陶汉华教授，博士研究生导师，山东省名老中医药专家传承工作室指导专家，山东省五级师承教育项目第五批指导老师，师从山东中医药大学创校“九老”之刘献琳，从事科研、教学、临床工作40余年，主要从事内科杂病的辨证论治规律研究。

脑小血管病（CSVD）是指影响大脑表面和颅内小血管结构或功能的病理过程，包括颅内小动脉、微动脉、小静脉、毛细血管等在内的一组疾病，其起病隐匿、进展缓慢。国内外临床及流行病学根据其病理改变分为腔隙性脑梗死、脑白质病变、脑微出血和血管周围间隙扩大4型^[1-3]。主要以卒中（深部小梗死、脑出血）、认知和情感障碍及总体功能下降为主要临床表现，影像学上则主要表现为腔隙性梗死、脑白质病变、血管周围间隙扩大及脑微出血等CSVD^[4]。其具有发病隐匿难识别，症状复杂多变，病情严重的特点，常归属于络病体系中脑络疾病的范畴。伏邪是一种发病机制，指邪气潜伏于体内，伺机发作的病理过程，外感六淫、内伤七情、虫毒戾气皆可为伏邪。伏风是伏邪理论体系重要的组成部分，是以风邪为致病因素的一种伏邪。

1 理论解析

“伏风”是伏气学说的重要组成部分，符合伏气为病的一般规律，伏气学说又称伏邪学说，是中医学重要的发病学说。伏气学说的产生是以《黄帝内经》理论为依据，经过后世医家不断阐释发挥而明确的，意指人体感受邪气不即刻发病，病邪在体内潜伏一段时间，或在有外邪引动的作用下，逾时而发^[5]。伏风是指感受风邪，伏藏于脏腑经络，不能即时发病，逾时而发者。伏风发病具有风邪“善行数变”“易动难静”“兼夹他邪”“病位偏上”的基本特点。

在中医古籍中关于伏风的论述十分丰富，刘吉人《伏邪新书》载：“伏邪为病者十居六七，其本脏自生之病不兼内伏六淫者十仅三四。”强调伏邪为病以外感六淫居多，而“风为百病之长”其发病概率较其他邪气更高，《伏邪新书》立“伏风”一篇，详论风伏经络之证治，为伏风的六经辨证奠定了基础。伏风因所伏病位的差异，而表现不同，治法迥异。《曹仁伯医案》言：“肝有伏风，善行数变，不惟痰之为物，随气升降，无处不到也。”论述肝脏伏风的病理特点，《重订广温热论》亦有“肝络之伏风”之论述；《读医随笔》载：“肺中伏风，有专寒者，有挟温者。”论肺中伏风，兼夹特点；《丁甘仁医案》载：“程女，肺有伏风，痰气壅塞，脾有湿热，不能健运，以致咳嗽气逆，面浮四肢肿，食入腹胀有形，小溲不利，苔薄腻，脉浮滑，势成肿胀。急拟疏风宣肺，运脾逐湿，庶免加剧耳。”此案对肺有伏风论述详备，风可伏于五脏六腑，外风多袭肺，内风多伤肝。基于伏风病位、病性等特点，衍生了伏风专药这一概念，针对伏风的专病专药，内容十分丰富，《本草求真》载：“有风在少阴肾经。症见伏风攻头之当用以独活。”《本草撮要》载：“细辛治少阴伏风头痛头晕目眩。”论述少阴伏风专药独活、细辛；《外科全生集》载秦艽“搜肝胆伏风”。关于伏风治法，根据病位不同治法各异，孙鲁川伏风头痛宗尤在泾“宜射而去之”之理，用胡善庐“治偏正头风熏蒸法”^[6]。刘献琳强调“风自外入，当散而祛之”运用风药治疗头风（头风系病证名，指头痛经久难愈者）^[7]。张子衡治疗“伏风”（风邪留于孙络，伏而不出，遇风凉则极痒，搔之呈显著之抓痕，良久方失，与近世所称之划格症类似）立法疏风和血，并有经验方（荆芥、防风、蒺藜、苍耳子、川芎、白芷、桂枝、白芍、甘草）^[8]。严苍山针对咳嗽病伏风化热，肺气失宣证，以清宣法治之，拟加味麻杏石甘汤^[9]。汪受传认为“伏风”是一种来自先天禀赋，深伏体内的风邪。伏风在小儿过敏性疾病病因病机中占有重要地位，湿疹发病以伏风内潜为夙因，提出以“消风”为法治疗小儿湿疹^[10]。

