中医运气学说是“中医学基本理论的基础与渊源”^[1]。五运六气学说（简称运气学说）是古人探讨自然变化的周期性规律及其对疾病影响的一门学问^[2]。五运即五行，由木、火、土、金、水组成，代表一年不同时段的五类气息表达，后来衍生为对自然界五种运动变化状态和性质的概括。六气的概念源于阴阳，三阴三阳是以一年中阴阳气的的盛衰变化为依据，三阴三阳表述的是自然界阴阳离合的6种状态。

“天有五行御五位，以生寒暑燥湿风”（《素问·天元纪大论》）。“神在天为风，在地为木，在天为热，在地为火，在天为湿，在地为土，在天为燥，在地为金，在天为寒，在地为水。故在天为气，在地成形，形气相感而化生万物矣”（《素问·天元纪大论》）。人居于天地之交，天地的运气变化时刻对人体产生作用与影响，人与天地之气和谐，即“天人相应”，“病安从来”。

笔者随龙砂流派传承人顾植山老师学习五运六气理论及临床应用后，加深了对疾病病因病机的理解，提高了临床辨证识证的准确性，临床疗效得到提高。现将应用丙年运气方黄连茯苓汤体会总结如下^[3]。

1 中风合并血糖高、皮肤瘙痒案

患者男性，70岁，以左侧肢体活动不利近1月于2017年02月13日11时14分入院。

患者2016年12月8日0：30左右无明显诱因于安静状态下出现左侧肢体活动不能，伴口角向右侧歪斜，饮水呛咳，至北医三院查头颅CT示“1）右侧基底节区脑出血。2）蛛网膜下腔出血?脑白质脱髓鞘病变”，诊断为“脑出血”，予以对症治疗，2017年1月3日复查头颅CT示“（1）右侧基底节区脑出血，较前吸收；（2）脑白质脱髓鞘改变”。为求进一步治疗至本科。入院症见：左侧肢体活动不利，饮水呛咳偶作，患肢关节活动后疼痛，咳嗽伴黄痰，时有抑郁善哭及情绪急躁，偶返酸烧心，周身瘙痒，纳可，眠差，小便可，大便干。

既往史：2型糖尿病病史10余年；动脉粥样硬化并高脂血症病史1年；高血压病史近1月。查体：意识清楚，语利，脑膜刺激征阴性，高级认知功能正常。左侧鼻唇沟变浅，示齿口角向右歪斜，伸舌左偏，咽反射减弱。肌力：左上肢近端Ⅱ级，远端Ⅰ级，左下肢近端Ⅱ级，远端0级，右上下肢肌力Ⅴ级。左侧肌张力减低，右侧肌张力正常。左侧腱反射亢进，右侧腱反射正常。左侧病理征阳性。左侧颜面部及偏身躯干针刺痛觉减退，左侧关节位置觉及关节运动觉消失。中医诊断：中风，西医诊断：1）脑出血（右侧基底节区）。2）高血压病2级（极高危）。3）2型糖尿病。入院后查血糖早餐前7.2 mmol/L，早餐后12.1 mmol/L，舌红，苔黄厚腻少津，脉滑数。根据患者理化检测结果入院后给对症应用降压药缬沙坦，降脂药阿托伐他丁，皮下注射胰岛素等，并予针灸治疗，根据症舌脉，辨证为风痰阻络，给予化痰通络汤，方：半夏10 g，白术10 g，天麻10 g，香附10 g，胆星3 g，大黄3 g，天麻10 g，7剂，每日1剂，水煎服。治疗1周后，患者血糖控制差，烦躁，皮肤瘙痒，大便黏滞不爽症状缓解不明显，症舌脉同前，重新辨证考虑湿热中阻，气机不畅，心神不安，以清热利湿，调畅气机，安神定志为法，方用黄连茯苓汤方加酸枣仁汤。黄连6 g，茯苓10 g，车前子（包煎）10 g，川芎15 g，知母15 g，黄芩10 g，麦门冬10 g，酸枣仁30 g，通草15 g，远志10 g，姜半夏9 g，甘草10 g，3剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。2017年2月23日复诊，诉患左侧肢体活动不利未见明显改善，但患肢关节活动后疼痛较前缓解，抑郁善哭好转，仍情绪急躁明显，周身瘙痒略有减轻，纳可，睡眠较前好转，小便可，大便日行3次，黄色成形便，排出较前顺畅，无明显排出不净感。舌暗红，苔黄微腻，脉弦滑。血糖早餐前5.9 mmol/L，早餐后9.6 mmol/L，舌苔明显变化，内热有减缓，效不更方，继用黄连茯苓汤与酸枣仁汤，方同前。药后患者诸症继续好转，但舌质暗红，苔薄黄略厚腻改善不明显。服用黄连茯苓汤为主加减一直到2017年3月14日出院，出院时肢体活动不利好转，关节疼痛近乎消失，情绪烦躁偶发生，周身瘙痒明显好转，纳眠可，小便可，大便日行3次，黄色成形便，血糖等指标正常。患者出院后门诊复诊，到2018年8月，患者生活基本自理，舌质暗红，苔薄，脉滑，再未见黄厚腻苔，血糖稳定，情绪好，纳眠好，二便正常。

