陈旧性心肌梗死，室壁瘤形成，心功能Ⅲ级。治法：健脾益气，活血通络；处方：生晒参10 g，三七粉3 g（冲服），生黄芪15 g，黄精15 g，三棱10 g，莪术10 g，麦门冬10 g，五味子10 g，合欢皮15 g，酸枣仁20 g，丹参15 g，川芎12 g，红花12 g，赤芍12 g，郁金12 g，鸡内金15 g，茯苓15 g，地肤子15 g，川牛膝15 g，车前草15 g，玉竹15 g，每日1剂，水煎早晚分服。嘱患者：1）规律服药，定期复诊。2）遇事勿恼，走路勿跑，饮食勿饱。

病例特点：1）患者老年男性，病程长，病情严重。2）心肌梗死反复发作5次（从1992年第1次心肌梗死后西药规律治疗，但仍无法阻止心肌梗死再发），提示患者冠状动脉多支严重病变。3）第3次心肌梗死后室壁瘤形成，出现心力衰竭，病情疑难危重。中医辨证特点：1）老年患者体质多虚多瘀，病程长，久病耗伤气血，阴阳气血俱虚，脏器亏虚，心、脾、肾均虚，虚之已极，故不活动也有心绞痛发作，走路稍动则喘。2）气虚无力推动血液运行，瘀血内阻；脾虚不能运化水液，痰湿内蕴，阻滞血液运行，瘀血内阻；久病肝气郁结，气滞血瘀；久病入络，瘀血内阻；均因瘀血导致不通则痛。综合观之，患者实之已极，血瘀为主，虚亦极甚，气血阴阳均有耗损，故治当益气温阳，活血化瘀为主以去实补虚，调整阴阳。

第1次：1992年5月，劳累、饮酒后出现胸闷痛，大汗出，医院就诊后诊断为“急性后壁、下壁心肌梗死”，由于造影剂严重过敏，未能行冠脉造影检查治疗，给予抗血小板聚集、扩张冠状动脉等内科保守治疗1月后病情好转出院。出院后口服阿司匹林、波立维、络活喜、消心痛、倍他乐克。第2次：2002年6月，过度劳累，与家人争执生气后出现剧烈胸痛，大汗出，连续含服硝酸甘油无效，医院就诊后诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，期间突发猝死，心肺复苏、电击除颤3次，经抢救治疗患者病情逐渐稳定出院。出院口服阿司匹林、波立维、络活喜、科素亚、比索洛尔、异乐定、消心痛、万爽力、立普妥等西药。第3次：2012年5月因情绪不佳，活动量大出现胸闷胸痛，大汗出，医院就诊后诊断“急性侧壁心肌梗死”，超声心动图提示室壁瘤形成。调整口服药物消心痛改为每次4片，每日3次，比索洛尔改为5 mg早、晚服用，2.5 mg午间服用，余药无变化。第4次：2014年3月再次因心情不悦，活动量大出现胸痛住院，诊断“急性前壁心肌梗死”，调整口服药物消心痛为每次6片，每日3次，余药不变，医生建议若加大药量后胸痛症状仍然控制不佳，则需行搭桥手术。第5次：2015年2月再次胸痛发作，就诊后诊断“急性前壁、下壁心肌梗死”，西药保守治疗好转后出院。

末次就诊（2019年1月）：患者病情稳定，劳累后时感胸闷，无胸痛，左肩部时有酸痛，自觉身体状态较好，走路可走5~6站路，纳差，眠差，口干，大便费力，舌暗红，苔薄白，脉弦，边有齿痕。辨：患者病情稳定，心绞痛发作较少，心功能明显好转，活动耐力基本正常，处方继续以益气、活血、温阳、利水、滋阴等法，兼以培补脾肾。处方：太子参15 g，红参片10 g，刺五加12 g，麦门冬15 g，炙黄芪15 g，生黄芪15 g，玉竹15 g，黄精15 g，玄参12 g，大腹皮15 g，玉米须15 g，葶苈子15 g，川牛膝15 g，山茱萸10 g，青果15 g，三棱12 g，莪术12 g，丹参15 g，高良姜12 g，干姜12 g，赤芍15 g，生地20 g，火麻仁20 g，每日1剂，水煎早晚分服，嘱患者不妄劳作，调畅情志，饮食有节。

患者自2015年9月—2019年1月于翁教授门诊就诊，共就诊35诊次，平均1个多月复诊1次，就诊之初及病情变化时多为每月复诊1次，病情稳定时复诊间隔稍长，翁教授遣方用药模式较为固定，多为益气、温阳、活血、利水、滋阴等，对其处方归纳总结见图 2。

