慢性下腰痛是一种腰部疼痛综合征，涉及到腰骶部肌肉筋膜、韧带、关节以及椎间盘等结构的病损，以腰部反复疼痛为主要表现，患者有不同程度的腰部功能障碍，并可有心理抑郁^[1]。该病是临床常见病，具有发病率高、易反复发作的特点。在美国，下腰痛也是仅次于上呼吸道感染而就诊的第2位常见的临床疾患^[2]。60%~80%的成年人在日常生活中有过下腰痛的经历，这些患者常伴有焦虑、抑郁等情绪障碍，严重危害患者健康，并造成严重的社会医疗负担^[3-4]。长期反复发作的慢性腰痛患者伴发精神类疾病几率很高，研究表明，慢性疼痛患者中30%~60%均有抑郁、焦虑障碍，是普通人群的3倍左右^[5]。慢性疼痛持续时间长，顽固且不易根治，容易滋生负性情绪，以抑郁症状多发^[6]。

目前，对于慢性下腰痛伴发抑郁状态的治疗，尚无一种方案的治疗效果和方便程度令人满意。西医治疗主要以抗抑郁药为主，配合非甾体抗炎药及心理治疗等，但只有40%~60%的患者疼痛和抑郁得到了缓解且毒副作用显著^[7]。因此寻求安全、疗效确切持久的治疗手段一直是医学界的研究热点。津沽腹部推拿通过对胸腹部穴位的刺激以及对气海-膻中穴、水谷之海-中脘、血海-冲脉的刺激，进而影响五脏六腑以及全身气血，调畅气机，调补五脏元气，上充脑髓，髓海充盈，起到调神定志解郁之效^[8]。近年来，有研究表明该疗法不仅用于治疗便秘、失眠、紧张性头痛等内科疾病，同时针对精神障碍类疾病亦取得了较好疗效^[9-10]。笔者自2017年1月— 2018年6月对门诊80例对慢性下腰痛伴发抑郁状态的患者在常规治疗基础上应用腹部推拿治疗，收到良好效果，现报告如下。

1 临床资料 1.1 一般资料

招募2017年1月—2018年6月在天津中医药大学第一附属医院推拿科门诊就诊的慢性下腰痛伴发抑郁状态患者。根据临床试验样本量估算纳入受试者80例，采用随机数字表法将80例慢性下腰痛伴发抑郁状态的患者按照1:1比例随机分为两组，对照组和治疗组各40例。对照组男21例，女19例，平均年龄(56.36±9.79)岁；平均病程(32.87±14.66)个月；治疗组男18例，女性22例，平均年龄(55.66±9.94)岁，平均病程(29.85± 14.61)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照相关文献[11-13]慢性下腰痛诊断标准以及《ICD-10精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点》^[14]制定。1)下腰部疼痛症状反复发作大于3个月。2)不能久站/坐，腰部活动时疼痛加重/不变。3)局部有压痛和/或痉挛。4)腰部第12肋至臀纹线有持续性疼痛，有/无下肢放射痛。5)影像学检查可见椎体小关节紊乱，有/无椎间盘病变，无其他阳性症。6)无开放性手术病史，无严重伴随疾病。7)心境低落、兴趣与愉快感丧失、易疲劳(至少符合其中的两条)。8)集中注意和注意的能力降低，自我评价和自信降低，自罪观念和无价值感，认为前途暗淡悲观，自伤或自杀的观念和行为，睡眠障碍，食欲下降(至少符合其中的两条)。9)抑郁自评量表(SDS)得分＜40分无抑郁，40~47分轻度抑郁，48~ 55分中度抑郁，＞56分重度抑郁。

1.3 纳入标准

1) 符合以上诊断标准。2)年龄≥18岁，男女不限。3)视觉模拟评分法(VAS)评分>3分。4)符合抑郁症轻中度诊断SDS(20项)，总分40~ 55分者，1个月内未接受西药抗抑郁治疗。5)排除其他系统疾病。6)可正常交流。7)本研究通过天津中医药大学第一附属医院伦理委员会批准，所有入组患者均通过患者本人或患者指定亲属签署了知情同意书。

