蔡炳勤教授是广东省名中医，岭南疡科流派第二代代表性传承人，在甲状腺疾病中医治疗方面有丰富经验，现将蔡炳勤教授治疗亚急性甲状腺的经验总结整理如下。

亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎）又称De Quervain甲状腺炎，最早于1904年由De Quervain提出，女性多见，西医学认为其是与病毒感染相关，具有自限性的疾病^[1]。亚甲炎患者通常在上呼吸道病毒感染后10天左右出现甲状腺增大，伴疼痛、吞咽困难，疼痛有时可向患侧耳颞部放射，通常始于甲状腺一侧，然后迅速向其他部位扩散。因甲状腺滤泡破坏，储存的甲状腺素释放入血，可出现一过性甲状腺机能亢进。此后，因腺体组织被破坏，可出现一过性的甲状腺功能减退。

亚甲炎属中医学“瘿瘤”“瘿病”范畴，关于其病因病机方面，蔡教授认为，由于当今社会竞争大、诱惑大，人们在竞争和诱惑中所受压力和焦虑无法排解，均易导致焦虑症、抑郁症的发生，这也是现在甲状腺疾病发病率逐年增加的原因之一，其中中年女性症状更为突出。本病患者多为中年女性，平素常有情志不畅、思虑过多、焦虑抑郁，致肝气郁结，肝旺乘脾，脾虚痰浊内生，痰浊凝于颈部，易成有形之邪，所以部分患者在患亚甲炎前已有甲状腺结节。本病患者起病初期感受外邪，或为寒邪，或为风温、风热，或为热毒；外邪入侵，阻滞气机，气血运行不畅，寒邪、风温入里，郁而化热，热毒愈盛，灼烧津液，局部壅塞不通，痰浊与之搏结，两邪相合，气血痰火滞于颈前，出现甲状腺局部肿大、疼痛。总缘素体肝郁气滞、脾虚痰浊内生，外邪入侵，入里化热，痰浊与热毒壅塞之故。

蔡教授根据亚甲炎临床表现的不同，将其分成早期、中期、恢复期3期，分期辨证论治。

1 早期 1.1 甲状腺与十二经络的关系

《灵枢·经脉》中论十二经络循行，未有直言何经脉经过甲状腺者，可结合现代解剖学，从甲状腺所处的位置及近邻可探知与甲状腺相关经脉。甲状腺位于颈部，颈部为三阳经经脉循行之所。《灵枢·经脉》言手太阳经“起于小指之端……入缺盆，络心，循咽，下膈，抵胃，属小肠”；足少阳经“起于目锐眦，向上到达额角部，上抵头角，下耳后，循颈，循手少阳之前”；足阳明经“其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾”；手阳明经“其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中” ^[2]。手太阳经循咽，足少阳经循颈，足阳明经分支循喉咙，手阳明经分支过颈部，可见三阳经与甲状腺关系密切。

1.2 以三阳合病论治亚甲炎早期

六经病，外邪入侵，太阳首先受邪，若患者素体偏虚而邪气盛，或失治，则易发传变或合病，如少阳阳明合病，或三阳合病。《伤寒论》言“太阳之为病，头痛项强而恶寒”；“阳明之为病，胃家实是也”；“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。

亚甲炎早期，甲状腺局部表现为：颈前肿物，随吞咽上下移动，局部压痛、质硬，咽痛，常兼有发热恶寒、头连项痛、恶心纳差、口干、心烦、眠差、大便少等表现。蔡教授认为，此为三阳合病之证。其中发热恶寒、头连项痛为太阳病症，恶心纳差、大便少为阳明病症，口干、心烦、眠差为少阳病症。因手少阳经、足少阳经均循颈前过耳后，故可见疼痛放射至患侧耳颞部。治宜解肌退热，以柴葛解肌汤为主方。柴葛解肌汤出自《伤寒六书》^[3]，组成：柴胡、葛根、甘草、黄芩、白芍、羌活、白芷、桔梗。方中羌活散太阳之邪，白芷、葛根散阳明之邪，柴胡散少阳之邪，黄芩、石膏清三经之热，桔梗宣发、泄热，又载药达三阳之所，佐芍药收敛，防诸药过汗，甘草调和诸药，且白芍、甘草酸甘化阴，和营泄热。吴谦于《医宗金鉴》^[4]评价该方为“治三阳合病，表里邪轻者，无不效也”。若非三阳合病，则应辨明以何经受邪为主，调整用药。如无项背酸痛，则去散太阳邪之羌活；若无阳明病症，则去白芷、石膏；若以少阳病为主，则可用小柴胡汤加减。用药加减：局部肿痛明显者，加赤芍活血化瘀，合白芍、甘草以缓急止痛；无发热者去石膏，热毒较甚者，加金银花、连翘清热解毒；咳嗽有痰者，加苦杏仁祛痰止咳；口干明显者，加芦根、天花粉清热生津；局部疼痛明显可外涂扶他林止痛。

