自新型冠状病毒肺炎（COVID-19，简称新冠肺炎）疫情发生以来，全国医务工作者纷纷投入抗击疫情的战役之中。杜少辉教授，运用《黄帝内经》五运六气学说及钱塘张志聪六经气化理论，为60例武汉新冠肺炎确诊患者提供线上义诊，取得满意的效果。张志聪谓“天地之气者，五运六气也”，“故学者当于大论中之五运六气求之，伤寒大义思过半矣”^[1]。从《黄帝内经》运气分析，去岁己亥，厥阴风木司天，少阳相火在泉，终之气主气为太阳寒水，客气为少阳相火。至今岁庚子之年，岁运太商，初运主运少角，客运太商，金运太过，木气不升，春行秋令，肃杀过盛。又初之气主气为厥阴风木。故新冠肺炎虽属寒疫^[2]，由外邪而致，病以太阳寒水为主，但因去冬客气为少阳相火，今春主气为厥阴风木，故此病除以太阳寒水为病外，还兼少阳相火、厥阴风木之气为患。笔者有幸随杜教授团队义诊，现取其从六气之风火诊治病案与同道分享，以期共为抗疫尽力。

1 典型病案

患者女性，52岁，初诊日期：2020年1月30日。

主诉：发热咳嗽6 d。

现病史：患者家住武汉，2020年1月25日劳累后出现发热，伴恶寒，自测最高体温38.5 ℃，曾自行服用金叶败毒颗粒、莫西沙星、盐酸阿比多尔片，发热无明显改善，间断发作，后逐渐出现刺激性咳嗽，咳少量白痰，伴胸闷气促，口干苦，纳差，时恶心呕吐，无鼻塞、流涕，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐等不适，继续自行服药，未见明显缓解。1月27日于湖北省中医院查血常规显示：单核细胞绝对值0.70×10⁹/L，嗜酸性粒细胞百分比0.10%。胸部计算机断层扫描（CT）显示：双肺各叶散在大片淡薄磨玻璃灶，考虑病毒性肺炎可能性大（见图 1）。1月28日于当地医院住院治疗，入院测得体温38.3 ℃，脉搏98次/min，呼吸20次/min，血压135/87 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），指尖血氧饱和度95%。1月29日查血常规：白细胞2.78×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.40%，单核细胞百分比2.00%，单核细胞绝对值0.06×10⁹/L，淋巴细胞绝对值0.63×10⁹/L。超敏C反应蛋白（CRP）6.03 mg/L（0~1 mg/L）。肝肾功能、支原体、衣原体、流感病毒、降钙素原、静脉血培养等未见明显异常。新型冠状病毒核酸检测：待确诊。当地医生予静滴头孢他啶每日4 g抗感染、甲泼尼龙琥珀酸钠每日80 mg抗炎、喜炎平注射液每日250 mg清热解毒、盐酸溴己新每日8 mg促进排痰、泮托拉唑每日80 mg护胃、干扰素雾化吸入抗病毒等治疗，未见明显缓解，遂来诊。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，1995年行剖宫产，否认外伤、其他手术、输血史。否认药物、食物过敏史，否认家族遗传病史。

刻诊：发热间作，恶风寒，肢冷，汗少，咽痒，刺激性咳嗽，咳嗽无明显时间规律，痰少色白，胸闷气短，乏力，心悸，纳差，口干口苦，恶心呕吐，大便正常，每日1~2次，小便清，眠差，难入睡，易醒。舌淡有齿痕，中有裂纹，苔白腻（见图 2A）。脉浮数稍弦（主管医生代诊）。

中医诊断：风温（少阳病，湿热内结）。

西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。

治法：疏解少阳，清利湿热。

首诊处方：柴胡24 g，黄芩15 g，法半夏15 g，枳壳15 g，桔梗10 g，苦杏仁15 g，芦根30 g，薏苡仁30 g，冬瓜仁30 g，红花10 g，淡豆豉15 g，紫苏叶20 g，薄荷10 g，干姜15 g，甘草5 g。3剂。

2月1日随访（接受中药治疗第1天）：患者诉腹泻，水样便，每日4~5次，无明显腹痛，主管医生予蒙脱石散、美肠安口服止泻对症治疗后稍缓解。

2月2日随访（接受中药治疗第2天）：患者服药前间断发热，服药后持续发热，今晨体温37.4 ℃，汗少，纳差较前稍改善，腹痛腹泻未作，余同前。舌边红，有齿痕，苔黄腻稍干，有裂纹（见图 2B）。今日予加用丙种免疫球蛋白增强免疫力，每日20 g，静滴。

