慢性肾脏病患者普遍存在着社会心理问题，如抑郁、焦虑、睡眠障碍以及躯体症状等^[1]。慢性肾脏病未透析患者的社会心理问题尚未得到足够重视，但其中严重抑郁的发生率达10%~20%，9%~20%的患者表现有中至重度的焦虑，睡眠异常如失眠的发生率则更高^[2]。社会心理问题以及睡眠障碍的出现一方面会导致慢性肾脏病患者生活质量明显下降，社会活动能力丧失；另一方面可由于多种机制如下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活、交感神经活化等促进慢性肾脏病进展，使患者加速进入尿毒症阶段，并最终影响患者病死率^[3-4]。由于对慢性肾脏病患者社会心理及睡眠障碍问题缺乏临床关注，仅有极少数的患者接受治疗。另由于此类患者肾功能障碍，药物治疗的疗效及临床应用也受到极大限制。“三焦针法”是韩景献教授创建的一套以通为补，疏调三焦，行气活血，蠲化痰浊的针灸疗法。本研究以天津市第一中心医院肾内科慢性肾脏病管理中心规律随访的慢性肾脏病患者为研究对象，拟通过“三焦针法”以针灸治疗观察对慢性肾脏病患者睡眠状态及社会心理的调节作用，以期最终减缓疾病进程，为慢性肾脏病治疗寻求安全有效的特殊干预手段。

1 资料与方法 1.1 研究对象及分组

对2017年11月—2019年4月本院门诊慢性肾脏病管理中心长期随访的慢性肾脏病3、4期未透析患者利用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSOI）进行睡眠质量调查，睡眠障碍标准为PSQI>5分。将中医诊断为不寐，且合并睡眠障碍的患者纳入本研究，将所有患者采用随机数字表的方法进行完全随机化分组，分为对照组与针灸治疗组，其中针灸治疗组在慢性肾脏病综合治疗的基础上根据中医证型给予“三焦针法”针灸治疗，隔日1次，7 d为1个疗程，疗程间休息7 d，总疗程为3个月；其余患者作为对照组仅接受综合治疗。针灸疗程结束后，全部患者继续慢性肾脏病综合治疗随访至6个月。

1.2 病例选择标准： 1.2.1 纳入标准：

1）符合慢性肾脏病诊断标准3、4期未接受血液净化治疗者。2）年龄在18~80岁。3）PSQI评分>7分。4）近1周未服用过镇静催眠药。5）患者及家属同意参与研究，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准

1）排除心、脑、肝等其他疾病导致的继发性失眠。2）药物所致失眠者。3）对针刺过敏或晕针患者。4）不能配合针刺者。5）凡不符合纳入标准、无法判断疗效或资料不全等影响疗效和安全性者。6）合并严重心、脑、肺、肝脏等严重并发症的患者。

1.2.3 终止标准

1）未坚持完成针刺者。2）自行服用镇静催眠类药物者。3）受试期间发生严重不良事件者。4）在针刺过程中发生心血管、肺、肝或造血系统等严重疾病者。5）其他原因导致无法继续进行针刺者。

1.3 诊断标准 1.3.1 中医诊断标准

符合《中药新药临床研究指导原则》不寐的诊断标准，即：1）入睡困难，时常觉醒，睡而不稳或醒后不能再睡。2）晨醒过早。3）夜不能入睡，白天昏沉欲睡。4）睡眠不足5 h。5）有反复发作史。6）伴有食欲不振。

1.3.2 西医诊断标准

慢性肾脏病西医诊断标准及分期参照美国慢性肾脏病临床实践指南（K-DIQO）指南标准；肾小球滤过率（eGFR）根据CKD-EPI公式计算。

1.4 针刺方法 1.4.1 取穴：

膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关。

1.4.2 操作步骤

1）膻中穴，以25 mm针向上斜刺0.3~0.5寸（同身寸），得气后施以捻转补法30 s。2）中脘，以40 mm针直刺l~1.5寸，得气后施以捻转补法30 s。3）气海穴，以40 mm针直刺0.5~0.8寸，得气后施以捻转补法30 s。4）血海穴，以40 mm针直刺0.5~1寸，得气后施以平补平泻法30 s。5）足三里穴，以40 mm针直刺1~1.5寸，得气后施以捻转补法30 s。6）外关穴，以25 mm针直刺0.3~0.5寸，得气后施以平补平泻法30 s。

1.4.3 疗程

均留针30 min，隔日1次，7 d为1个疗程，疗程间休息7 d，总疗程为3个月。

1.4.4 中医症状评分

根据临床上失眠的常见症状，选取频率出现最多的7个临床症状，分别为：入睡困难、多梦易醒、晨起困倦、心悸健忘、神疲倦怠、口干心烦、注意力不集中，并根据症状无或消失、轻、中、重分别给予0、1、2、3计分。

1.4.5 疗效评定标准

根据《中药新药临床研究指导原则》标准：1）痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6 h以上，睡眠深沉，醒后精力充沛。2）显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3 h以上，睡眠深度增加。3）有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3 h。4）无效：针刺后失眠无改善或反加重者。

