中原庞氏妇科起源于清乾隆五十年(1785年)^[1]，作为传承有序的妇科流派，具有两百余年的历史，是中国中原地区三大著名妇科流派之一。学术思想以诊病首重奇经，调气血重理气、祛瘀，肝脾肾并治、尤重和脾胃等著称。在治疗不孕症、崩漏、围绝经期综合征及先兆流产等方面经验颇丰，特别是在女性不孕方面有独到见解，概括归纳主要为4个方面：1)不孕症是各种隐性或显现疾病的并发症，而非单一的疾病。2)月经失调常常伴有不孕的发生，故治孕先调经。3)重视周期用药，尤重排卵期的生理特点及用药。4)情志也是重要的致病因素之一。嫉妒不孕证多见心烦易怒，胸乳胀刺，全身游走窜痛，月经先后不定期，舌黯红，脉弦。庞氏流派认为此证主要是由情志不遂，肝郁而成。应以疏肝解郁、和冲理脾为原则，按调周四期立法用药进行周期性、序贯性的治疗。免怀散在临床上多用于治疗乳腺方面疾病，然庞氏妇科巧用免怀散加减，治疗嫉妒不孕每获奇效，现笔者总结如下。

1 寻病名渊源

中医对不孕症的认识源远流长，《素问·骨空论》记载：“督脉者……此生病……其女子不孕。”首次将不孕作为病名提出^[2]。“嫉”字本义指人的心病，特指女性对女性的怨恨，不满于别人的成功，“妒”字与之相似^[3]。文献中最早能追溯到嫉妒之情对不孕症影响的是唐代孙思邈《千金要方·妇人方上·求子》，“然而女人嗜欲多于丈夫……加以慈恋爱憎、嫉妒忧恚、染著坚牢、情不自抑……疗之难瘥”^[4]，认为女子在思虑、嫉妒等心理状态的长期不良影响下，会导致肝郁的病变。明代龚信《古今医鉴》求嗣篇中亦云：“女人孕育子嗣……调其经候，去其嫉妒，再服孕子方，自然成孕。”^[5]指出条畅情志，去其嫉妒之情，再配合药物，是孕子的调护方法之一。《傅青主女科》重视心理因素对妇科诸疾的影响及发展，指出“妇人有怀抱素恶不能生子者……谁知是肝气郁结乎”，直接以情志病因命名条目，提出“嫉妒不孕”之说^[6]。

2 阐病因病机

明代张景岳《景岳全书·妇人规·子嗣类》曰：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”庞氏妇科诊病重视奇经，认为不孕症总的病机为冲、任、督、带4脉功能失常，胞室无法受精成胎，而肝郁实为嫉妒不孕之发端。肝藏血，妇女以血为本，以气为用，若外感六淫、内伤情志或脏腑功能失调，易使气机不畅。肝气郁滞，克伐脾脏，脾气不畅，不能通达任带二脉，血室之门既闭，则难以受孕。另一方面，肝气疏泄失于条达，气滞则血阻，血脉不畅，新血则无以化生。“精血同源”，血亏则生殖之精匮乏，进而破坏女性生殖轴的平衡，亦会影响“氤氲之时”的正常排卵而造成不孕。此外，气机受阻导致体内津液凝滞，郁化成痰，湿滞于内也会降低受孕的机率^[7]。

“肾为先天之本”，大多数医家认为肾是影响生殖功能的主要因素，然庞氏妇科认为从肝论治亦是重中之重。肝属木，主升发条达，主疏泄，足厥阴肝经绕生殖之器而行，与其直接相关，叶天士亦云：“女子以肝为先天。”因此肝也是女性生殖之关节^[8]。两者看似矛盾，实则不然。“肾为先天之本”是指生命产生的根源，“女子以肝为先天”是指女性异于男子的体质，因其特殊的生理特点，对于女子具有特殊的作用^[9]。而《笔花医镜》记载：“妇女心地浅窄，识见拘虚……牢结胸中……则郁久成疾矣。”指出易于抑郁便是女性有别于男子的特殊生理特点^[10]。