1.4 排除标准

1) 临床诊断不符合慢性下腰痛伴发抑郁状态。2)有开放性手术病史。3)病程 < 3个月。4)年龄 < 18岁。5)VAS疼痛评分≤3。6)不能正常交流。7)有严重伴随疾病。8)排除妊娠或哺乳期妇女。9)无法完成全部治疗过程及依从性差的患者。

1.5 剔除标准

入组研究病例未完4个疗程的治疗者，进行统计处理时应以剔除。

1.6 脱落标准

1) 治疗过程中失访者。2)治疗过程中由于各种主客观原因自动退出者，或不能坚持接受治疗者。3)临床研究过程中依从性差、资料不完整者。

2 方法 2.1 试验设计方法

根据前期临床预试验结果及及既往文献结果显示，传统推拿治疗慢性下腰痛及抑郁症的有效率在78%左右^[15-16]，预计本试验采用的腹部推拿疗法治疗慢性下腰痛伴发抑郁状态的总有效率可达90%，取常用检验水准α=0.05，β=0.01，检验效能P=0.9，在保证课题完成的前提下，考虑到足够样本量可进一步提高研究结论的可靠性，按照两样本率比较样本含量的估算公式^[17]。计算得样本量为60例，考虑到治疗过程中有部分脱落(控制在20%以下)，故适当增加样本数，取每组样本量为40例，两组共需80例患者。

2.2 治疗方法

两组病例常规治疗参照2009年中华医学会发布的《临床诊疗指南骨科分册》中腰椎疾病治疗中的非手术治疗方法，包括：传统脊柱推拿治疗、改变活动方式、应用支具和有效的理疗方法等疗法。在上述治疗基础上，治疗组采用腹部推拿治疗，对照组采用口服氟西汀治疗，具体操作如下。

2.2.1 治疗组

中医“四海理论”指导的腹部推拿特色手法。1)捺膻中穴：患者仰卧位，施术者居于患者右侧，拇指或中指指腹正中吸定于受术部位，沿手指纵轴回旋或左右按捺胸部膻中穴。以指腹中点为中心，指腹左右边缘分别接触膻中穴，形成“半圆”轨迹，切忌单侧过度用力，以酸胀为度，时间约4 min。2)揉中脘穴：患者仰卧位，医生位于患者左侧，用拱手状双手的掌面重叠扣放在中脘穴上，使右手掌大鱼际重叠在左手拇指的背侧面，左手拇指悬空不接触腹部，通过腕关节婉转回环的绕动，使右手掌小鱼际的尺侧、小指的尺侧、小指的指面、无名指的指面、中指的指面、食指的指面，顺沿至左手食指的指面、中指的指面、无名指的指面、小指的指面、小指的尺侧、小鱼际的尺侧，直至左手掌腕部、右手掌腕部依次接触腹部，此为双掌揉法1次揉动的完整动作。而后，再顺沿至右手掌小鱼际的尺侧，周而复始地操作。并以中脘穴为圆心在腹部逆时针方向旋转揉动。揉动频率宜缓，每分钟20~30次，治疗时间约5 min。3)层按中脘或气海：患者仰卧位，医生位于患者左侧，用左手食指掌指关节置于中脘或气海穴上，其他4指并拢平置于腹部，再用右手掌小鱼际部重叠在左手食指掌指关节的背面，并随患者的呼气徐徐着力向耻骨联合、脊柱方向按压，当按压到可感觉到腹主动脉搏动时，应按而留之，并维持此时的压力及其所达到的深度，待患者腹部、腰部、会阴部及双下肢出现酸、麻、凉、胀的得气感觉后，医生的右手随患者的吸气徐徐上提。治疗时间约5 min。4)运腹法：患者仰卧位，医生位于患者左侧，用拱手状右手掌食、中、无名、小指的指面和掌根的大小鱼际部，沿垂直躯体纵轴方向，对置地扣放在神阙穴的两侧，通过腕关节的伸屈活动，先使掌根的大小鱼际部着力，将腹部向右侧作弧形推动，继以手指的指面着力，将腹部向左侧作弧形回带，如此反复，周而复始地操作8次。治疗时间约2 min。