按语：患者入院后按照诊疗方案辨证为风痰阻络^[4]，给予化痰通络汤治疗效差，改用运气方黄连茯苓汤效果明显，连续服用3周，内热、烦躁、关节痛、瘙痒等症状逐渐减轻。患者在2016年12月8日丙申年六之气患病，丙年则“岁水太过…邪害心火”，黄连茯苓汤为丙年的运气方，患者连续服用3周的黄连茯苓汤症状湿热证逐渐消除。2017年为丁酉年，丁酉年为燥火之年，对于湿热的祛除也有助力。到了2018年戊戌年中运火旺，虽有太阳寒水司天，太阴湿土在泉，患者的所有的内热症也未见再发生。

2 胸闷憋气案

患者男性，出生于1954年12月30日，初诊2017年3月7日。

主诉：周身乏力伴胸闷憋气1周。现病史：1周前外地旅游后回京出现乏力伴胸闷憋气，气短喜长出气，无胸痛，无头晕头痛，无发热无烦躁，手足冷，口中和，腹中和，眠差，梦多易醒，纳可，二便调。舌暗红胖大有齿痕，苔白略厚腻少津，脉沉滑略数。

过去史：高血压病史40余年，服用两种降压药物，病名不详，血压维持在130/90~100 mmhg左右，高脂血证病史，现口服他汀类药物，名字不详，脑梗死病史10余年，无遗留后遗症状。

患者面色暗红，体型偏胖，结合症舌脉考虑湿热阻滞太阴，予清利湿热法，用黄连茯苓汤。黄连6 g，茯苓10 g，麦门冬10 g，车前子10 g，通草10 g，远志10 g，姜半夏10 g，黄芩10 g，生姜10 g，甘草10 g，3剂，水煎服，饭后30分钟服用。2017年3月10日复诊，患者诉药后乏力近乎消失，胸闷憋气症状消失，仍有气短感，长出气消失，睡眠明显好转，大便较前量多，每日1次，舌胖大边齿痕，质暗红，苔薄，脉滑数，手足冷且汗多，依前法，方用黄连茯苓汤合四逆散。方如下：黄连6 g，茯苓10 g，麦门冬10 g，车前子10 g，通草10 g，远志10 g，姜半夏10 g，黄芩10 g，生姜10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，赤芍10 g，甘草10 g，7剂，水煎服，饭后30 min服用，嘱患者症状完全消失，2日1剂汤药，药尽停药。2周后回访该患者，症状完全消失，正常工作。

按语：患者发病时间为当下的丁酉年一之气，中运为木不及，阳明金司天，少阴火在泉，一之气为太阴湿土加临厥阴风木，上一年的丙申年的影响，到了丁酉年的一之气仍旧有湿土的客气影响。患者主症为胸闷憋气气短喜长出气的症状，结合患者的病史特点及形体特征、舌脉状态，考虑湿热阻滞气机，导致胸部气机不畅致胸闷气短，用长出气的方式调整胸部气机状态。第2次组方黄连茯苓汤加上四逆散化解太阴湿热对厥阴木生长之气的抑制，符合患者的症舌脉，符合患者发病的运气特点，所以患者的发病与运气密切相关。

