痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，以面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为临床表现，病理机制为皮质分泌增加、皮脂腺腺管过度角化或细胞免疫、体液免疫增强等，临床表现为黑白粉刺、丘疹、结节等，主要发生于胸部与面部，目前西医学对其治疗主要以内分泌、抗生素激素治疗为主，易反复效果不甚理想^[1-2]。中医学将其归属“痤痱”，首见于《黄帝内经》，其病因以血瘀、湿热、痰结、肾虚为主，病机为肾虚湿热、肺胃热壅上攻头面或瘀血内结，血不循经导致病发，治疗主要以活血化瘀、祛痰利湿、清热解毒为主^[3-4]。笔者临床发现青年焦虑女性由于工作压力、熬夜等多伴有面部痤疮症状，临床表现以面部痤疮、粉刺、丘疹、口干、不欲饮水、心烦易怒、胸部闷胀、平素心情不舒、手脚冰凉、四肢不温、小便清长、大便干结、舌淡苔白腻为主要表现，辨证为阳郁痰凝，治疗以疏阳化痰为主，采用自拟疏阳化痰方治疗，取得良好的效果，现报道如下。

1 研究对象与方法 1.1 研究对象

选择2016年1月—2018年1月在西安城北医院中医内科门诊就诊焦虑伴痤疮女性患者共80例，所有女性均进行焦虑评分量表（SAS）评分属于轻度焦虑者，按随机数字表法随机分为治疗组和对照组，治疗组40例，对照组40例。入选年龄为18~30岁，其中治疗组平均年龄（23.13±4.33）岁；对照组平均年龄（22.73±4.09）岁；两组患者病程对比，治疗组病程为（3.1±0.9）月，对照组病程为（2.9±1.1）月；两组患者痤疮程度分级属于Ⅱ、Ⅲ级，其中治疗组Ⅱ级23例，Ⅲ级17例，对照组Ⅱ级22例，Ⅲ级18例；两组在性别、年龄、病程、程度分级等基本情况未有统计学差异（P > 0.05）。

1.2 纳入标准

1）西医诊断符合《中国临床皮肤病学》与《痤疮国际改良分级》诊断与分级标准^[5-6]，诊断为痤疮并Ⅱ、Ⅲ级患者：具体为：①皮损好发于面部、胸部、背部，多为皮脂溢出；②皮损形态为圆锥形丘疹，其顶端形成黑头粉刺，可用手挤出头部为半透明的脂栓；③皮损严重，形成大小不等的暗红色囊肿或结节，溃破后常形成窦道和瘫痕，甚至疼痛为主；2）心、肝、肾脏功能无严重障碍。3）中医诊断根据《中医皮肤性病学》与《中药新药临床指导原则》^[7-8]“痤疮”症状：青年焦虑女性由于工作压力、熬夜等多伴有面部痤疮症状，临床表现以面部痤疮、粉刺、丘疹、口干、不欲饮水，心烦易怒、胸部闷胀、平素心情不舒、手脚冰凉、四肢不温、小便清长、大便干结、舌淡苔白腻、脉弦或滑为主要表现；辨证属阳郁痰凝。4）治疗前1月未服用相关药物或行其他治疗。5）签署知情同意书。

1.3 排除标准

1）有严重、未控制的器质性病变或感染，如失代偿性心、肺、肝、肾功能衰竭及无法口服中药治疗的患者。2）口服其他药物（如避孕药）导致的痤疮。3）中医辨证不属于“阳郁痰凝”者。4）就诊期内使用其他药物者。5）口服药物期间出现不良反应者。