以上操作，每次15~20 min，每日1次，5次为1个疗程，每个疗程间隔2 d，总共治疗4个疗程。

2.2.2 对照组

给予口服氟西汀(百忧解)20 mg(国药准字J20160029)，每日1次，共服4周。

2.3 观察指标及方法 2.3.1 慢性下腰痛疗效评定

分别于治疗前及治疗第14天、第28天、治疗结束后6个月采用视觉模拟尺进行疼痛视觉模拟评分(VAS)^[18]、日本骨科学会下腰痛评分量表(JOA)^[19]评分。

2.3.2 抑郁状态观察与评价

分别于治疗前及治疗第14、28天、治疗结束后6个月采用Zung编制的抑郁自评量表(SDS)进行评分^[20]。该量表使用简便，应用较为广泛，是目前精神医学界最常用的抑郁自测量表之一。患者应根据过去1周内自身的情况进行作答。

2.3.3 不良反应

记录两组患者治疗过程中发生的不良反应。

2.4 数据统计分析

本试验采用SPSS 24.0统计软件包进行统计分析，对符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示。重复测量资料采用重复测量方差分析，两组间比较若方差齐采用t检验，方差不齐采用校正t检验，计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用χ²检验，P < 0.05为具有统计学差异。

3 结果 3.1 试验完成情况

对照组脱落5例，因违背研究方案剔除2例，共完成33例；治疗组脱落4例，因违背研究方案剔除2例，共完成34例。

3.2 一般临床资料比较

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P >0.05)，具有可比性，见表 1。

3.3 慢性疼痛症状效果评估

治疗前两组患者的VAS评分差异无统计学意义(P >0.05)。治疗14、28 d后及随访6个月时治疗组和对照组相比患者的VAS评分显著下降(P < 0.01)，两组患者在治疗过程中VAS评分均有下降，但治疗组下降更为显著，且与本组治疗前相比有统计学差异(P < 0.01)。见表 2。

治疗前两组患者的JOA评分差异无统计学意义(P >0.05)。治疗14、28 d后及随访6个月时治疗组和对照组相比患者的JOA评分显著增加(P < 0.01或P < 0.05)，两组患者在治疗过程中JOA评分均有增加，但治疗组增加更为显著，且与本组治疗前相比有统计学差异(P < 0.01)。见表 3。

3.4 抑郁症状治疗效果评估

两组患者治疗前抑郁自评量表SDS评分的差异无统计学意义(P >0.05)。与治疗前比较，治疗14、28 d后及随访6个月时SDS评分均呈显著下降趋势(P < 0.01)，治疗14、28 d后治疗组与对照组SDS评分对比差异无统计学意义(P >0.05)，而两组随访6个月时SDS评分，治疗组低于对照组(P < 0.05)。见表 4。

3.5 两组患者不良反应比较

治疗后治疗组2例呃逆、胃脘胀满症状，但很快缓解，并继续接受治疗，不良反应率为5.88%(2/34)；对照组发生口干4例，食欲减退8例，症状缓解不明显但不影响继续治疗，不良反应发生率为36.4%(12/33)，治疗组不良反应率显著低于对照(P < 0.01)，治疗前后两组患者血常规、肝肾功能及心电图均无异常。

4 讨论

国外研究显示慢性疼痛患者伴发抑郁症状的发生率高达21%~90%^[21-22]，中国研究报道其发生率为30%~60%^[23-24]。西医认为其发病机制至今尚未完全阐明。对于慢性疼痛与抑郁的关系，研究人员提出一些病因学假说，如疼痛→抑郁，疼痛→中介因素→抑郁，疼痛→共同的致病基础→抑郁等假说^[3]。疼痛和抑郁发生过程中还共享了相同的神经递质，此类神经递质在调控情感和对疼痛的敏度方面起着重要作用，如5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)、P物质、脑源性神经营养因子(BDNF)等^{[7, 25]}，相似的神经递质异常是其密切相关的生物学基础。