2月3日随访（接受中药治疗第3天）：恶心呕吐较前减轻，仍发热，咳嗽，痰色稍黄，口干口苦，纳差，无汗。舌象同前。复查胸部CT示病变范围较前有所扩大，实变增多。予更方（2诊处方）：蜜麻黄10 g，紫草10 g，桂枝15 g，石膏60 g，苦杏仁15 g，连翘20 g，栀子15 g，淡豆豉20 g，柴胡30 g，黄芩15 g，法半夏15 g，白茅根60 g，葛根45 g，石菖蒲20 g，白芷15 g，厚朴15 g，甘草5 g，干姜15 g。3剂。

2月4日随访（接受中药治疗第4天）：新型冠状病毒核酸检测回报：阳性。患者诉昨日服用2诊处方半剂后于该晚9点体温开始下降，现37.0 ℃，体温下降后自觉饥饿感明显，胃口好转，咳嗽、胸闷气短、口干苦、眠差较前好转，仍汗少，腹泻，小便正常。丙种球蛋白减至每日5 g，静脉滴注。

2月5日患者自行加服克力芝后出现腹泻、高热无汗，予退热栓后体温暂时下降，但仍无汗，喘憋、乏力甚，口干口苦，痰中带血丝，舌暗红，苔黄厚干，有裂纹。2月6日予停用克力芝后，患者未再次出现腹泻、发热。2月7日检测生化指标显示：乳酸脱氢酶：335.5 U/L（80~245 U/L），白蛋白：28.19 g/L（35~55 g/L），球蛋白：36.79 g/L（20~35 g/L），白球比：0.77（1~2.5）。血常规显示：中性粒细胞百分比：80.00%，淋巴细胞百分比：13.5%。超敏CRP：＞10.00 mg/L（0~1 mg/L），C反应蛋白：15.29 mg/L（0~10 mg/L）。后患者根据当地医院防控要求转入定点专家组，维持原方案继续治疗。后随访诉2月29日、3月4日查两次核酸检测阴性，2月29日查胸部CT提示病灶范围较前缩小。3月5日查血常规示：白细胞：6.86×10⁹/L，单核细胞百分比：10.30%、血小板：302.00×10⁹/L，超敏CRP：1.52 mg/L。3月5日查生化示：谷草转氨酶：69.9 U/L、谷丙转氨酶：120.1 U/L、乳酸脱氢酶255.6 U/L、γ谷氨酰肽酶：79.6 U/L。无发热，无明显咳嗽咳痰、胸闷气促、腹胀腹泻等症状，纳食可，二便调。

2 按语

初诊辨证从少阳相火入手。黄元御云：“人之经气，不郁则不盛，郁则阳盛而生热。”^[3]少阳枢机枢转不利，火气盛则熏蒸而发热，如《四圣心源·少阳相火》云：“足少阳胆以甲木而化气于相火。”^[3]口苦，乃少阳本经提纲证，为足少阳胆甲木郁火上炎，脉浮数稍弦（主管医生代诊），乃邪郁少阳之象。口干为邪气涉于阳明之地，如《四圣心源·少阳相火》云：“少阳之病，多传阳明。”少阳枢机不利，胃失和降，则喜呕；相火不能潜降于下则上刑肺金，故有咽痒、刺激性咳嗽；苔白腻，乃湿邪为患，痰白黏，手三焦气化不利而痰湿内生，相火熏蒸，痰为火所炼而现黏；足少阳胆经支脉布胸中，胆经经气不畅，气机郁塞于胸中则胸闷；胆火内郁扰动心神则眠差；太阳之气运行于皮表，须藉少阳之枢转而外出，今邪陷少阳，不能行其枢转之功，太阳经气不能行于外则恶寒、肢冷；少阳之气内合于手足厥阴，心悸为火热流于厥阴心包所致。

杜教授以小柴胡汤法合千金苇茎汤化裁，《神农本草经》论柴胡专入胆经，而“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气”，配黄芩疏解少阳郁热，手足少阳气机通达，肺气亦能承胃肠而降，更加芦根清降肺胃，止渴除呕，薏苡仁燥土清金，冬瓜仁消痰热，清肺润肠，合半夏助阳明之降，使邪有去路；枳壳、桔梗拨动气机之升降；用红花味辛，代桃仁行血瘀而调木之瘀滞，使肝中之血行不郁而化风，正所谓“治风先治血，血行风自灭”，淡豆豉宣通郁塞之气；苏叶温肺降逆，并解散太阳未尽之邪；薄荷辛凉，可透解内在郁热；干姜温化太阴，以消内寒。