1.4 治疗方法

两组治疗期间均给予丹参酮胶囊（河北兴隆希力药业有限公司）口服，每次1 g，每日4次，连续服用12周。治疗组在对照组基础上给予自拟疏阳化痰方加减治疗，具体用药：柴胡12 g，石菖蒲10 g，当归10 g，桂枝12 g，赤芍20 g，通草6 g，丹参20 g，茯苓20 g，泽泻10 g，白术20 g，牡丹皮20 g，生甘草12 g。临症发现若患者脓疱较多，给予蒲公英、紫花地丁等清热解毒、消肿散壅；若患者结节明显，给予瓜蒌、鳖甲活血化瘀、软坚散结；若患者皮损部分瘙痒明显，给予患者荆芥、防风等祛风止痒；若患者纳差明显，给予患者焦山楂、焦麦芽、焦神曲健脾和胃、促进饮食；若患者舌苔黄腻，给予砂仁、薏苡仁健脾化湿；若患者双侧胁肋部胀痛明显，给予柴胡、黄芩疏肝理气解郁；若患者大便秘结，给予火麻仁润肠通便；若患者烦躁明显，给予淡竹叶清热除烦；若患者焦虑失眠明显，给予远志、石菖蒲、郁金镇静安神；若患者烦躁、情绪控制不佳，给予栀子、黄芩、黄连泻火除烦、凉血清热；若患者月经先期量多，给予生地、赤芍清热凉血；中药服用方法：颗粒剂，水冲服，每日1剂，每周进行辨证加减治疗，连续12周。

1.5 疗效评价

1）参考痤疮国际改良分级等级评价标准：Ⅰ级：粉刺为主要的皮损伴少量丘疹和脓疱，总病灶数＜30个；Ⅱ级：粉刺伴有丘疹和脓疱，病灶数在31~50个之间；Ⅲ级：粉刺伴有丘疹和脓疱并见大量炎性损害，病灶数在51~100个之间，伴有结节；Ⅳ级：皮疹损害伴有结节与囊肿并伴疼痛。2）观察治疗前后患者皮肤病生活质量指数（DLQI）；根据中医症状“焦虑程度、丘疹数量、皮损面积、面部颜色”分“无、轻度、中度、重度”4各等级，分别记0、2、4、6分评价中医证候量表评分。3）治疗前后有效率：完全缓解（CR）：临床症状、皮损基本消失；部分缓解（PR）：皮损临床症状大部分消失，病灶数＜20个；轻微缓解（MR）：皮损临床症状部分消失，20＜病灶数＜50个；无效（NP）：皮损症状无好转，甚至加重；CR+PR+MR计算有效率；治疗前后分别对患者进行测评SAS评分：其中评分≤49分为没有焦虑；49＜评分≤59为轻度焦虑；59＜评分≤69为中度焦虑；评分＞69分为重度焦虑。

观察治疗前后血清炎性因子[白介素-1α（IL-1α）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]、血清激素水平黄体激素水平（LH）与雌二醇（E₂）水平变化，在患者治疗前与治疗后晨起抽取静脉血，用酶联免疫吸附（ELISA）法进行血清IL-1α、IL-6、TNF-α检测，具体操作见说明（晨起采集患者外周无抗凝静脉血4~5 mL，于3 000 r/min离心10 min取血清，-80 ℃冰箱低温密封保存，并进行测量，其他实验步骤按说明书进行）。

1.6 统计学分析

本研究采用SPSS 22.0进行统计软件分析；计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布采用t检验，偏态分布采用秩和检验，计数资料的比较采用χ²检验，等级资料的比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组治疗后缓解率比较

两组治疗后，治疗组缓解率为92.5%；对照组缓解率为85.0%，两组患者在缓解率方面比较无统计学差异（P > 0.05），见表 1。

2.2 两组治疗前后痤疮国际改良分级等级比较

两组患者治疗后，治疗组：1级37例，2级3例；对照组：1级34例，2级6例，两组比较无统计学差异（P＞0.05），见表 2。

2.3 两组治疗前后DLQI评分、SAS评分、中医证候量表评分情况

DLQI评分：治疗前治疗组为（16.71±2.44）分，对照组为（16.33±2.91）分，两组比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性；治疗后治疗组为（7.09±1.63）分，对照组为（11.72±2.06）分，两组比较有统计学差异（P < 0.05）。SAS评分：治疗前治疗组为（53.73±3.56）分，对照组为（54.01±3.73）分，两组比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性；治疗后治疗组（37.16±2.61）分，对照组（44.83±3.21）分，两组比较有统计学差异（P < 0.05）。中医证候量表评分：治疗前治疗组为（14.21±4.22）分，对照组为（14.35±3.77）分，两组比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性；治疗后治疗组为（4.94±1.13）分，对照组为（7.59±2.09）分，两组比较有统计学差异（P < 0.05），见表 3。