西医学认为，肝气郁结的女性其神经或内分泌等系统处在病变的状态^[11]。李灿东等^[12]、林雪娟等^[13]的一项研究推测出肝郁可导致妇女泌乳素增高，并可能与下丘脑、垂体之间存在某种轴性关联，造成内分泌功能紊乱，进而阻碍排卵，发生不孕。付群立^[14]指出情志因素不仅可以通过改变阴道壁的pH值来降低精子的存活率，甚至可以直接影响女性的排卵功能。另有研究表明，肝气郁滞型不孕在不孕症中可达60%以上^[15]。且除去有严重抑郁症的妇女，不孕妇女的抑郁比例多于正常已育妇女比例15.97%^[16]。由此可见，情志因素对本病的影响不可小觑。

3 释理法方药 3.1 治之理

庞氏妇科秉持“治孕先调经”的理论，认为月经不调，经年日久大多继发不孕。若妇女情志异常，肝气既郁，任带二脉失常，血海蓄溢无度，形成月经后期量少、甚则不月，就会造成排卵障碍，难以成胎。《证治准绳》早有“求子之法，莫先调经”之言，《万氏妇人科·种子章》更明晰指出调和经候占医治不孕症方法的首要之位。

对于本证调经原则侧重于疏肝，兼治脾、肾，尤重和脾胃。庞氏妇科认为脾胃为气血生化之源，对女子胞有供养和管束作用，因此脾胃生化之源充沛则肝有所藏，且补后天之脾可助先天之肾。总的治法以疏肝理气、和冲理脾为主。另有研究指出，疏肝健脾对于不孕症的诊疗是至关重要的，不仅可以推动并维持黄体的生成，还能够促进排卵和受精卵的着床^[17]。

3.2 疗之法

1963年符式硅首次提出了月经周期疗法，又称中周疗法^[18]。庞氏妇科认为女子月经周期的气血阴阳变化与潮汐消长、月之圆缺有一定联系，随着阴阳的消长周而复始。《灵枢·岁露论》有言：“人与天地相参也，与日月相应也。”^[19]故而庞氏妇科依据消长、满溢的理念，通过月经期、经后期、经间期、经前期4期对嫉妒不孕患者进行周期性的治疗，这是具有妇科特色的序贯式疗法。以28 d为1个月经周期，其中月经期相当于月经来潮的1~5 d；经后期相当于月经周期的6~12 d；经间期相当于月经周期的13~18 d左右；经前期相当于月经周期的19~28 d左右。

3.2.1 月经期

本期承上启下，除旧生新，生理特点为“重阳转阴”，庞氏妇科认为宜因势利导，引血下行使子宫内膜剥脱，有利于下1个月月经周期子宫内膜的生长滋养^[20]，多以活血化瘀，理气通经为治则。方药以《济阴纲目》免怀散加减：当归尾12 g，赤芍10 g，川牛膝10 g，红花6 g，川芎10 g，青皮12 g，麦芽30 g，焦山楂15 g，佛手12 g，枳壳10 g，郁金12 g，白芷10 g，甘草3 g，每日1剂，水煎服用。

方中当归尾入肝脾两经，调经活血祛瘀，《本草纲目》谓其是女人调血之要药，妇科调经首选药物；《本草经疏》云赤芍“专入肝家血分”，再加红花，有活血化瘀之效；川牛膝补肝肾，引血下行以充血海、胞宫；以免怀散四药为君，共奏活血理气化瘀之功。庞氏妇科在月经期巧用气温之川芎入肝经，辅补血之当归以行气活血。气温血活，得以生育。枳壳行气，通行五脏，促进五脏功能健运，故能益气轻身；佛手入肝脾两经，疏肝经兼理脾气；再以焦山楂活血化瘀、消食健胃。4药相合，共为臣药，用其行气活血、和冲理脾之效。方中佐以白芷除体内津液凝滞之痰湿，青皮疏肝破气，麦芽行气健脾、稍兼疏肝，郁金活血行气、重在解郁。甘草为使，益气补中、调和诸药。纵观全方，以免怀散为主方，加以疏肝健脾之品，共奏活血化瘀，理气通经之功。