3 月经淋漓不尽案

患者女性，出生于1987年2月22日，就诊日期2018年6月26日。

主诉：月经淋漓不尽4月余。现病史：患者自诉无明显诱因出现月经淋漓4月余，于地坛医院B超检测未见明显异常，用孕酮等治疗无效。现在症：月经时多时少，有血块，性急，自觉情绪波动后量多，纳差，眠差，入睡困难，口干无口苦，食后即有入厕，每日3次，成形，小便调，舌暗红苔薄黄腻，脉沉滑数，右脉大于左脉。有脂肪肝，小三阳病史。经络诊察：手太阴孔最附近压痛明显；足太阴三阴交到阴陵泉之间压痛；手阳明曲池至手三里之间压痛，足阳明下巨虚附近压痛；手少阳外关上2寸附近压痛；手太阳支正附近有结络，足太阳京骨附近有结块；足少阴筑宾附近压痛；足厥阴太冲、曲泉附近压痛明显；辨证为湿热郁结太阴，热迫血行。给予黄连茯苓汤加减。方：黄连10 g，茯苓10 g，麦门冬10 g，车前子10 g，通草10 g，制远志10 g，清半夏10 g，黄芩10 g，茜草10 g，藕节炭10 g，7剂，每日1剂。

2018年7月10日复诊，自述服药2付后血止，将剩余药服用完。现仍有乏力，体倦懒动，纳好，眠好，口略干，小便正常，仍有三餐后入厕，大便成形。舌暗苔薄白略腻，脉沉略数。考虑太阴仍运化无力，给戊戌年的运气方三之气的静顺汤调理。方：茯苓10 g，怀牛膝10 g，防风10 g，诃子10 g，大枣10 g，炮姜5 g，生地榆15 g，党参10 g，枸杞子10 g，甘草10 g，7剂，水煎服，每日1剂。在8月份回访患者，药后乏力等症消失，纳好眠好，大便正常，每日1次，月经在7月24日潮，正常结束，未见痛经等，未见淋漓不尽，临床治愈。

按语：该患者出生于丁卯年的二之气，中运为木不及，阳明燥金司天，厥阴风木在泉，太阴湿土加临厥阴风木。发病在今年戊戌年的一之气，中运火旺，太阳寒水司天，厥阴风木在泉，少阳相火加临厥阴风木，外界的木火相引动患者的湿热阻滞太阴，扰动少阴、厥阴等，导致经血淋漓不尽，2剂清解湿热的丙年运气方黄连茯苓汤将4个月的经穴止住。

4 体会

黄连茯苓汤是丙年的运气方，丙年的中运为水太过。水太过则寒气流行，若人体被寒邪闭阻，则心火、土湿内蕴，身体会出现“水湿郁热”^[5]的病证。正如《素问·气交变大论》所云“岁水太过，寒气流行，邪害心火。民病身热烦心，躁悸、阴厥、上下中寒、谵妄心痛、寒气早至，上应辰星。甚则腹大胫肿，喘咳寝汗出，憎风，大雨至，埃雾朦郁，上应镇星。”陈无铎的《三因极一病证方论》云“凡遇六丙年，流衍之纪，岁水太过，寒气流行，邪害心火，民病身热烦心，躁悸阴厥，上下中寒，谵妄心痛，甚则腹大，胫肿喘咳，寝汗憎风。为土所复，则反腹满，肠鸣溏泄，食不化，渴而妄冒；甚则神门绝者死。黄连茯苓汤，治心虚为寒冷所中，身热心躁，手足反寒，心腹肿痛，喘咳自汗；甚则大肠便血。”

