脂肪肝属于中医学“胁痛”“积聚”“痞满”范畴，正严重威胁中国人的健康，成为包括中国在内的全球第一大肝脏疾病，发病率在不断升高，且发病年龄日趋年轻化。目前认为该病的形成与肥胖、乙醇、快速减肥、营养不良、糖尿病、药物及妊娠等因素有关，其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛。近年来，王新陆教授提出理论，从“血浊”角度解释肝胆病的发病机制，以“理血化浊法”为指导，采用针刺、中药、刺络放血、拔罐等方法协同治疗该病，大大缩短了治疗周期，提高了临床疗效，现将其“理血化浊法”治疗脂肪肝的经验总结如下。

1 血浊理论概述

“血浊”是王新陆教授在《脑血辨证》一书中提出的概念，后又做了进一步的阐释。认为“血浊”是指血液受各种因素影响，失却其清纯状态，或丧失其循行规律，影响其生理功能，因而扰乱脏腑气机的病理现象^[1]。作为一种全新的中医病理学概念，“血浊”与现代疾病的产生、发展以及预后有着极为密切的关系^[2]。

现代疾病的主要病因为精神因素、环境污染和不良生活习惯等，而这些因素均可导致血浊产生。血浊形成后，必将导致血液的濡养、化神功能失常，并进一步加剧气机失常，且可与痰、瘀、毒胶结相着。血浊不仅是各种现代疾病的重要病理基础，形成之后又能作为继发性致病因素，加重其病理变化^[3]，是一种全新的中医病理学概念，诸如心脑血管病、代谢综合征、高脂血症、脂肪肝等均具有血浊证的特征。

血浊是诸多现代疾病的病理枢纽。因此，清化血浊对现代疾病的防治有非常重要的意义，此乃治本之法，且有利于其他病理因素的祛除，以达到未病先防、既病防变的目的。在王新陆教授从血浊论治脂肪肝经验的基础上，将针刺引入，在“理血化浊”理论指导下，采用针药结合，与刺络放血、拔罐等方法协同治疗脂肪肝，以求达到更佳的治疗效果。

2 病因病机

中医无脂肪肝这一病名，但根据该病的临床表现可归为中医学的“胁痛”“积聚”“痞满”等范畴。文献记载最早见于《难经》，“肝之积，名曰肥气”。古代医家多从感受风寒之邪、情志失调、内伤饮食劳倦、体质与禀赋不同、五脏相传、病后所致等方面分析其病因。其病机为多种因素导致痰食积滞、气滞血瘀，继续发展则正气消耗，气血衰少，肝脾肾功能失调^[4]。现代医家对本病也进行了大量的研究，张征波^[5]认为本病多由患者过食肥甘厚味，湿热蕴藉中焦，湿热阻滞，气机受阻，气血运行不畅，久则瘀血内生，因此“湿（痰）”“热”“瘀”3大病理因素贯穿疾病的发生发展。张良登^[6]认为本病以湿、热、痰、瘀4大证素为主，具体表现在痰湿质、湿热质、血瘀质3种体质及其兼夹体质，以及痰湿内阻证、湿热蕴结证、痰瘀互结证、湿浊内停证4类证型。许勇等^[7]认为该病主要病因是肥甘厚味进食过多而运动锻炼不足，主要病机为肝郁脾虚，痰浊内蕴。由此可见，虽然中医各家在对该病的病因病机上的见解不尽相同，但均认为该病病位在肝，与脾、胃、肾等脏腑功能障碍有关，其病机为本虚标实，本虚以脾肾为主，标实为气滞、痰湿、血瘀。

王新陆教授认为脾失健运、浊邪入血为本病主要病机。其认为脂肪肝致病之因可归纳为3类：一是饮食偏嗜肥甘酒醪，长期饱食，过逸少劳；二乃年老体衰或禀赋异常所为；三为五志七情内伤。上述原因导致肝、脾、肾等脏腑功能紊乱，气机出入升降乖戾，膏脂不归正化，由是浊邪内生，充斥脉道，血浊不清，甚则血涩不畅。病机虽与诸脏腑有涉，但主要责在脾之运化失职，血为浊污。一方面表现为脾气虚弱，健运失职，其“泌糟粕、蒸津液”之功能下降，从而清浊不分，浊邪入血，或为脾之“化其精微……乃化而为血”的功能不足，致使营血生成障碍；另一方面表现为脾土未虚，而由于恣食酣饮太过，困阻脾气，致中土壅滞呆钝，运化不及，水谷精微无以升清而赘积成浊，终成本症。因此，总体上脂肪肝属于本虚标实证候，以脾之健运功能失调，浊邪入血而致血浊为其基本病机，脾虚为本，血浊为标。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”^[8]《灵枢·五癃津液别》载：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”^[9]说明膏脂源于水谷精微的运化，在脾、胃、肺、肝、小肠、三焦、膀胱等脏腑的共同作用下输化、输布，而脾为之主，强调了脾运在膏脂代谢中的重要作用。《灵枢·营卫生会》也指出：“中焦，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”更加明确了脾对血液形质的变化有重要影响，而其他脏腑的功能失调，气血津液的升降聚散失常与脂肪肝的形成均与脾有关。由此可见，上述3大病因引起机体营养物质转输、利用以及排泄异常，皆可使血中浊邪脂膏积滞，侵淫血脉，导致气血运行障碍，脏腑功能失调而发为本病^[10]。