1.5 临床观察指标

全部患者治疗前记录一般情况、实验室指标；并于治疗前、3个月疗程结束、6个月随访结束后进行PSQI评分、中医症状评分、SF-36生活质量评分以及计算eGFR。3个月疗程结束、6个月随访结束后的PSQI评分、中医症状评分、SF-36生活质量评分以及eGFR均与治疗前的基线值进行比较计算出差值。治疗组及对照组之间对各项观察指标治疗前后的差值进行比较。

1.6 统计学方法

使用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料用构成比或率表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用χ²检验，重复测量资料采用重复测量方差分析。为了避免治疗前组间的差异，分析时把基线数据作为协变量进行校正，控制该因素对于结果的影响。P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者一般情况及治疗前实验室指标的比较

89例慢性肾脏病3、4期未透析患者纳入本研究，其中“三焦针法”针灸治疗组30例，对照组59例。针灸治疗组及对照组患者在性别、年龄、血红蛋白、血钾、血钙、尿素清除指数、合并高血压比例、合并糖尿病比例、合并高脂血症比例各项指标均未见统计学差异（P>0.05）。具体见表 1。

2.2 两组患者治疗前后睡眠状态及相关指标比较

对治疗组与对照组患者针刺治疗前、治疗3个月、治疗6个月数据进行两因素重复测量方差分析检验，经统计分析得到2组患者在治疗前后不同的时间点eGFR水平差异有统计学意义（P < 0.05），时间和组别无交互作用（P>0.05），2组间的eGFR水平差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组与对照组的PSQI评分与SF-36评分在治疗前及治疗后的3个月、6个月以及组间差异均无统计学意义（P>0.05）。具体见表 2。

2.3 两组患者治疗前后睡眠状态及相关指标变化值比较

对照组患者第3个月PSQI评分较治疗前平均升高0.47分，第6个月平均下降0.44分。针灸治疗组患者第3个月及第6个月PSQI评分均较治疗前下降，分别为2.10及2.83分。针灸治疗组患者第3个月及第6个月PSQI评分较基线值的下降幅度明显高于对照组，具有统计学差异（P < 0.05）。针灸治疗组患者第3个月SF-36评分与基线值比较的升高幅度明显高于对照组患者，具有统计学差异（P < 0.05），而第6个月SF-36评分的变化值以及两组患者随访期间eGFR的变化值均无明显统计学差异（P>0.05）。具体见表 3。

2.4 两组患者治疗前后中医症状评分的比较

除对照组多梦易醒症状外，两组患者经慢性肾脏病综合治疗后中医症状各项评分均较治疗前有所下降，且具有统计学差异（P < 0.05）。与对照组相比，治疗前虽针灸治疗组各项中医症状评分均略高于对照组，但两组之间无明显统计学差异（P>0.05）。经针灸治疗后，治疗组各项评分下降程度更加显著，且各项评分均低于对照组治疗后相应症状评分，并具有统计学差异（P < 0.05）。具体见表 4。

2.5 两组患者6个月后失眠症的疗效判定

对照组患者失眠症缓解显效6例（10.2%），有效7例（11.9%），无效46例（78.0%）；针灸治疗组患者失眠症缓解显效8例（26.7%），有效12例（40%），无效10例（33.3%）。针灸治疗组缓解率（66.67%）明显高于对照组（22.03%），差异具有统计学意义（P < 0.001）。

3 讨论

近20年来，随着疾病谱的变化（糖尿病、高血压等人数迅速上升），慢性肾脏病已成为继心脑血管病、肿瘤、糖尿病之后的又一个严重影响人类健康的重要疾病。目前中国慢性肾脏病患者数量超过1亿，随着人口老龄化的来临这个数字将会进一步增加。

3.1 慢性肾脏病与失眠以及衰老

慢性肾脏病是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），在慢性肾脏病3期之前，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适。慢性肾脏病3期之后，患者会陆续出现各个系统的并发症，包括：恶性高血压、心力衰竭、严重高钾血症、酸碱平衡紊乱、消化道症状（恶心、厌食、呕吐）、贫血、矿物质骨代谢异常、甲状旁腺功能亢进和中枢神经系统障碍（失眠、感觉异常、抑郁、焦虑等）以及感染等多种并发症。在慢性肾脏病患者中，失眠症十分普遍，并且严重影响患者的日常生活。与正常人相比，失眠症在慢性肾脏病患者中的发生率明显升高。随着慢性肾脏病的进展，患者肾功能逐渐丧失，肾脏清除代谢废物及毒素、调节酸碱平衡以及维持内环境稳定的功能逐渐降低，失眠症的发生率也随之升高^[5]。有研究发现，失眠症在透析前的慢性肾脏病患者中发生率为54%~77.8%，是慢性肾脏病心血管损害的独立危险因素^[5-6]。Masoumi等^[7]发现，血液透析患者相对于腹膜透析患者的睡眠质量更差，焦虑和抑郁是导致其睡眠差的独立预测因素。日本学者研究显示，家庭血液透析比透析中心透析患者拥有更好的睡眠以及生活质量^[8]。失眠是最常见的睡眠障碍性疾病，失眠可导致免疫功能下降。长期失眠容易引起高血压、高血脂、心血管病、呼吸系统疾病、糖尿病、便秘、恶性肿瘤等致死性疾病以及过早衰老。本试验课题选取诊断为慢性肾脏病后出现失眠患者，且近1周未使用镇静药物治疗，入选标准及纳入标准、排除标准、终止标准见前述。