2 中期

亚甲炎中期可出现甲状腺功能改变。因甲状腺滤泡破坏，储存的甲状腺素释放入血，出现甲状腺机能亢进。常表现有心悸、多汗、口干、怕热、激动、睡眠障碍、舌红质干、少苔、脉细数等症状或体征，辨证属肝肾阴虚火旺证。因血液甲状腺激素增多，机体代谢加快，而出现心悸、激动、怕热、汗出等表现，汗出多而阴液伤，故见舌质干，属中医之热象。蔡教授认为此类患者之热象兼有实火及虚火，实火为痰邪化火所致，虚火为肝肾阴虚、阴虚阳亢所致。治疗常用二至丸、增液汤合左归丸加减，以补益肝肾、滋阴抑火。二至丸出自《医便》，由旱莲草、女贞子组成，是“清上补下第一方”。《医方集解》^[5]云：“此为足少阴药也。女贞子甘平，少阴之精，隆冬不调，其色青黑，益肝补肾；旱莲甘寒，汁黑入肾补精，故能益下而荣上，强阴而黑发也。”现代药理学研究认为，二至丸对衰老肾细胞具有保护作用，对内分泌免疫系统具有调节作用^[6]。蔡教授认为，甲状腺功能亢进者多属肾阴虚火旺证，甲状腺功能减退者多属肾阳虚证，常将二至丸用于甲状腺功能改变患者的治疗过程中^[7]。增液汤由玄参、生地、麦门冬组成，有增液清虚火之功。左归丸为补肾阴常用方，方中熟地黄、枸杞子、菟丝子补肾益精，山茱萸涩精敛汗，山药滋益脾肾；因恐方中龟板胶、鹿角胶两胶滋腻碍脾而常不用，牛膝强筋骨为主亦少用。用药加减：眠差、心悸者加茯神、酸枣仁、珍珠母养心安神；心烦、易激动者，加连翘、栀子清心火；汗多者加白芍柔肝敛汗、牡蛎收敛止汗；痰多者加浙贝母、连翘清热化痰，加桔梗、橘红理气化痰。

此期因腺体组织被破坏，甲亢后易出现一过性的甲状腺功能减退。临床可表现为神疲乏力、怕冷、纳差、便溏、舌淡，苔白或有齿印，脉沉细等。蔡教授认为此类患者属肾阳虚之证，治宜温阳散寒为主，常用右归丸加减。方中肉桂、附子温补肾阳，熟地黄、山茱萸、菟丝子、枸杞、杜仲、山药滋阴益肾，养肝补脾，当归补血养肝。诸药配伍，共具温阳益肾、填精补血之功。阳虚不重者，去附子，纳差便溏者加枳术汤（白术、枳实）健脾胃以实大便，加六神曲健脾开胃，夜尿多加补骨脂、桑螵蛸补肾助阳缩尿。