3 辨证论治 3.1 辨证方法 3.1.1 脏腑辨证

脾失健运、浊邪入血是脂肪肝的主要病机，虽病位在肝，但与胆、脾、肾等脏腑相关。按照血浊理论，血浊包括血的物质构成浑浊和血的循行紊乱两个方面。换言之，血液变稠、变脏、变质以及循行障碍皆可称之为血浊。血的运行无处不到，故人身各处，举凡脏腑经络，头面胸腹、四肢百骸均有血浊的可能。形成血浊证后会出现相应的临床表现，可借此辨证，确定病位。如血浊污脑，脑神失聪，则致善忘呆钝，语謇肢瘫；污血浊心，可致心悸胸痹，怔忡眩晕；污血浊肺，则致息微气弱，神情淡漠；污血浊肝，则致烦躁易怒，胀痛积瘕；污血浊脾，则致胃胀呕逆，食欲不振；污血浊肾，则致阳痿遗泄，耳鸣头空^[11]。

按照血浊理论，脂肪肝的中医辨证分型大致可分为4种证型：一是肝郁气滞血浊型：此型患者临床最多见，往往是脂肪肝的早期，症状多局限而轻微，转氨酶可正常或轻度异常，B超显示回声衰减不明显，血管网络尚清。病机多由于情志不舒，忧郁悲伤，思虑过度等精神因素导致肝失疏泄，气机郁结，血浊阻络。症见胸胁脘腹胀闷疼痛，嗳气、便秘，症状随情绪变化而增减，舌苔薄，脉弦等症。二是脾虚血浊型：此型患者素体虚弱，常有糖尿病、营养不良、肥胖等。呈轻、中度脂肪肝，症状局部与全身互现，血脂、转氨酶多轻度异常，B超显示回声衰减，血管网络欠清。病机主要是脾气不振，脾失健运，水湿不化，血浊内壅。症见脘腹、胁肋隐痛不适，乏力、气短、易出汗，动则尤甚，纳差，或形体胖，舌体淡胖或边有齿痕，脉细。三是痰湿血浊型：此型患者病情较前两型重，多呈中度脂肪肝，可由肝郁脾虚发展而来，全身症状较明显，血脂、转氨酶中度异常，B超回声衰减明显，血管网欠清。病机主要是肝郁脾虚失治，或感受湿毒，水湿内阻，凝聚成痰，痰血相兼为病，痰湿血浊阻于肝络。症见头昏如蒙，头重思睡，胸闷，体倦，舌淡，苔白腻，脉濡滑。四是气滞血瘀型：此型病情最重，多为中、重度脂肪肝，局部及全身症状严重，血脂、转氨酶多严重异常，B超显示回声衰减严重，或呈明亮肝，血管网络不清。病机主要是气滞、气虚进一步发展，血浊进一步发展为血瘀，血液瘀阻肝络。症见胁肋胀痛，痛有定处，拒按，头痛，肢麻，严重者出现皮肤瘀点、瘀斑、血尿等出血症状。舌质暗紫或舌下青紫，脉弦细或沉迟或涩^[12]。

3.1.2 经络辨证

脂肪肝多与足太阴脾经、足厥阴肝经经络病症相关。该病起病隐匿，发病缓慢，一般无症状。少数患者有乏力、右上腹不适、睡眠障碍、便秘等症状。一部分患者素体虚弱，症候表现为胃脘痛、食则呕，嗳气、腹胀、便溏、身重无力，主要责之脾气不振，脾失健运，水湿不化，《灵枢·经脉》记载“是动则病，舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰，身体皆重。是主脾所生病者……”据此可以辨归为脾经病。脾失健运、浊邪入血为其主要病机。

