痛风是尿酸盐沉积于骨关节、肾脏以及皮下等部位，引发的急、慢性炎症和组织损伤的嘌呤代谢紊乱性疾病。临床表现可见无症状的高尿酸血症或有症状的痛风性关节炎、痛风结节、痛风性肾病等^[1-3]。近年来，其发病率在中国呈逐年陡增趋势。雷根平，硕士研究生导师，陕西省名中医，从事中医内科临床、教学、科研工作近三十年，临床经验颇丰。笔者有幸随师学习两载，启示良多，受益匪浅，现将吾师临证诊治痛风经验介绍如下。

1 痛风的病因病机及病名论证

根据痛风的典型临床表现，可将其归属中医学“痹证”“历节病”范畴。《素问·痹论》记载“筋痹、骨痹”病因病机、症状表现和《素问·生气通天论》关于“膏粱之变，足生大丁”的描述，均可能与痛风性关节炎有关；《金匮要略》提出“历节病”的病位在筋骨关节，病因重湿邪，并确立相应治法方药，发展了《黄帝内经》对“痹证”的认识；梁代《名医别录》记载独活功效时，首提“痛风”一词，认为其病位在关节，病因重风邪；金元医家朱丹溪承上启下，专立“痛风”一门，将其与“痹证”“历节病”等相区别，倡导此病“湿热病机论”，后世医家多遵此说；20世纪80年代，朱良春承古立新，首创“浊瘀痹”新病名，使其与“gout”对等，将其与古人所述“痛风”加以区分，认为此病当从脾肾失调，湿浊瘀滞论治^[4]。

通过梳理以上沿革重点，结合临证经验，雷教授指出现代痛风含义可遵朱老之考究，但应注重其病机演变的过程性^[5]，即痛风可以随着病情的发展、邪正的消长，表现为湿蕴初期、湿蕴成毒期（浊瘀痹期）、湿蕴后期3个病程阶段，并提出“分期辨证，防、调、养并举”的治疗理念。

2 病理因素重湿邪，临床表现分3期 2.1 湿蕴初期

此期为痛风发生的“萌芽”时期，基本病机为湿气渐盛，邪蕴于内。病因有内外之别。内因有三，一者饮食不节，多恣食肥甘厚味或酒热海腥之品，导致脾运失常，湿邪痰浊内生，日久渐成痛风，即经云“膏粱之变，足生大疔”；二者起居失调，喜静少动。动则阳生，静则阴长，喜静少动，阳气不充，津运乏力，轻则蕴而成湿，重则凝而成痰，蕴发痛风；三者禀赋异常，是本病发生的重要基础，即其父或母已病，异常之精相搏，所化之形禀受其精，亦禀受病之邪气，故常见家族发病。感受外湿者，长处湿地（如广东、广西），邪留不去，蕴久渐盛，发为痛风。

临床表现一般为湿邪内蕴见症，但多无关节疼痛症状。因患者体质差异，可见湿从阳化热，或从阴化寒。据雷教授总结，本病因内而生远多于因外者，且湿从热化者十之八九，从寒而化者十之一二，亦有寒热终不显者，故临床辨证仍须加以斟酌。现代医学所指高尿酸血症一般可同此期辨证论治。

2.2 湿蕴成毒期

此期为痛风发生发展的“高潮”时期，基本病机为湿聚成浊，浊毒瘀滞。此期湿邪已盛，太阴脾土受困，运化失司，气机升降不利，津停成痰、成浊，气不运血则兼瘀。痰浊瘀阻气血筋经，不通则痛，发为痛风，即朱老所谓“浊瘀痹”。常因饮食不节而诱发反复。

此期常表现为典型的痛风性关节炎、痛风结节。其中，以累及第一跖趾关节（太白穴附近）最为常见。雷教授认为系“同气相求，湿客脾土”所致，无形湿邪聚成有形，同气相求，客留脾经，原穴先应，发为关节红肿疼痛。且湿性趋下，故多见下肢病变。甚则由湿生痰化热，热盛肉腐，溃破流脓。若湿邪凝于肌表或脏腑，则见痛风石。严重者，可见湿邪弥漫三焦，致气化不畅，少阳枢机不利，见痛风性肾病表现。

2.3 湿蕴后期

此期为痛风发生发展的“终末趋稳”期，其基本病机多为标实本虚。实者，痰湿浊瘀留滞不去，反复发作；虚者则以脾肾亏虚为主，亦有肝肾不足之说。临床表现除前两期见证外，兼有脾虚、肾虚及肝虚筋骨不利见证。

3 分期分型随证治，节源开流祛邪气

雷教授认为治疗本病立法不可盲目标新立异，而应在继承先贤临证菁华基础上，结合整体观与恒动观，以“节源开流”法作为本病治疗总则。“节源”含义有二，一为节制膏粱厚味，清淡饮食，“防微杜渐”治未病；二是运用山楂、砂仁等开胃醒脾化浊之品，以达到“洁源”的目的。节洁并举，针对病因治疗；“开流”指泌清别浊，淡渗利湿，即朱丹溪言“治湿不利小便，非其治也”，是针对病机治疗。在“节源开流”的基础上，分期辨证论治。