另有现代药理表明：川牛膝中水煎液组分和甾酮组分具有在雌激素样作用^[21]；当归能够根据子宫实际的机能状态对其呈现兴奋与抑制的双向调节^[22]，且其与川芎中所含的维生素E有利于维护生殖器官功能。

3.2.2 经后期

经后期即卵泡发育期，本期精血流失，血海空虚，生理特点以“阴精不足”为主。庞氏妇科指出总的治则应滋补肝肾，以养为主，不可过活。通过肾之封藏使阴精逐渐充盈，为子宫内膜的增长及卵泡的发育奠定基础。此期月经刚过，冲任不足，肝肾阴虚，方药以六味地黄汤加减：当归尾12 g，熟地黄15 g，酒山茱萸12 g，山药30 g，茯苓30 g，川芎10 g，青皮12 g，麦芽30 g，焦山楂15 g，枳壳10 g，柴胡12 g，白芍12 g，甘草3 g。共奏滋补肝肾、益气养血之功，为排卵打好基础。

3.2.3 经间期

本期在中医古籍中称之为“氤氲期”“的候”“真机期”，20世纪60年代夏桂成教授在观察女性基础体温的变化中发现了“经间期”，即西医范畴的“排卵期”^[23]。它的生理特点是“重阴转阳”，用药为经期方去红花、川牛膝、赤芍、川芎，加白芍10 g，茯苓30 g，内有逍遥散之意。经间期气血逐渐充盛，肾气已足，卵泡成熟，是怀胎的“氤氲之期”。庞氏妇科最注重此期的治疗，认为其是推动月经周期循环至关重要的转折点，也是治疗不孕成败之关键，故而要求患者舒畅情志，把握好“氤氲之期”的交合，以提高受孕机率。治疗上以调肝理脾，调和冲任为主。庞氏妇科特别指出此期用药宜平，慎重择用活血逐瘀之品，否则不利于胞宫摄精成孕，胚胎难以稳固，故去川芎、红花等活血之品^[24]。

周期用药中前期的“养”为本期的“促”做了长久筹备，“促”是整个治疗周期的枢纽节点。庞氏妇科认为麦芽破土，萌生之力强，且可疏通潜藏于心底之郁滞。该期注重青皮、麦芽通利血脉，以促使卵泡生长，成熟破裂。《伤寒论》指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝主疏泄，肝失条达则影响脾之运化。故方中除用疏肝柔肝之品外，亦需用茯苓益气健脾。排卵期庞氏妇科去赤芍而用白芍，源其主补主收。另当归味辛气轻，顺肝恶抑郁、喜调达之特性，为补肝体时配伍白芍之绝妙^[25]。

3.2.4 经前期

本期阳气渐长，胞宫气血充盛，治疗原则宜采用调和气血，平补平消的方法，用药为经期方去川牛膝、红花，以免破血行气，保证月经不逾其时；加白术15 g，白芍12 g，茯苓30 g，有四君子汤合四物汤之意，以平肝调脾。庞氏妇科认为嫉妒不孕患者在此期肝郁症状加重，临床表现为胸乳胀痛刺疼，急躁易怒，月经后错等症。故应在平调气血的基础上，加以青皮、佛手等理气解郁之品。