3 恢复期

恢复期患者症状体征明显改善，无发热、怕冷、心悸汗出等，常表现为：颈前肿物无明显疼痛，晨起喉中有痰，舌尖偏红苔白或有齿印，脉弦滑或沉细。蔡教授强调，恢复期患者甲状腺结节仍未消散，应坚持中医药治疗，巩固疗效以防复发。因患者素体肝郁气滞、脾虚湿困，表邪去则应治其本，治宜疏肝健脾、软坚散结，可用柴胡疏肝散、平胃散合消瘰丸加减。柴胡疏肝散方中用柴胡、枳壳、香附理气，白芍、川芎和血，甘草调和诸药。平胃散中苍术、厚朴燥湿，陈皮理气行痰，生姜、大枣和胃，甘草调和。消瘰丸由牡蛎、玄参、浙贝母、夏枯草组成，有清润化痰、软坚散结之功效，蔡教授常将其用于治疗甲状腺结节患者^[7]。

综上所述，蔡教授治疗亚甲炎，早期以三阳合病论治，治疗以柴葛解肌汤为主方；中期甲状腺功能改变，多属肝肾阴虚火旺证或肾阳虚证，肾阴虚火旺治以补益肝肾，滋阴抑火，常用二至丸、增液汤合左归丸加减；肾阳虚者以补肾阳为法，用右归丸加减；恢复期以疏肝健脾、软坚散结为主，常用柴胡疏肝散、平胃散合消瘰丸加减。因恢复期患者症状减轻，多有未能坚持治疗者，易致复发，故治疗过程中应与患者充分沟通病情。另外，蔡教授认为，甲状腺肿物存在于整个病程中，故消瘰丸可应用于疾病治疗的任一时期，又因浙贝母、夏枯草性寒，阳虚者不宜用，需辨证用药。

4 典型病案

患者女性，85岁，因发现颈前肿物1周就诊。2018年11月10日首诊：患者发现颈前肿物1周，疼痛，随吞咽上下移动，吞咽时疼痛加重，颈部牵拉感，无咳嗽咳痰，舌淡苔白，脉浮数。既往高血压3级病史，甲状腺结节手术史。体格检查：颈前肿物，随吞咽上下移动，质硬，压痛明显，无声音嘶哑，无心慌肢颤。中医诊断：瘿病，西医诊断：1）亚急性甲状腺炎。2）高血压病3级。3）甲状腺结节手术史。治以解肌退热、化痰散结，方用柴葛解肌汤及消瘰丸加减：柴胡10 g，葛根15 g，羌活10 g，桔梗10 g，甘草5 g，蒲公英15 g，菊花10 g，防风10 g，天花粉10 g，浙贝母10 g，玄参10 g，牡蛎30 g（先煎），夏枯草15 g。水煎服，每日1剂，共7剂。

2018年11月17日2诊：颈前肿物疼痛明显改善，颈部牵拉感减轻，舌淡苔白厚，脉细数，守方14剂。

2018年11月24日3诊：颈前肿物无明显疼痛，稍咳嗽，有痰，吞咽不痛，无压痛，颈部少许牵拉感，口淡，纳差，便秘，夜尿3次，眠可，多梦，舌暗，苔中间厚，质干，脉弦滑。查甲状腺彩超示：甲状腺结节术后，甲状腺多发结节，甲状腺超声影像和数据报告系统（TI-RADS）分类属4a类。无咽痛，去蒲公英、金银花，口淡、纳差为脾虚，应健脾化痰，加法半夏10 g，茯苓15 g，陈皮10 g健脾化湿，再加猫爪草10 g解毒化痰散结，共14剂。

按语：患者为老年女性，既往有甲状腺结节病史，素体脾虚湿盛，外感热邪，与痰湿壅塞颈部而为病，局部疼痛为不通则痛之征，舌淡苔白为脾虚湿困之象，脉浮数为外感热邪之征。初诊治疗以祛外邪、散硬结为法，以柴葛解肌汤和消瘰丸加减。因无阳明病症故柴葛解肌汤不用白芷、石膏，加蒲公英、菊花解毒清热，天花粉生津，防风益气固表。该患者病程中未出现甲状腺功能改变相应症状，外邪去后以脾虚证为主，故加健脾化湿药以培土固本。蔡教授认为，虽理论上亚甲炎病程中会出现甲状腺功能改变，但常为一过性，或程度不严重，并非每一患者均按典型病程发展，中期临床症状不明显者，治疗不应拘泥于三期辨证论治，应根据临床表现，辨证用药。