慢性肾功能衰竭是慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等多种慢性肾脏疾病的最终转归，当病程进展至尿毒症期，往往需要进行腹膜透析，血液透析肾移植等肾脏替代治疗。其中血液透析是最常用且技术等条件最成熟的一种方式。维持血液透析的慢性肾功能衰竭患者，由于代谢产物潴留，毒素蕴积，水、电解质、酸碱平衡紊乱，往往容易引起全身各个系统和脏器的功能失调，神经系统受累，则容易出现顽固性失眠等症状^[1]。加上患者长期处于身体、经济等多重压力，给心理造成了较大的负面影响，常表现出不同程度的睡眠障碍。睡眠障碍患者可表现为入睡时间延长，入睡困难，持续有效睡眠时间减少，睡眠质量下降，醒后常感觉疲惫等，若不及时干预和治疗，容易诱发患者抑郁、焦虑等心理及不良情绪，影响生活质量^[2]。西医干预失眠目前主要手段仍是服用镇静催眠药物，这类药物短期内对改善患者睡眠具有一定的效果，但是容易导致药物的蓄积，出现药物不良反应，同时容易导致一定的药物依赖性及患者的抵触心理。中医内外治疗方法，在改善失眠上较西医具有优势。耳穴压豆联合穴位按摩是深圳市宝安区中医院肾病科护理小组结合肾病科学科带头人饶克瑯主任中医师理念和思想，结合中医经络腧穴理论，创立的护理手法，长期临床观察发现两种方法联用，可以较好地改善维持血液透析的慢性肾功能衰竭患者睡眠质量，缓解焦虑、抑郁情绪，改善患者生活质量，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2018年5月—2019年5月在深圳市宝安区中医院肾病科就诊的慢性肾功能衰竭维持血液透析伴睡眠障碍患者76例，采用求余数方法分为对照组和实验组，每组38例。其中对照组女17例，男21例，年龄39~72岁，平均（46.78±10.57）岁，维持血透病程0.4~9.1年，平均（5.37±1.46）年，睡眠障碍病程0.2~6.5年，平均（3.93±1.76）年。观察组女19例，男19例，年龄43~77岁，平均（47.21±9.86）岁，维持血透病程0.6~9.6年，平均（5.53±1.62）年，睡眠障碍病程0.5~7.3年，平均（4.11±1.65）年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。

1.2 纳入标准

1）各种原因导致的慢性肾功能衰竭并维持性血液透析伴长期睡眠障碍者，已由专科医生明确诊断。2）年龄＞18岁。3）依从性良好，签署知情同意书，自愿参加本研究。

1.3 排除标准

1）无法正常沟通，不能配合治疗和护理者。2）所选按摩穴位处长期皮肤溃烂者。3）耳廓皮肤溃烂或局部有炎症者。

1.4 干预方法 1.4.1 对照组

采用慢肾衰维持血液透析患者基础护理，包括保持病房及血透室安静，避风寒；保持口腔、皮肤、会阴清洁，预防感染；密切观察内瘘情况，加强内瘘护理；定期监测血糖血压，如有异常及时汇报医生；嘱患者低盐低脂饮食，规律服用降压、降糖、降脂等药物，规律血液透析；嘱患者避免过度劳累，保持良好心情。

1.4.2 观察组

在对照组基础上予耳穴压豆及穴位按摩护理。耳穴压豆：对应耳廓穴位病症反应区，选则双侧皮质下、心、肾、肝、神门、垂前、耳背心共14个穴位进行操作。患者取舒适体位，由研究组专科护士操作执行，首先准确定位，后用75%乙醇消毒局部皮肤，用镊子将提前制备好的粘有王不留行籽的胶布贴在所取穴位上，并施以轻微按压，使患者感觉到酸、胀、麻等感觉为最佳。嘱患者每日自行按压3~5次，以加强对穴位的刺激度。每2 d更换1次耳穴压豆，连续治疗4周。穴位按摩选择：印堂（1个）、四神聪（4个）；太阳穴（双侧）、安眠（双侧）、神门（双侧）、照海（双侧）、申脉（双侧）共15个穴位^[3]。患者在住院期间及行血透期间由研究组专科护士执行操作，并对患者或家属进行包括穴位的定位，按摩的手法、力度和时间等内容的培训，在确保患者或家属能熟练掌握的前提下，非住院期间或非血透期间由患者或其家属自行操作进行穴位按摩。要求操作前患者取舒适体位，每个穴位在准确定位的基础上，用拇指进行顺时针揉按，手法轻巧柔和，力道均匀，以局部稍感酸胀为宜，避免粗暴磨皮，按频率以50~90次/min为宜，每个穴位每次按摩2~4 min，每日按摩1次。

1.5 观察指标

1）两组患者干预前后均各进行1次匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）^[4]评分，包含睡眠质量、睡眠时间、入睡时间、睡眠障碍、睡眠效率、催眠药物、日间功能障碍7个维度，每个维度记0~3分，总分共0~21分，得分越低，则表示睡眠治疗越好。2）干预前后均进行抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）评分，两个量表各包含20个项目，每个项目根据严重程度依次计分为1~4分，总分80分，分数越高，表示焦虑或抑郁状态越严重。3）干预前后均进行肾病相关生活质量（KDTA）评分^[5]，该评分包括症状与不适（SPL）、肾病对生活的影响（EKD）、肾病给患者基本日常生活带来的负担（BKD）、社会支持（Sos）、社交质量（QSI）、工作状况（WS）、睡眠质量（Sleep）、性功能（SexF）、透析医护的鼓励（DSE）、患者的整体满意程度（PS）共11个维度，每个维度4个条目，共44个条目，总分100分，分数越低，表示生活质量越差。