对于“伏风”为病的论述，主要集中于皮肤类疾病，病位以风伏于皮腠经络之间；其次是头痛、眩晕等头面疾病，病位以风伏于脑络等处。但对于伏风理论，不同医家持不同观点，《重楼玉钥续编》载：“若谓伏气，惟伏寒、伏暑、伏火、无容别辨，至于伏燥、伏风、伏湿，其义牵强矣。”认为伏风临床较少见。伏风是指风邪侵袭人体，留而不去，俟时发病的病邪状态。

2 病因病机

脑为元神之府，精髓之海，元神为生命活动的枢纽，脑具有主宰精神、意识、感知、思维的功能，“为一身之宗，百神之会”，传统中医学对于“脑”的认识与西医学的脑在部位和功能上有很多相似之处。脑为清净之官，体阴而用阳，现代影像学发展对于脑实体的了解，极大促进了对脑功能的研究。CSVD主要影像学包括急性腔隙性梗死、腔隙、脑白质病变、血管周围间隙扩大、脑微出血和脑萎缩。从中医学角度而言，CSVD主要集中在脑络病变和脑髓病变两个方面，均以脑“体”病变为主。目前CSVD发病机制尚未完全阐明，但可以肯定血管性危险因素均会增加CSVD的发病率，可以明确，凡导致脑络结构、功能异常的因素，均是CSVD的病因。

脑血管疾病发病及病情变化具有季节性、地域性的差异。如不同季节，脑卒中发病率有差异性^[11]。而流行病学研究发现从不同区域来看，中国各省脑卒中病死水平存在差异^[12]。这些差异性除了与体质差异、饮食习惯等因素有关外，也与地域气候所导致的流行邪气有关。陶汉华教授认为风邪伤人具有明显病位特点。《素问·太阴阳明论》言：“伤于风者，上先受之。”强调风为阳邪，同气相求，易伤于头面、胸肺等上焦病位。《灵枢·海论》言：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”风府顾名思义指风邪易侵之处，《素问·风论》谓：“风气循府而上，则为脑风。”可知风邪易自风府穴侵袭脑。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》载：“五邪中人，各有法度，风中于前。”“法度”，即病位、病机、证候特点，风邪为阳邪，故多中于午前^[13]。《王旭高医案》言：“风伤于上。”头为诸阳之会，风为阳邪，同气相求，风邪易于侵袭头面，CSVD的发作多与风邪有着密切联系。风有内外之分，外风起源于自然因素的变异，内风则与肝脏的功能失调有关^[14]。叶天士强调季节、节气对疾病发生发展的影响，言“春令地气主升，肝阳随以上扰”“凡春交，地中阳气升举，虚人气动随升，络血失养，诸气横逆”“春月病发”“当春地气上升，最虑风痱”“夏秋气泄而病”“夏令大气主泄，因烦劳病发”“秋令，天气下降”“秋分寒露，天气令降”“冬藏根蒂未固，春升之气泄越”，强调春季阳气变动，夏季气机发泄，秋季气机下降，冬季气机闭藏，根据病性的不同，其病四时轻重不同。伏风为病亦是如此，风邪为病四时皆作，然伏风于春季阳升之际，最易发作，病情较重。