4 典型病案

患者女性，29岁，已婚，2018年4月28日初诊。主诉：未避孕未孕1年余。现病史：12岁初潮，平素经期4日，月经周期30~33日，末次月经(LMP)：2018年4月5日。平素月经量少，色黯，有大量血块，小腹偶有轻微下坠感，经前乳房胀痛明显，偶有腰酸，烦躁易怒。平日白带量多，排卵期可见拉次丝样白带，偶有白稠状。平素工作压力较大，纳可，嗜食辛辣，睡眠一般，大便每日1次，成形，小便正常。舌红苔稍腻，边有齿痕，舌下静脉曲张明显。脉弦滑数。既往史：孕1产0(G1P0)，2010年7月2日因计划外妊娠行人工流产术。中医诊断：不孕证，中医证型：嫉妒不孕，治则：疏肝理气、和冲理脾。处方：当归尾12 g，川芎10 g，青皮12 g，焦山楂15 g，佛手12 g，郁金12 g，白芷10 g，白芍12 g，白术15 g，续断15 g，山药30 g，薏苡仁30 g，茯苓30 g，甘草3 g。6剂，每日1剂，早晚水煎服用。2018年5月5日2诊：LMP：2018年5月4日。现为月经周期第2天，月经量少，色黯，有少量血块，伴腰酸、小腹隐痛、乳房刺痛。烦躁较前减轻，服上方后白带量较前减少。大便每日1次，成形，小便调，纳可，眠佳。治则：活血化瘀，理气通经。处方：当归尾12 g，赤芍6 g，川牛膝12 g，红花6 g，川芎10 g，焦山楂15 g，川续断15 g，佛手12 g，郁金12 g，青皮12 g，麦芽30 g，山药30 g，白芷10 g，甘草3 g。3剂，每日1剂，排除妊娠后早晚水煎服用。2018年5月12日3诊：月经已净，烦躁减轻，余无不适。纳可，眠佳，大便每1~2天1次，成形，小便正常。今日本院彩超示：子宫内膜厚约4 mm，子宫附件无异常。治则：滋阴疏肝，补肾益精。处方：上方去赤芍、郁金、川牛膝、红花，加白芍10 g，柴胡12 g，酒山茱萸12 g，山药30 g。6剂，每日1剂，早晚水煎服用。2018年5月18日4诊：月经已净，现为月经周期第15天，服上方无不适，可见少量拉丝样白带，纳可，眠佳，二便调。治则：调和冲任，调肝理脾。处方：上方去酒山茱萸，加茯苓30 g。6剂，每日1剂，早晚水煎服用。如此调治3月余，患者2018年9月1日自测尿妊娠(+)，后于本门诊继续进行保胎治疗，于2019年8月20日顺娩一女活婴，体健。

按语：患者平素工作压力大，脾气急躁，情志不舒则肝气郁阻，任带二脉不通，致使经前乳房胀痛，月经量少，色黯；肝疏泄无度使肾气受损，故而经前腰酸；木克伐土，又因嗜食辛辣，出现舌红苔腻，边有齿痕，舌下静脉瘀滞等肝郁脾虚之舌象；且患者平素工作压力大，备孕1年未孕，精神心理负担重，故月经期以活血化瘀，疏肝理气为治则。方中当归尾活血调经，赤芍、红花活血化瘀，川牛膝补肝肾、调经血，加以青皮郁金之品疏肝理气，薏苡仁健脾渗湿，山药补肾健脾益胃；经后期以养为主，不可过活，故去红花、川牛膝等活血之品，加柴胡、白芍、酒山茱萸等以补益肝肾，平调气血；经间期以调理肝脾，调和冲任为主，把握“氤氲之期”，去红花、川芎等活血之品，以免杀胚^[26]。经前期调和气血，平补平消，保证月经如期而至。《傅青主女科》有云：“一月则郁结之气开，郁开则无非喜气之盈腹，而嫉妒之心亦可以一易，自然两相合好，结胎于顷刻之间矣。”庞氏妇科随着女性月经周期内分泌的变化，分期用药调经，解肝郁、宣脾气、滋心肾，通任带、不特治嫉妒者，而胞胎之门自启。且怀娠之后，切忌嫉妒，否则易致血瘀胎堕。

5 小结

美国生殖医学学会和美国生殖内分泌协会发表的一项规范指出，心理应激是性功能及生育的一大障碍^[27]。随着社会的发展，接踵而至的心理应激人群增多，“嫉妒不孕”学说及其疏肝解郁之法在治疗女性不孕中的意义也愈发重要。《竹林女科证治》有云：“胎前静养乃第一妙法……心无嫉妒，则血自充矣……无子者遵之即能怀孕，怀孕者遵之即能易产。”因此临床上庞氏妇科除了对不孕症的患者采取药物治疗外，还常与患者进行交流，开导其不解心绪。饮食方面尽量少食辛辣刺激之物，每日保持充足睡眠，不染头发、指甲，以免化学物质慢渗体内。并建议患者进行适当的体育锻炼来减轻心理压力，身心同治，以求达到最好的治疗效果。同时孕期亦需条畅情志，保持心态平和，以静养为主，避免剧烈运动与过度劳累。