黄连茯苓汤由黄连、黄芩、茯苓、麦门冬、车前子、通草、半夏、远志、生姜、大枣、甘草组成。《神农本草经》曰“黄连“主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。久服，令人不忘。”^[6]张锡纯《医学衷中参西录》认为“黄连:味大苦，性寒而燥。为苦为火之味，燥为火之性，故善入心以清热”^[7]徐灵胎《神农本草经百种录》认为：“黄连至苦，而反至寒，则得火之味，与水之性者也，故能除水火相乱之病。水火相乱者，湿热是也。”^[8]因此黄连茯苓汤中黄连的选用正是解决的丙水与火导致的湿热病证。黄芩辅助黄连清解热邪，《神农本草经》“黄芩，味苦平。主诸热黄疽，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创恒蚀，火疡。”叶桂《本草经解》认为“黄芩气平，禀天秋凉之金气，入手太阴肺经，味苦无毒，得地南方之火味，入手少阴心经，气味俱降”^[9]因此黄连与黄芩为主药互相配合清解体内湿热之邪，正如缪问释《宋·陈无铎·三因司天方》“黄连味苦，可升可降，寒能胜热者，以平其上下之热；更以黄芩之可左可右，逐水湿，清表热者，以泄其内外之邪”。方中的车前子、茯苓、通草、半夏均有清解湿热的作用，但又各有性味归经的不同与配伍的巧妙。陈士铎《本草新编》认为“车前子，味甘、咸，气微寒，无毒。入膀胱、脾、肾三经。功专利水，通尿管最神”^[10]“茯苓，味甘、淡，气平，入心、脾、肺、肝、肾五脏，兼入膀胱、大小肠、膻中、胃经。助阳，利窍通便，除湿行水”“半夏，味辛、微苦，气平，生寒，熟温，沉而降，阴中阳也。入胆、脾、胃三经。统治痰涎甚验。无论火痰、寒痰、湿痰、老痰与痰饮、痰核、痰涎、痰结、痰迷，俱可用，但不可治阴火之痰”^[4]《神农本草经》“通草味辛平主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍，血脉关节，令人不忘。”在一派清解湿热药中取用了甘寒的麦门冬，《神农本草经》“麦门冬，甘平，主心腹，结气伤中伤饱，胃络脉绝，赢瘦短气”陈无铎《本草新编》“麦门冬，味甘，气微寒，降也，阳中微阴，无毒。入手太阴、少阴。泻肺中之伏火，清胃中之热邪，补心气之劳伤”，麦门冬的应用既有泻肺火清胃热的作用，也有防止热邪及苦燥之品伤金藏的作用。缪问释《宋·陈无铎·三因司天方》“苦味皆从火化，恐燥则伤其娇藏，故佐以麦门冬，养液保金”。远志具有除湿补中通窍的作用。《神农本草经》“远志味苦温。主咳逆，伤中，补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘”。生姜辛热，具有温中调畅中焦作用，并与半夏协同防止苦寒与甘寒药物对中焦的影响。

黄连茯苓汤配伍精妙，湿热之邪阻滞气机，其中热邪容易伤人体的阴精，药物的辛苦温热之品在祛湿同时也伤人之阴，本方应用辛苦温的同时配伍苦寒与甘寒的药物，其中麦门冬的应用就极其巧妙，清热同时可以护阴。笔者临床应用该方根据患者的湿与热邪的轻重调整辛温与苦寒、甘寒药的用量，较少出现祛湿伤阴，清热伤中的弊端。

顾植山老师为龙砂学派的传承人^[11]，龙砂医家善用16司天方治疗疾病^[12]。运气方的应用需要掌握运气方立方的病机特点，顾植山老师强调临床要辨天（即辨五运六气）、辨人（即体质包括运气体质）、辨病证三方面结合^[13]，灵活应用运气方，不能拘泥。辨天主要看当下的运气特点，包括岁运、主运、客运、司天、在泉、主气、客气，当下的运气的状态要综合判断，如第一个病案患病在丙申年的六之气，岁运为水运太过，司天为少阳相火，在泉为厥阴风木，主运为太阳寒水，客运为阳明燥金，主气为太阳寒水，客气为厥阴风木，综合判断六之气是寒水太过兼风木之象，所以患者发作中风。辨人包括两个方面一个是患者出生的年月日判断患者运气体质；另一方面是患者当下的体质特点，这个为辨人的主要方面，患者出生的运气特点做参考。辨病证包括患者当下的舌脉证与既往的病史都要考虑。

第1个病案的患者发病时间为丙申年的六之气，选用了发病时的运气方黄连茯苓汤；而第2个患者发病在丁酉年的一之气，患者的症舌脉符合丙年的运气特点，推测患者在丁酉年的前一年丙申年身体可能已经开始了改变，导致内热与湿邪的产生，到了丁酉年一之气疾病爆发，因此临床应用黄连茯苓汤有效。第3个患者病患发生在戊戌年的初之气，太阳寒水司天，少阳相火加临厥阴风木，从这个患者体会，对运气方的病机理解的重要性，这也是顾植山老师一直强调的，运用五运六气理论治疗疾病不能拘泥于五运六气的数的推演，一定要注意当下的象^[14]。即《素问·五运行大论》：“夫阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万。天地阴阳者不以数推，以象之谓也。”缪问释《三因司天方·运气总说》中也引用张戴人的语句：“病如不是当年气，看于何年运气同。便向某年求活法，方知都在至真中，庶乎得运气之意矣。”

黄连茯苓汤主要的运气病机是寒水之气太过，导致体内火与湿的胶着所致一切病证，所以临证只要看到类似的症、舌、脉均可应用该方，而不执着于丙年用此方。该方以苦寒为主，避免久服，中病即止，同时注意服药方法，减少或避免空腹服用，对脾胃虚寒的患者更需小心应用。

笔者体会运气方配伍严谨，学习者一定要仔细研读，深切体会，方能做到“天人合一”正确应用运气方。