伏风为病，根据病位差异性，而有主次之分，CSVD的病因，以外感风邪为主。陶汉华教授通过大量临床观察发现腔隙性梗死等CSVD多有受风着凉病史，风袭脑络，导致络脉一过性收缩、痉挛，影响络脉结构，风邪入络，阻碍气血运行，导致气血失衡，络脉功能失调。邹润安《本经疏证》言：“风之病人也，大率有三。有感而即发者；有既入人身，盘旋气血间，久乃成病者；有人身阳气自应风化为患者。感而即发，如伤寒、温热、时气等类是已。既入人身，盘旋气血间，久乃成病，如风眩、头面风等类是已。”伏风导致的CSVD即为邹润安所论“既入人身，盘旋气血间，久乃成病者”，包括风眩、头面风等内容。风邪窃据脑络，随情绪变化、将息失宜、饮食损伤、节气变动等诱因而诱发，肝为风木之脏，有外风引动内风之论，亦有内风引动外风者。“风可兼夹，伏可生变”，《素问·风论》言：“故风者百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”陶汉华教授遵《黄帝内经》之理，强调风为百病之长，常兼夹邪气，风伏脑络，日久生变，气血运行失常，往往变生痰瘀等邪，此时敌巢窠囊已成，治之尤为棘手。

3 治法方药

陶汉华教授针对CSVD伏风所致的特点，以祛风通络为基本原则，强调据病因而治，确立了透散外风、扶正祛风、平息内风3则治法。以法统方，据法用药，药必有据，方必有出是陶汉华教授临床的特点，以3则治法，归纳方药经验，可起到执简驭繁作用。

3.1 透散外风

风为阳邪，外风侵袭头目，首犯肌腠，病情日久，继而延及脑络，易入而难出，叶天士言：“外邪头风，已留数月，其邪混处，精华气血，咸为蒙闭，岂是发散清寒可解，头巅药饵，务宜清扬，当刺风池风府，投药仍以通法，苟非气血周行，焉望却除宿病。”以清扬透散法为治疗伏风所致CSVD的第一要法，风伏于脑，病在于上，以轻药清扬疏泄，开达腠理经络，使邪气外出，这种治法又称为宣络。宣络治法首见于叶天士，是叶天士提出的络病治法，以透散邪气，宣畅络脉气血为目的的一类治法。针对风邪特点，而选用的质轻性浮善行而散之品，常被称为风药。

陶汉华教授常用透散外风药包括羌活、川芎、防风、独活、蔓荆子、葛根、藁本、薄荷、荆芥、柴胡、细辛、麻黄、菊花、白僵蚕、蝉蜕等药，其中以川芎应用最为频繁，川芎为CSVD第一要药，以其味薄气雄，能上入巅顶，搜达脑络伏风，通利头目阳气。《卫生易简方·头风》有以川芎一味疗头风“治头风脑中冷，面上游风，目泪涕唾用川芎苗，细嚼，茶清送下”。陶汉华教授临床常用方剂包括九味羌活汤、川芎茶调散、菊花茶调散、芎芷石膏汤、羌活胜湿汤等。风邪袭于脑络，常兼夹他邪，其中以风痰于CSVD最为多见。《丹溪心法》云：“头风属痰者多，有热、有风、有血虚。”风痰为病，痰为风之窠臼，风为痰之向导，痼结脑络最难祛除，常加用白芥子、半夏、天南星、苍术、竹茹等，或合二陈汤、温胆汤、半夏白术天麻汤等方。风挟寒邪，则风寒入脑，则在祛风同时加用温阳散寒品，如细辛、附子、桂枝、干姜、生姜等，《伤寒杂病论》于风寒为病论述详备，陶汉华教授师法张仲景，常应用麻黄汤、桂枝汤、桂枝附子汤等经方化裁加减，麻黄为发散风寒之常用药，然麻黄有升压之弊，对于高血压患者当慎用，风寒欲散常以汗法，汗法为驱散风寒邪气之法，而非目的，麻黄不去节则可缓峻止汗，故炮制需细致鉴别。风邪虽有兼夹变化之长，然百变不离其宗，无论其兼夹何邪，变化如何，均当把握透散一法。