3.1 湿蕴初期“醒脾化湿”

此期脾受湿困，尚未致虚，故宜醒不宜补，恢复气机升降。雷教授常以萆苓四妙平胃散为基础方加减治疗。偏热者，重用生薏苡仁、忍冬藤等性寒之辈，以清热利湿；偏寒者，配伍附子、干姜、细辛等温阳散寒之品，以扶助阳气，温化湿浊；若见气分湿浊与血分相搏之兆，可予活血利湿之品，如泽兰、地龙、虎杖等。

3.2 湿蕴成毒期“祛邪通痹”

可法朱丹溪上中下痛风方或《类证治裁》薏苡仁汤治疗，若需加强化瘀止痛之力，雷教授喜用虫药（如地龙、土鳖虫、全蝎）或酒大黄等物，以达到祛瘀生新，通痹止痛的目的；若关节红肿热痛明显者，可重用忍冬藤30~60 g或四藤一仙汤加减治疗，以通利止痛，清化湿热；若热势不甚、疼痛不著者，可从“祛痰散结”立法，予浙贝母、半夏、白芥子等药加减治疗；若关节疼痛多次反复发作者，常因久食生冷（或冰镇啤酒，或生猛海鲜），而致脾胃中寒，可酌加干姜、生姜等温胃散寒之品；若湿邪充斥三焦者，汲取已故名老中医杜雨茂临床经验，以和解宣利湿邪为法，方用柴苓汤化裁。

3.3 湿蕴后期“攻补兼施，标本兼顾”

偏实者“已病防逆、防变”，继以节源开流，祛邪通痹为法。若见痛风结节、痛风石或尿酸值居高不下者，根据雷教授用药经验，生薏苡仁可用至60~120 g每多显效。本虚者扶正固本。偏脾虚者，健运脾气，可予理中丸或香砂六君子汤；肾虚者，可配伍李可肾四味，培补先天，鼓舞肾气；肝阴不足，筋骨不利者，可予桂枝芍药知母汤或乌鸡白凤丸（罗大伦经验）^[6]治疗。由于本病至此期多迁延日久，病机存在虚实相因性^[7]，故可嘱患者久服仲景薯蓣丸以标本兼顾，改善预后。

4 典型病案

患者男性，49岁。2016年12月13日以“足趾关节反复疼痛5 a”为主诉初诊。自诉5 a前因食海鲜后出现左足第一跖趾关节疼痛，当地医院诊断为“痛风性关节炎”，予低嘌呤饮食、降尿酸、抗炎止痛治疗至今，症状反复，疗效欠佳。近1月因症状加重，遂至本处。刻诊：左足第一跖趾关节烧灼疼痛，延及足跟，行走不利。腰酸膝凉。平素头颈多汗，食凉胃胀，失气多。晨起口干，无口苦，饮水少，纳眠差。小便色黄，大便不成形。舌红，苔黄厚腻，脉弦滑，沉取稍弱。血清尿酸580 μmol/L。证属痛风湿蕴后期本虚标实，治当节源开流，祛邪通痹，佐以扶正。予萆苓四妙散加减，具体方药：生薏苡仁90 g，干姜、萆薢、土茯苓各30 g，苍术、鸡血藤各20 g，砂仁、黄柏、威灵仙、黑顺片（先煎）、醋龟板、土鳖虫各10 g，7剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚温服。12月20日复诊，患者诉服药后关节烧灼感疼痛感明显减半，胃凉胃胀亦缓解。方证相合，继投前法。予上方加忍冬藤30 g，细辛、党参各15 g，茯苓、炒白术、陈皮各10 g，7剂，水煎服。此后每周复诊，均予上方加减，于2017年2月21日复诊（7诊）：患者诉足趾疼痛未再发作，行走便利，汗出可，腰酸困消失。偶可食凉，已无胃胀。纳眠可，二便调。舌脉同前好转。血清尿酸降至正常范围。嘱可继服丸药巩固，注意饮食，防病再发。

按语：近年来，关于痛风分期诊疗的思路已得到中医界的广泛认同，治则亦趋于针对“湿、浊、痰、瘀、虚”5种病理因素^[8]。雷教授治疗本病的经验特色在于“分期辨证，防、调、养并举”和“节源开流治则”两大理念。本案患者中年男性，病程冗长，反复发作。就诊时已成湿蕴后期，病性虚实夹杂，以实为主，兼见阳气不足之虚象。故雷教授予萆苓四妙散合藤虫薏苡节源开流，祛邪通痹，佐封髓潜阳丹以扶正潜阳。2诊后标实去半，治疗以扶正固本，培补后天为要，遂合用理中、四君之辈，攻补兼施而善后。治疗全程既深蕴其经验特色，又体现了中医系统思维的特点。