2 验案分析 2.1 病情分析

患者就诊前胸痛发作频繁（如图 1），心肌梗死反复发作5次，单纯西医保守治疗控制不佳，初诊时心绞痛每日发作，只能屋内轻微活动。经过翁教授35次诊治，患者心绞痛发作逐渐减少，2016年开始心绞痛发作次数是2015年发作的1/3至1/2，2016年全年仅有2次严重心绞痛发作，未至医院就诊，自行服药可缓解。2017年以后心绞痛发作继续减少，使用硝酸甘油气雾剂次数明显减少。目前患者心绞痛发作较少，喷服硝酸甘油气雾剂10余秒可自行缓解，心肌梗死未再发。具体见图 3。

通过超声心动图的定性、定量分析，可以准确把握病变程度、临床追踪病情发展情况、评价临床治疗效果和预后判定等^[3]，其中EF是反映心功能较为客观的指标之一。2017年间患者自觉身体状况良好，于4、6、7、9、10月与家人外出旅游（其中9月外出期间发生1次较为严重的心绞痛，自行喷服硝酸甘油气雾剂及口服阿司匹林后缓解）致使病情反复，如图 4所示，2017年4—10月活动量显著增加后致使其2017年9—11月胸痛发作次数及硝酸甘油使用量明显增加；2017年9月—2018年3月期间EF下降，一度降至35%，后遵医嘱未再外出旅游，胸痛发作次数及硝酸甘油使用量逐渐下降，EF迅速提升并稳定在62%，2018年5、11月检查B型钠尿肽（BNP）分别为89.52、102.2 pg/mL，提示其心力衰竭情况得以缓解，心功能得到提升，故自2018年3月活动量及市区内的活动范围逐渐增加而未增加其胸痛发作次数，其硝酸甘油的使用量亦逐渐减低直至停用。

2.2 中医用药特点分析

对患者所有诊次的处方（图 2）进行统计分析，发现翁教授在诊治过程中遣方用药多为益气温阳、活血利水之类，其中益气药有：人参、生晒参、红参、太子参、党参、生黄芪、炙黄芪、刺五加、三七粉；活血药：当归、丹参、红花、川芎、赤芍、延胡索、郁金、鸡血藤、络石藤、三棱、莪术、地龙、川牛膝；温阳药：高良姜、干姜、桂枝、肉桂、荜茇、姜黄；利水药：茯苓、猪苓、土茯苓、葶苈子、玉米须、车前草、大腹皮、淡竹叶、荷叶、地肤子；养阴药：北沙参、玄参、玉竹、麦门冬、五味子、黄精；佐使药：包括安神（合欢皮、酸枣仁）、通便（生地、火麻仁）、健脾消食药（陈皮、佛手、玫瑰花、煅瓦楞子、厚朴、砂仁、鸡内金）及季节用药（夏季：藿香、佩兰、薄荷）与其他随症加减用药。

运用古今医案云平台（个人V1.5版），进一步对处方进行复杂网络分析，见图 5。越靠近网络中心的药物表明其权重越大，即越为处方的核心药物。结合笔者侍诊发现：翁教授临证中处方用药一般多在20味左右，且药物用量通常较为固定，故统计处方中使用频次位于前20位的中药作为翁教授治疗该病的主要处方，即益气温阳活血方：丹参12~15 g，延胡索12~15 g，玉竹12~15 g，麦门冬10~12 g，生黄芪12~15 g，三棱10~12 g，刺五加10~12 g，莪术10~12 g，五味子10~12 g，人参12~15 g，赤芍12~15 g，郁金12~15 g，葶苈子10~15 g，太子参10~12 g，三七粉3 g，车前草10~15 g，高良姜10~12 g，黄精10~15 g，干姜6~10 g，红花12~15 g。

2.3 中医治则治法分析 2.3.1 君以益气活血

通过分析处方用药及复杂网络分析结果（图 5）提示：活血化瘀始终为治疗的关键，这与翁教授“心病多瘀”的学术思想相吻合^[4]。翁教授认为本病发病，心脉瘀阻为致病之本。但是，关于活血化瘀，翁教授主张化瘀不单活血，当知常达变，在辨证论治基础上灵活应用。气为血帅，可助心行血于周身，在活血时强调益气，可使气行推动血运，则其瘀自消，案例中患者反复心肌梗死，脏腑气血亏虚，日久成瘀，因此重用益气活血以祛瘀。但本病证属虚实夹杂，且患者年老久病，体虚为甚，切勿强攻实泄以损伤脏腑气血，治当“以通为补，通补结合”。益气温阳活血方中人参、太子参、黄芪、三七粉、黄精为君，清补不燥，使气足以助心帅血。如图 6中当加用活血药或增加益气药物的使用时，其EF得以提升（图 6：2017年5—9月及2018年5—8月）。