3.2 扶正祛风

脑体阴而用阳，其体所成赖人身气血精以养之，《医学衷中参西录·论脑贫血治法》言：“血生于心，上输于脑。”国医大师任继学谓：“五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上奉于脑，温养祖窍。”^[15]其用所达必赖人身脏腑经络以行之，程杏轩言：“脑为元神之府以统全身。”凡人身气血精亏虚，影响脑髓，则脑络空虚，邪气易入，络损髓伤，神机失用。《素问·刺法论》载：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”这两句条文，阐明正、邪对立统一的联系性。陶汉华教授认为伏邪为邪气聚集不散，其根本在于正气亏虚，若气血充盛，营卫司职，邪虽袭表而不致发病，虽入里而不能久踞，虽痼结而不致变化，然若正气不足，邪犯表可入里，入里可盘踞，盘踞而变化，正虚一分，则邪涨一分。《银海指南》言：“至诸内风所伤，切不可升提发散。盖气血大亏之人，邪中于里，不能发泄，宜大补气血，使邪外越。”扶正祛风即根据气血阴阳精津液亏虚，风邪乘虚而入所确立的治法，包括益气祛风、养血祛风、填精祛风、温阳祛风等内容。

益气祛风，即在透散外风的基础上，配合益气的中药，如党参、黄芪、白术、山药等品，其中黄芪一味，《神农本草经》谓其能疗“大风”，益气祛风代表方如玉屏风散、补阳还五汤、防己黄芪汤等。养血祛风，血虚则络空，风邪易侵，血虚则阳气变动，内风自生，遵《医宗必读》“治风先治血，血行风自灭”之意，以生地、赤芍、当归、丹参、何首乌养血滋阴药配合祛风之品，代表方如当归饮子、荆防四物汤等。肾主生髓，脑为髓海，精亏则脑髓空，不仅外邪易入、内邪易生，法当填精养络祛风，滋水涵木，多在祛风通络基础上加用填精养髓之品，如熟地黄、生地、山药等品，选方如金匮肾气丸、斑龙丸、六味地黄丸等。叶天士言：“辛温通络。”确立了温阳通络的治法内容。《素问·生气通天论》言：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”阳气为人身主宰，卫气者即人身阳气的局部表现，脑络内行气血，必赖阳气以鼓舞而行之，阳气虚则气血怠惰，卫气失司，邪气易入，故温阳以通络，固卫以祛风，选用温阳药与祛风药结合，其代表方如麻黄附子细辛汤、四逆汤等，然温阳不可骤用，骤用则气血变动过速，引起络痉，当徐徐图之，以缓治为法，当在药量上用小剂求其缓，在配伍上用相反得制约。张仲景《金匮要略》开卷首篇言：“若人能养慎，不令邪风干忤经络。”强调保养调护的重要性，陶汉华教授也强调日常调护未病先防，十分重要，《圣济总录·首风》言：“夫诸阳之脉，皆会于头，平居安静，则邪无自而入。”CSVD患者要宁心修身静养，日常需注意自我保护，冬春季节可戴帽子、裹围巾，《证治汇补·头风》就强调：“妇人多患此者（头风），因无巾帻以遇风寒也。”冬春之际风邪肆虐，未加避护头面，邪气侵入，往往发为伏邪。

3.3 平息内风

伏风为病，邪踞于络，非只外风，亦有内风。《素问·生气通天论》说：“阳气者，烦劳则张。”人身气血变动，阴阳失衡，引发内风，风性阳行上，非止外风，内风亦如是，其内风变动，病及于脑，导致脑络气血变动异常，络脉运行不利。《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝。”以内风多责之肝。《临证指南医案》载：“身中阳化内风，非发散可解，非沉寒可清。与六气火风迥异，用辛甘化风方法，乃是补肝用意。”据肝体阴用阳生理特点，养肝体达肝用，以平息内风。

陶汉华教授遵循叶天士学说，认为肝体阴用阳是对肝脏生理、病理的高度概括，并承袭其师刘献琳意，重视脏腑联系性，认为脏腑之间联系为立体网络式结构^[16]，提出整体治疗，多脏调肝则治内风原则。肝体阴用阳，欲平肝风，必养肝体，即补肝阴、养肝血，选用熟地黄、当归、川芎、黄精、山茱萸、乌梅等品滋养肝体，选方如芍药甘草汤、四物汤、滑氏补肝散等；欲息肝风，必达肝用，即解肝郁、制阳亢、清肝火，选用柴胡、青蒿、磁石、龙骨、牡蛎、石决明等品，选方如丹栀逍遥散、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等。叶天士言“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖神水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之”，据此又有滋水涵木以息风，选方六味地黄丸、滋水清肝饮等。清金制木以息风，叶天士言“肺热不生水，阴愈亏而阳愈炽”，滋肺金生肾水，以养肝阴息肝风，为陶汉华教授常用治法，其多选用麦门冬、沙参对药参入息风方中。培土制木，木横则侮土，法当培土制木，选用六君子汤、补中益气汤、参苓白术散等。