2.4 两组患者治疗前后IL-1α、IL-6、TNF-α、LH与E₂变化情况

1）IL-1α：治疗前治疗组为（135.73±46.32）pg/mL，对照组为（137.23±43.35）pg/mL，两组比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性；治疗后治疗组为（87.33±16.59）pg/mL，对照组为（97.61±23.77）pg/mL，两组比较有统计学差异（P < 0.05）。2）IL-6：治疗前治疗组为（123.78±29.78）pg/mL，对照组为（121.63±31.42）pg/mL，两组比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性；治疗后治疗组为（77.62±19.36）pg/mL，对照组为（85.44±23.16）pg/mL，两组比较有统计学差异（P < 0.05）。3）TNF-α：治疗前治疗组为（23.71±11.23）pg/mL，对照组为（24.04±12.34）pg/mL，两组比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性；治疗后治疗组为（17.62±7.16）pg/mL，对照组为（21.33±9.51）pg/mL，两组比较有统计学差异（P < 0.05）。4）LH：治疗前治疗组为（4.11±0.73）U/L，对照组为（4.09±0.89）U/L，两组比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性；治疗后治疗组为（7.89±1.21）U/L，对照组为（5.36±0.97）U/L，两组比较有统计学差异（P < 0.05）。5）E₂：治疗前治疗组为（32.91±5.06）pmol/L，对照组为（31.98±4.97）pmol/L，两组比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性；治疗后治疗组为（49.36±9.63）pmol/L，对照组为（41.63±6.91）pmol/L，两组比较有统计学差异（P < 0.05），见表 4。