2诊考虑由少阳转入中见之厥阴。新冠肺炎疫疠之气，一时难以清解，初诊服辛散之柴胡，透热于外，热势可出现短暂加重。舌尖转红为邪入厥阴心包，舌苔边黄为邪郁于里而化热。故服初诊处方后出现高热不退，其舌尖转红，舌尖候心与心包，心包替君主受邪，厥阴为邪热所扰；舌苔黄腻，少阳三焦焦膜湿热郁阻也。因防控要求，未能脉诊。厥阴为阴之极，阴极而阳生，故厥阴不从标本，而从中见少阳之气化。少阳，三焦也。《伤寒论集注》云：“经云：厥阴之上，风气主之。所谓本也，病干本气，故风消而渴也……夫三焦者，少阳也。经云：本之下，中之见也。厥阴中见少阳，故三焦之病也。”^[1]故发热、咳嗽者，风气见于上；口干、口苦者，火热见于中；腹泻者，标阴泄于下。故2诊取麻黄升麻汤之义立方，治厥阴标、本、中之气，从阴分启初阳透邪外出。方中麻黄，配伍桂枝、石菖蒲，启阳气于阴，以上达心包。白茅根中空有节，《神农本草经》认为可除瘀血、血闭，邹澍言其“于至阴中得坚阳；使阳散于外”^[4]，张锡纯谓其“最善透发脏腑郁热”^[5]。白茅根入肺胃与肝，紫草入心包与肝，两药均可入血分，合用可凉血散血以息风，更清厥阴血中郁热，治厥阴心包之本气。白茅根又可甘寒生津以治风消，治厥阴之标阴。柴、芩清解中见之少阳火热。葛根、白芷、石膏宣发阳明郁热。栀子象心包^[6]，其苦有似离中之阴爻；《本草经解》^[7]谓连翘“得地南方之火味，入手少阴心经、手厥阴心包络经……味苦清心”；豆为肾之谷，蒸发为豉，升肾中水阴以降心中之热^[6]，3药配伍以佐助茅根、紫草清解心包之热。干姜、半夏、厚朴温中防邪陷太阴，并开利胃膈，杏仁降利肺气，加甘草以调和诸药。

杜教授认为厥阴风木之气分为手厥阴心包及足厥阴肝木，手足厥阴均主血，故用药需要除了疏解少阳之外，还需兼顾厥阴心包，使用凉血、散血之品从血分进行截断，并扶助厥阴之一阴与少阳之一阳，防止邪热入里伤血生风而进一步加重热邪的发展。

患者服方半剂即退热，胃口大开，此乃“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，故病有向愈之势。周洋等^[8]根据临床观察，认为服用克力芝抗病毒治疗后，新冠肺炎患者出现腹泻的比例明显增加，而未服用克力芝患者腹泻症状较发病时无明显变化，并提出临床处理时需注意原发症状与药物不良反应的区别。患者服用克力芝后再次出现腹泻，进而高热无汗，从中医考虑，升阳受遏，使得邪伏于内，故又发高热，停用克力芝后，未再出现腹泻、发热，为正气渐复。

3 讨论

国医大师邓铁涛说过：“温病学说是仲景学说的发展。”并曾提出将伤寒与温病逐渐融合为外感热病，以热病理论来统一伤寒与温病学说的宏伟理论构想^[9]。

伤寒与温病都有卫气营血表里之证型，但伤寒从六经进行辨证，六经气化以寒湿为主，虽可兼风、火、燥，但六经还是一经^[10]，六气还是一气，始终以扶阳为主。本例疫气从口鼻入侵后致使少阳枢机不利，郁而化火，而温病论邪留三焦，亦与伤寒中少阳病相同。温病论治分消上下，对邪郁未伸者，宜从开泄以宣通气机而达于肺。但温病用药偏于清，而柴胡偏于透而专达木郁，取“木郁达之”“火郁发之”之意。杜教授强调宜透而不宜过清，过清则容易使邪热冰伏。柴胡禀一阳之气而生，其有升阳透邪之功，对于六气因郁滞而升降之机受阻者，可畅达郁阳而化滞阴，使阳唱阴随。温病可从肺逆传心包，伤寒论中，少阳相火中见厥阴风木，且手少阳三焦之脉散络心包，少阳相火不能正常下行之时，厥阴血分亦为热所扰，故治疗之时，除了疏解少阳之邪外，还需兼顾厥阴之气，透解血分中之热。然后兼顾他经的气化而加入适当的药物，使风火渐消于内。《长沙药解》^[3]论柴胡：“柴、芩清少阳经中之热，亦即清厥阴血室之热。”少阳火热传及厥阴血分者，配合宣通心包气郁之连翘，清心包之栀子，将邪热透转于外。此虽与叶天士用药不同，但理一致，只是因时不同，运气不同而已。

杜教授由气化之理辨少阳、厥阴之转化，乃从其大也。且由于疫情的特殊性及义诊的局限性，未能录得其他风火论治之验案，然亦不揣鄙陋，以期对医者有所裨益。