4 典型病案 4.1 中风

患者女性，49岁，2005年6月24日初诊：患者3个月前于当地医院检查，确诊腔隙性脑梗死，现右上肢麻木疼痛，活动不灵活。患者曾有头部受风病史。舌淡苔黄，脉沉细。

处方：黄芪50 g，桂枝10 g，赤白芍各15 g，川芎15 g，当归15 g，桃仁10 g，红花10 g，地龙10 g，黄芩15 g，豨莶草15 g，钩藤15 g，石斛15 g，生地10 g，川牛膝10 g，7剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。

2005年10月17日2诊，患者自行取药，坚持服用上方，自述感觉良好。近日头痛，自述有受风着凉史，考虑可能是感冒引起。

处方：川芎15 g，蔓荆子10 g，薏苡仁30 g，牛膝10 g，地龙10 g，黄芪20 g，当归10 g，桃仁10 g，红花10 g，葛根15 g，羌活10 g，炒白术10 g，豨莶草15 g，炙甘草6 g，夜交藤10 g，30剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。

2007年3月23日，3诊，患者一直间断服用上方，感觉良好。近来感觉全身乏力，四肢沉重，检测血压（BP）120/70 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）。舌淡苔黄，脉沉细。

处方：党参20 g，茯苓20 g，炒白术10 g，黄芪20 g，当归10 g，赤芍15 g，川芎15 g，炙甘草6 g，生竹茹10 g，红花10 g，肉桂10 g，熟附子15 g，葛根20 g，菊花10 g，蔓荆子15 g，30剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。

患者服药30剂后，活动不利症状消失。后患者间断服药，电话随诊，自述病情稳定，未觉不适。

按语：患者腔隙性脑梗死诊断明确，中医辨病为中风病-中经络，辨证络脉空虚，风邪入中。症见右上肢麻木疼痛，活动不灵活，非为风邪中于肢体经络而发病，乃风邪袭于脑络，风动扰络，神机不用而为病。陶教授提出凡CSVD者皆有受风于头目之经历，或觉察其异，或不知所受，以现代人群因生活方式问题，少有戴冠御风、裹头防邪之习惯，需知头为诸阳之会，受风而中，留而不去，伏而发之，症见诸身。患者舌淡苔黄，脉沉而细，上实而下虚。风有自外来者，有自内生者，伏邪自新感而生，新感诱伏邪而发，内外合邪，新宿互衍。初诊立法养血祛风，扶正祛邪，达邪外出，参黄芪桂枝五汤、补阳还五汤、桃红四物汤3方化裁，“络以通为用”，血充则络活，气血相依，补气则生血行血，邪正对立，正胜则邪却，方中黄芪、桂枝、芍药、川芎、当归调营卫，和气血，达邪外出，扶正祛风；通络以辛润，久伏以搜剔，桃仁、红花、地龙活血脉，通经络，搜剔伏邪；风火斡旋，相互为病，虑其内热尤存，黄芩、豨莶草、钩藤清热通络，息内风之逆乱，头目为清空，当以轻剂入其所在，钩藤亦有引经之功；石斛、生地、川牛膝填下以养精髓，充脑络。全方扶正祛邪，清上实下，息内风达外邪，兼顾其全，观其用药皆常见之品而立意深远。