2.3.2 臣以温阳活血

血得寒则凝，得温则行，温阳可助血行，在强调活血化瘀祛邪同时，注意固护心阳以温通血脉，方中干姜、高良姜等温阳药与丹参、延胡索、赤芍等活血药共为臣药，可温振心阳以行血，对患者用药与EF进行分析时发现：当减少温阳药的使用时，其EF有所下降（如图 6：2017年4月及2018年2月），可见在重用益气活血药的同时，温阳药在改善患者心功能方面亦起着至关重要的作用。

2.3.3 佐以滋阴利水助益气活血

案例中患者反复心肌梗死，合并心力衰竭，心功能较差（首诊前EF最低36%），中医学将心力衰竭归于“水肿”“喘证”等范畴，在益气温阳、活血化瘀时佐以滋阴药（麦门冬、五味子）与利水药（如车前草、葶苈子、茯苓等）可有利水消肿、改善患者心功能之效，如案例中患者经治EF稳定在62%。分析利水药与其心功能的关系（图 6），发现随着利水药的使用，患者EF值呈现增加的趋势，可见利水药的使用在改善患者心功能方面起着不可忽视的作用。

2.3.4 阴阳寒热共制衡

机体为阴阳动态平衡的生命体，阴阳衡则病去，阴阳乱则病生，故在治疗时要温阳滋阴，使脏腑阴阳气血平衡以维持正常的功能状态。处方中养阴药（玉竹、黄精、麦门冬、五味子）与温阳药（高良姜、干姜、桂枝、肉桂）相须为用，乃因作为处方化瘀行血之关键组分的温阳药物，其性温燥易耗伤阴液，施以养阴药以制之，使阳虚得复而不过于温燥，阴得阳升而源泉不竭，从而达到阴平阳秘之动态平衡。

2.3.5 随证因时以制宜

通过分析处方的主要药物，可得知翁教授在诊治该病时的整体思路为益气温阳、活血利水，而通过分析佐使药物，可以发现在面对患者主诉之外的兼夹证时翁教授的用药特色，如食欲不佳，纳谷不化而见腹泻便溏时，可酌加鸡内金10~12 g，焦山楂10~15 g，砂仁6~12 g健脾消食，和胃止泻；睡不安稳时，可用合欢皮12~15 g，炒酸枣仁12~15 g，五味子10~12 g，煅瓦楞子12~15 g和胃安神，清热除烦；大便不通，可量加生地15~20 g，柏子仁15~20 g以润肠通便。此外，四季用药亦有所偏重，如夏季暑湿重，常加藿香12~15 g，佩兰12~15 g，薄荷3~5 g，荷叶15~20 g，淡竹叶10~15 g，菊花10~15 g以祛湿化浊；冬季寒冷易伤阳气，常加用荜茇6~10 g，高良姜6~12 g，桂枝6~12 g，肉桂10~12 g，干姜6~12 g以温通心阳。

3 讨论

高血压、高血脂、高血糖及高龄等均是再发性心肌梗死的主要危险因素，而反复心肌梗死极易引起心源性休克（CS）^[5-6]，有研究^[7]表明药物治疗AMI合并CS的病死率高达70%~80%。该例患者心肌梗死反复发作5次，是因为同时具备多种危险因素，尤其是对造影剂过敏，无法行PCI治疗，极大增加了死亡风险，单用西医内科药物治疗又难以控制病情发展。中医治疗使得患者主观症状与客观指标均得以明显改善，为中医治疗本病提供了启示。

当单纯西医治疗无法改善患者病情时，及时给予中药干预进行多途径、多环节、多机制的中西医结合防治可在一定程度上改善患者病情，延缓疾病进展。通过评估患者用药情况、依从性及病情变化得知：中医药在治疗本病方面虽疗效客观，但是中医治疗短期难见效，需要长期坚持方可起到水滴石穿之效，且患者需谨遵医嘱不妄劳作，合理饮食，喜怒有节，故对患者进行疾病宣教，建立战胜疾病信心极为重要。

长时医案：这种医案因时间长、诊断明确、有相应的诊疗措施等故称为长时医案。特点：图文结合，精细分析，使复杂病情清晰，可视客观，有利于更好地传承名老中医经验。但长时医案实施难度较大，治疗时间长，复诊次数多，诊断复查要求高，为了提高依从性，对医患合作要求高，因此长时医案尚是一种名老中医经验传承方法的探索。