2.5 不良反应

两组患者在治疗过程中未出现不良反应，治疗前后患者生命体征、二便常规、肝肾功能等未出现变化。

3 讨论

痤疮属中医“痤痱”范畴，其病因在于外感风热之邪，内伤肺表，导致肺经风热上袭头面，或饮食肥甘厚腻伤及脾胃，湿热内结脾胃肠道，痰饮内生，阳气被郁直犯烦头面，或长期精神焦虑，肝气不舒，肝气犯肺，肺气不降导致颜面部皮肤受损；正如巢元方《诸病源候论》云“面疱者，谓面上有风热气生疱”，认为面部的皮损痤疮皆属于肺有风热上袭头面；陈实功《外科正宗》云“粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不散，所谓有诸内形诸外”，认为痤疮的病因在于肺、脾胃内伤，血热郁滞导致痤疮的发生；《黄帝内经》云“汗出见湿，乃生痤痱”，认为痤疮的病因主要为湿邪；总体来说，痤疮的病因在于“肺热”“阳郁”“血瘀”“痰结”“湿邪”等方面，总体病机在于外邪、内伤导致的风热袭肺，上扰头面，或饮食不节，脾胃内伤，湿热蕴结成痰上泛头面。笔者临床发现现在青年女性痤疮患者由于工作压力大、长期熬夜，多以面部痤疮、粉刺、丘疹、口干、不欲饮水、心烦易怒、胸部闷胀、平素心情不舒、手脚冰凉、四肢不温、小便清长、大便干结、舌淡苔白腻为主要表现，辨证为阳郁痰凝，治疗以疏阳化痰为主，采用自拟疏阳化痰方治疗取得良好的效果，其病因病机为长期压力大、熬夜导致肝气不舒，气血运行失常，阳气被郁，壅于肺中，肺热上袭面部，肝气犯胃，胃气不和，不欲饮食，脾胃亏虚，气血不化，蕴结成痰上犯头面形成痤疮；疏阳化痰方主要由柴胡、石菖蒲、当归、桂枝、赤芍、通草、丹参、茯苓、泽泻、白术、牡丹皮、生甘草组成，其中柴胡、石菖蒲疏肝解郁、开窍宁神为君，当归、桂枝、白芍、通草通阳散寒、调和营卫为臣，佐以茯苓、泽泻白术健脾化湿、消痰补气，佐以牡丹皮、丹参活血凉血祛瘀、清心除烦，配合生甘草清热解毒、调和诸药，共奏温阳通脉、健脾化痰之功效。现代药理研究发现牡丹皮中丹皮酚通过肥大细胞抑制组胺与TNF-α因子的释放，降低IL-1α、IL-6从而抑制过敏与炎性反应的发生^[9]；丹参提取物丹参酮通过改善局部微循环及皮损部位血流量，加强血液与组织液之间的交换从而促进痤疮的愈合^[10]；赤芍中提取物芍药苷具有提高脑组织中去甲肾上腺素、多巴胺含量从而具有抗焦虑抑郁的作用，其作用通路可能与NO/cGMP有关^[11]；茯苓中茯苓酸具有抗衰老、增强细胞活力、降低炎性因子的作用^[12]。《外科正宗》云：“粉刺属肺、酒渣鼻属脾，胃中糟巧之味，熏蒸肺脏而成”，认为痤疮的发生与肺、脾胃有关，因此采用通阳散寒、疏解胸中阳气、调和营卫、健脾化痰的疏阳化痰方治疗焦虑女性痤疮（阳郁痰凝证）患者具有良好的疗效。

中医学将焦虑归属“郁证”范畴，元代朱丹溪《丹溪心法》将郁证分为气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁六中类型，并认为郁证中六郁相互为病，互为因果，治疗应该同时兼顾，并且认为气郁与血郁为首因^[13]。南京中医药大学魏跃钢教授认为阳郁寒凝型痤疮的发生主要为少阳枢机不利，阳虚阳郁相互影响，致使阳气不能输布，阴血不能濡养，久则上热下寒、寒热错杂最终导致痤疮的发生，主张治疗以行气温阳散寒解郁为主，采用自拟温阳解郁方治疗取得良好的疗效^[14]。

西医学^[15-16]认为痤疮的发病机制主要为胰岛素样生长因子诱导、毛囊角化、炎症与宿主炎性反应、激素影响等，其中炎性反应发病机制为单核细胞分泌促进IL-6、TNF-α的释放，刺激血管内皮细胞黏性分子聚集，促进炎性反应的产生从而导致痤疮发生，并且痤疮中的痤疮丙酸杆菌与炎性因子IL-6、TNF-α、IL-1α通过髓样分化因子MyD88、IRAK激发级联反应，激活NF-kB信号通路，进一步促进炎性因子的释放加重痤疮的发生，因此检测IL-6、TNF-α、IL-1α等炎性因子可以明确痤疮的进程与发生程度。激素水平的紊乱也是痤疮发生的机制之一，现代研究发现长期熬夜使焦虑女性雄激素分泌增加导致皮脂腺生长发生毛孔堵塞，使得毛囊内的痤疮丙酸杆菌生长代谢产生游离脂肪酸促使痤疮形成，而LH与E₂激素水平的升高可降低雄激素的分泌从而从内分泌途径降低痤疮的发生，因此体内LH与E₂激素水平的变化对判断痤疮严重程度具有重要意义。

根据治疗结果及临床经验分析，疏阳化痰方加减联合丹参酮胶囊治疗比单纯丹参酮胶囊治疗治疗焦虑痤疮女性（阳郁痰凝证）确有良好的疗效，并且在SAS、DLQI、中医证候量表评分、IL-1α、IL-6、TNF-α、LH、E₂方面具有确切效果，值得临床应用推广。