1.6 临床疗效评定

痊愈：入睡时间小于30 min，持续睡眠时间＞6 h，睡眠质量高，醒后精力充沛；显效：持续睡眠时间较前增加＞3 h；有效：持续睡眠时间较前增加，但＜3 h；无效：睡眠时间较前无延长，甚至减少^[4]。总有效率=（痊愈+显效+有效）人数/总人数×100%。

1.7 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验、组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用χ²检验，P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果 2.1 两组患者临床疗效比较

护理干预后，观察组患者临床总有效率为为92.1%，对照组为71.1%，两组患者临床疗效比较具有统计学差异（P＜0.05），见表 1。

2.2 两组患者PSQI评分比较

干预前，两组患者PSQI评分各维度得分及总分均较高，且两组比较无统计学差异（P＞0.05）；干预后，观察组患者PSQI各维度得分及总分与干预前及对照组比较均显著降低，具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3 两组患者SDS、SAS、KDTA评分比较

干预前，两组患者SDS、SAS评分均较高，KDTA评分较低，两组比较均具有统计学差异（P＞0.05）；干预后，观察组患者SDS、SAS评分与干预前及对照组比较均显著降低，KDTA评分显著升高，均具有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

3 讨论

慢性肾功能衰竭患者在生理、心理和经济上都承受了极大的压力，加上疾病本身的影响，临床护理过程中亦发现慢性肾功能衰竭维持血液透析患者多数都伴不同程度的失眠即睡眠障碍。西医镇静安眠药往往只能在短时间内起到有限的作用，患者往往长期遭受失眠痛苦，日久引发不同程度的抑郁、焦虑，严重影响患者生活质量。中医在治疗各种原因引起的失眠上具有独特优势，且中医传统疗法丰富，历史源远流长，因此寻求有效可行的中医治疗或护理方法，对于改善慢性肾功能衰竭维持血液透析患者睡眠障碍，提高患者生活质量，具有重要意义。

穴位按摩是一项重要的中医外治法，以中医经络腧穴理论为基础，通过一定的手法，作用于特定的经络腧穴，以疏通经络，调节脏腑气血，恢复脏腑功能，以达到治病防病作用。研究表明，使用复方精油穴位按摩对于改善老年患者睡眠质量及认知功能具有良好的效果^[6]。研究选用印堂、四神聪（4个）；太阳穴（双侧）、安眠（双侧）、神门（双侧）、照海（双侧）、申脉（双侧）共15个穴位进行按摩，以达到调理跷脉，安神助眠作用。心藏神，神门为手少阴心经原穴；脑为元神之府，印堂可调理脑神，量穴位相配，可安神利眠。四神聪、安眠穴镇静安神。照海、申脉为八脉交会穴，分别与阴跷脉、阳跷脉相通，阴阳跷脉司眼睑开阖，主睡眠，若阳跷脉功能亢盛则失眠，故补阴泻阳使阴、阳跷脉功能协调，不眠则愈。

耳穴压豆也是中医传统外治法之一，是利用王不留行籽，在耳部穴位上进行刺激，从而防病治病的一种方法。中医传统理论认为，耳与经络之间密切联系，与脏腑在生理功能上息息相关，人体内脏或躯体发病时，往往在耳廓的相应部位出现压痛、敏感，皮肤电特异性改变和变形、变色反应，不仅可以用于诊断疾病，还能用于治疗各种急慢性疾病。研究表明，耳穴压豆能辅助减轻慢性乙肝伴肝硬化患者腹胀等症状，并改善肝功能^[7]，能有效防治便秘^[8]，还可以降低艾滋病失眠患者PSQI评分，改善其睡眠质量^[9]。本研究对慢性肾功能衰竭维持血液透析患者选择双侧皮质下、心、肾、肝、神门、垂前、耳背心共14个与睡眠息息相关的穴位进行耳穴压豆操作，联合穴位按摩，连续观察4周，结果表明，慢性肾功能衰竭维持血液透析伴睡眠障碍患者在基础护理同时，予耳穴压豆联合穴位按摩疗法，可以有效改善患者睡眠质量，减少入睡时间，延长有效睡眠时间，改善睡眠质量，缓解抑郁、焦虑等不良情绪，提高生活质量。

综上所述，慢性肾功能衰竭维持血液透析患者予耳穴压豆联合穴位按摩，可以使患者PSQI、SDS、SAS评分显著降低，KDTA肾病相关生活质量评分显著提高，可以有效改善患者睡眠质量，减少入睡时间，延长有效睡眠时间，改善睡眠质量，缓解抑郁、焦虑等不良情绪，提高生活质量。而且以上两种护理方式方便易行，对患者无创伤，受时间空间的限制小，对于患者也较容易接受和掌握，可操作性及患者依从性强，值得临床推广运用。