2诊：蒙外感之邪，又加新病，守方变通，川芎、豨莶草、牛膝、地龙、黄芪、当归、桃仁、红花前方诸药，仍用之，“治外感如将”，而甘药性滞缓，故黄芪改20 g，又加葛根、羌活、蔓荆子太阳经药，散表邪，“胃主卫”“脾主营”一论为叶天士倡导，然究其源始于张仲景，炒白术、炙甘草扶植脾胃，调和营卫，营卫和，邪气祛，夜交藤安定神志，并有通络之能，合初诊立意，又加薏苡仁清热健脾，以方测证，可知内热仍在。变通方剂，而守大意。

3诊：舌脉如前，攻邪可缓，调养为宜，以八珍、十全之意化裁，又不离去伏风邪气之“风药”，方中党参、茯苓、炒白术、炙甘草、黄芪、当归、川芎补益气血，扶正固本；赤芍、川芎、红花活血通络，“血行风自灭”意；肉桂、熟附子温阳达邪，助阳化阴，葛根、菊花、蔓荆子透伏邪外解，竹茹、菊花息内风之常用，以分解其邪。30剂患者痊愈，后自行间断服药，未见再发。伏风之病，祛其所伏，再嘱养慎是为大法。

4.2 眩晕

患者男性，59岁，2011年4月15日初诊。查体为腔隙性脑梗死。感觉头脑昏沉不清醒，偶发脑性眩晕。脉沉细，舌淡苔黄，BP：160/100 mmHg。

处方：川芎15 g，黄芪20 g，赤芍15 g，当归15 g，桃仁10 g，红花10 g，钩藤20 g，天麻15 g，黄芩15 g，夏枯草15 g，生竹茹10 g，泽泻10 g，8剂，水丸，每次5 g，每日3次。

2011年10月21日2诊：患者自诉服上方有效，病情好转。继续服用8剂水丸。

2013年5月6日3诊：下肢沉重。患者要求继续服上方，上方去泽泻，加羌活10 g，8剂量水丸，每次5 g，每日3次。后电话问询，患者服药过程症状逐渐消失，坚持将药服完，后未再发。

按语：患者辨病属眩晕，辨证风伏于脑，肝阳上亢，“诸风掉眩，皆属于肝”，眩晕自肝论治，始于《黄帝内经》。此患者头脑昏沉不清醒，偶发脑性眩晕，脉沉细，舌淡苔黄，西医学诊断属高血压、腔隙性脑栓塞、中枢性眩晕。脑性眩晕，即中枢性眩晕在西医学体系中是一个并不明确的诊断，这与眩晕发病机理复杂、诊断体系不完善等因素有关。中医学对于眩晕疾病发生强调整体认识，重视结构与功能病变的联系性，治疗颇有成效。内风上犯，伏于脑络，气血滞涩，化浊成瘀，络脉不利，络损失用，立法平肝息风，活血通络，息肝风，调气血，络通神清，以桃红四物汤、天麻钩藤饮合方化裁，黄芪、当归、桃仁、红花、赤芍、川芎补气养血，活血通络，络通则邪自去，血畅则络得濡；天麻、钩藤、黄芩、夏枯草、竹茹、泽泻平肝息风，叶天士言“阳化内风”，以肝火、肝风、肝郁皆气之病，阴阳失衡，其源则一，治则兼顾，全方补气血通络，制肝阳以息风，患者首诊见功，继服其方。叶天士对于缓治论述丰富，《临证指南医案》载：“久恙非汤药可投，缓调须用丸药。”“王道固难速功，揆之体用，不可险药。”徐大椿于《徐批叶氏晚年方案真本》对叶天士缓治提出了很高的评价，曰“久病之缓剂精极”^[17]。陶教授遵叶天士之论倡导“王道无近功，多服自有益”缓治，喜用丸剂，针对伏风所致CSVD患者，攻补兼施，徐徐图之，合病之情，顾人之体。伏风痼结脑络，非旬日可祛其根，缓图治之，丸药久服，又不致损脾胃，而起新疴。

5 结语

陶汉华教授基于“伏风”理论治疗CSVD，把握脑络结构特性及风邪病理特点，根据“风伏脑络”的病机，以祛风通络为治则，指导方药应用。据理立法，以法统方，形成了理法方药完备的治疗思路，为临床治疗CSVD提供了参考。