慢性肾功能衰竭属于中医的“关格”“癃闭”“溺毒”“水肿”等范畴。中医学认为其主要由于素体脾肾亏虚，复感外邪，兼夹湿浊，日久缠绵不愈，使脾肾虚损更甚，日久肾络瘀阻发为本病。肾病日久肾阳虚衰，水气上犯，逆侮脾土，脾失健运，升降失常。肺气失于濡养，宣肃失权。三焦不利，肾、脾、肺三脏功能失调，水气逆乱，伤及五脏，凌心则出现神昏、谵语等神志症状，伤肝则肝风内动，出现颤抖等症。失眠中医称为“不寐”，汉代张仲景《伤寒论》及《金匮要略》将病因分为外感和内伤，提出“虚劳虚烦不得眠”，辨证分型为：肝火扰心证、痰热扰心证、心脾两虚证、心肾不交证、心胆气虚证。慢性肾功能衰竭患者“不寐”多发，其病机多为肾精严重亏耗，阴虚不能纳阳，精不养神；亦有患者脾肾阳虚，脾胃虚衰，胃不和而卧不安；更有患者心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁。因此，“不寐”绝非一脏一腑之疾，心肝脾肾皆被累及。

3.2 “三焦针法”与慢性肾功能衰竭及其失眠并发症

失眠症是肾功能衰竭具有代表性的表现，是全身机能下降的表现。肾功能衰竭可导致神衰，肾精亏损、精不养神是引起失眠的重要原因。许多患者应用药物治疗失眠等并发症效果不理想。在临床中，笔者尝试应用“三焦针法”治疗慢性肾功能衰竭失眠患者。“三焦针法”是韩景献教授基于“三焦气化-衰老”学说^[9]，提出“三焦气化失司”理论，即三焦作为气化的场所，可以为五脏六腑的活动提供足够的空间，从而完成气血津液的生成和输布。失眠的诸证型皆与心、肝、胆、脾、胃、肾等脏腑密切相关。脏腑均与三焦相连，上焦连于心肺，心乃五脏六腑之大主。肺为华盖，五脏之最高位，纳宗气而朝百脉，助心行血。《素问·经脉别论》载：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下属膀胱。”故两者为病，皆可致气血失和，阴阳失调，神不得安，阳不得入阴，夜不能寐；中焦连于脾胃，脾胃为后天之本。脾虚胃弱，水谷不运，津液内停，久酿痰湿，痰郁化热，热扰心神，神不得安，阳不得入阴，夜而不寐；下焦连于肝肾，肝血不足，魂无所附。肝火亢盛，其人多怒，大怒伤血，肝气疏泄太过，肝不藏血，或妇人月经过多，肝血虚，魂不归于肝，神魂不安，烦躁不眠；胆附于肝，同居下焦，其人胆气不足或暴受惊恐。张介宾云：“经曰：‘肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。’故五液皆归乎精，而五脏皆归乎肾，……精即阴中之水也。”“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”下焦肾水不足无以上济心火，心火独亢，心肾不交，阴阳失调，神不得安，阳不得入阴，夜而不寐。三焦气化将五脏六腑联系在一起，三焦气化失常，则脏腑功能失和，阴阳失衡而导致不寐。

3.3 “三焦针法”治疗失眠

失眠为三焦气化失司，脏腑功能失调之病。“三焦针法”以调“三焦气化”为其用，主穴为膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关。外关为手少阳三焦经之络穴，内络心包，先针外关，以通利三焦，畅通气血津液运行的道路。次针血海、足三里，分属脾、胃经穴，两穴合用，同调气血；膻中、中脘、气海3穴的调气作用，正是通过三焦系统来实现的。3穴通过调节三焦各部的气机，进而调节三焦各部所连脏腑的气机，既各司其气，又上下贯为一体，协调共济，以保证三焦气机的通畅调达，共同维持其上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎的生理状态。诸穴合用，共奏益气调血、固本培元之效。脏腑既固，气机如常，则气定神安，阴阳调和，阳入于阴则眠。

4 小结

中医认为失眠症的病因在于阴阳失调，阳盛阴虚，阳不入阴，阴阳失交，昼夜阴阳运转失常，本研究纳入患者为慢性肾功能衰竭患者并发失眠症，其主要证型为气血两虚和心肾不交，故治疗的关键在于平衡阴阳，调心肾益气血。“三焦针法”重在益气调血，补益肝肾，先后天同补，疏调三焦之气，疏通三焦通道，通过调理脏腑、气血、阴阳以治疗慢性肾脏病并发失眠症，正中病机，故能取效。