传统中医里并没有慢性下腰痛伴发抑郁状态这一概念，其临床症状多包含在“腰腿痛”“痹症” “郁证”“百合病”等范畴。近年来，中药内服、针灸、推拿等中医疗法在治疗慢性下腰痛及抑郁状态方面取得了一定疗效^{[15-16, 26-27]}。腹部推拿作为传统的自然疗法之一，在改善慢性下腰痛及抑郁症状方面作用突出，较药物治疗、精神心理治疗等，具有操作简单、无药物毒副作用、更易于被患者接受等优势。本病的基本病机：下腰痛迁延不愈、反复发作，导致全身气血失和，气机失畅，五脏元气失充，脑髓不足，元神失司，而导致精神、情志异常方面的疾病。而这一病机与中医“四海理论”不谋而合。四海理论是水谷、气、血、脑髓等物质在人体重要性的体现，且水谷、气、血、脑髓等相互联系，水谷之海化生气血，上输于气海，下输于血海，气血之精华又再上聚于髓海^[28]。津沽腹部推拿提出了“三焦通四海”的治疗思想，三焦化裁为穴分别指(膻中-气海、中脘-脾胃、冲脉-血海)，而3穴又是四海在人体的主要体现，津沽脏腑推拿通过捺膻中穴，治以调畅气机，宣通气海；揉中脘穴，治以调理脾胃，畅通中焦脾胃之海；层按中脘或气海，治以调冲通脉，调理血海；运腹法，治以调和诸经，从而共同起到调补五脏元气，上充脑髓，进而起到调神定志解郁之功。

腹部推拿治疗慢性下腰痛伴发抑郁状态从西代医学角度分析其可能的机制有两个方面：一方面其治疗慢性下腰痛的机制之一可能是在应用腹部推拿的按法和揉法治疗时直接或间接影响腹主动脉血液分配，改变腰肌及下肢动脉血管的灌注量，从而促进血液循环，加快静脉回流，血液供应增加，改善肌肉的营养调节状态，提高肌肉收缩力。同时，间接地促进炎性介质分解、稀释，达到消除炎性反应的目的^[29]。第2个机制可能是通过调节腰部核心肌群。另一方面，其改善抑郁症状的机制可能是通过“脑肠互动”。现代研究显示腹部胃肠与中枢系统具有紧密联系，形成“脑肠轴”，脑肠轴是将神经内分泌系统、肠神经系统和免疫系统与认知和情感中枢相联系的双向交通通路，也叫“脑肠互动”^[30]。腹部推拿作用于腹部，借助于脑肠互动，从而影响中枢神经相关递质的合成、代谢，达到治疗中枢系统疾病的作用。

本研究结果表明，与治疗前比较，治疗14、28 d后及随访6个月时两组VAS评分均呈显著下降趋势(P < 0.01)，且各个治疗阶段治疗组均显著低于对照组(P < 0.01)；与治疗前比较，治疗14、28 d后及随访6个月时两组JOA评分均呈显著上升趋势(P < 0.01)，且各个治疗阶段治疗组均显著高于对照组(P < 0.01或P < 0.05)；与治疗前比较，治疗14、28 d后及随访6个月时SDS评分均呈显著下降趋势(P < 0.01)，治疗14、28 d后治疗组与对照组SDS评分对比差异无统计学意义(P >0. 05)，而两组随访6个月时SDS评分，治疗组低于对照组(P < 0.05)；治疗组不良反应率为5.88%，显著低于对照组的36.4%(P < 0.01)。说明腹部推拿组比氟西汀组能更好缓解慢性下腰痛患者的疼痛感，提高患者运动功能与日常活动能力，提高其生活质量，且不良反应较少，而在改善患者抑郁状态上近期治疗效果上两种治疗手段效果相当。随访6个月时，腹部推拿治疗组在改善患者抑郁状态优于氟西汀组，提示腹部推拿治疗方案疗效更为稳定，远期疗效更好。

综上所述，腹部推拿较氟西汀能更好缓解慢性下腰痛患者的疼痛感，提高患者运动功能与日常活动能力，改善其抑郁状态，提高其生活质量，安全可行，其方法易于推广，其理论更值得进一步研究，也期待多中心大型随机对照研究进一步证实。