主症右上腹不适属中医胁痛范畴，《素问·藏气法时论篇》：“肝病者，两胁下痛引少腹。令人善怒……取其经，厥阴与少阳。”肝脉布胁肋，足少阳经循胁里过季胁，胁肋部为肝胆经络所过之处，故本病病位在胁肋，病变脏腑主要在肝、胆，与脾、胃、肾有关。由此污血浊肝，肝胆经络不通也是脂肪肝的病机之一。

3.1.3 阴阳辨证

脂肪肝为本虚标实证候，痰湿、湿热、瘀血为其主要病理因素，且与血浊密切相关，机体阴阳失调所致的阳气亏虚为发病之本，脾阳虚弱、脾肾阳虚是发病的关键。阳气虚衰导致水饮留滞，壅滞日久，则生痰饮。发病之初，大都由于过食肥甘厚腻、酒酪浆饮，大量脂类和蛋白质难以代谢，留积体内，再加上七情内伤，肝气郁滞，疏泄功能下降。另一方面，机体正气虚弱，阴阳平衡失调，尤其脾肾亏虚，脾虚则水湿运化失司，肾虚则气化不利，最终水湿蓄积为病。若瘀血内停，肝经气机不畅，肥脂湿邪内蕴污浊血液产生有形之物，滞于肝脏，因其病位在肝，这就是通常所说的脂肪肝了，由此可见脂肪肝本在脾肾阳虚，标在气滞、食积、痰饮、血浊、血瘀，临床多呈本虚标实，虚实兼夹，寒热错杂之症状。

3.2 论治精要 3.2.1 针刺

在腧穴配伍方面，选穴原则有近部选穴、远部选穴、辨证选穴和循经选穴，配穴方法有上下配穴法和前后配穴法。近部腧穴，前有期门、日月、中脘、梁门、天枢、大横、关元、水道；后有肺俞、心俞、肝俞、胆俞、肾俞、大肠俞、膀胱俞；远部腧穴有血海、足三里、阳陵泉、上巨虚、下巨虚、太冲、太溪、公孙、外关、足临泣、百会、人迎、风池、天柱、委中、委阳、承山等。辨证取穴方面，期门、日月、章门、肝俞、胆俞、阳陵泉、丘墟、太冲以疏肝利胆、清热利湿；中脘、梁门、天枢、大横、足三里、上巨虚、下巨虚以理气健脾、调和胃肠；京门、关元、太溪、肾俞以益肾固本，强腰脊、利腰膝；人迎、期门、章门、血海、公孙、风池、天柱以调畅气血、活血化瘀；肺俞、大肠俞、膀胱俞、委阳、承山、天枢、大横、水道以利水道，调膀胱，通二便。

循经取穴主要依据《灵枢》与《素问》中经脉、经别、经筋的循行，如《灵枢·经脉》记载“肝足厥阴之脉……属肝、络胆，上贯膈，布胁肋”，“胆足少阳之脉……贯膈，络肝，属胆，循胁里”，“肾足少阴之脉……从肾上贯肝、膈”。由此，肝经、胆经、肾经均循行到胁肋部。第1组取百会、人迎、期门、日月、章门、京门、中脘、梁门、天枢、大横、关元、水道、血海、足三里、阳陵泉、上巨虚、下巨虚、丘墟、太冲、太溪、公孙、足临泣、外关。第2组取头后部的风池、天柱，背部的肺俞、心俞、肝俞、胆俞、脾俞、肾俞、大肠俞、膀胱俞，下肢的委中、委阳、承山。先仰卧位，针第1组腧穴，再俯卧位，针第2组腧穴，每周针刺2~3次。第1组腧穴的百会、关元、血海、太冲、太溪、公孙施捻转补法；天枢、水道、足三里、阳陵泉施提插或捻转泻法。期门、日月、章门、京门快刺不留针，疾刺疾出。第2组腧穴的肾俞、大肠俞、膀胱俞，施提插或捻转补法；委中、承山施捻转泻法。在得气的基础上施补泻法，施提插补法即重插轻提6次，提插泻法即重提轻插9次；捻转泻法即向右用力捻转6次，捻转补法即向左用力捻转9次。腹部腧穴及肾俞以上背腧穴不留针，其余留针20 min。每组穴位交替使用，每次选用10~15个腧穴。

因此，在针刺治疗方面，以血浊理论为指导，同时注重标本根结理论、经络循行理论，通过肝经、胆经、脾经、胃经、肾经及任脉、督脉穴位的选择，运用针刺的手法，根据脂肪肝不同的证型在“理血化浊”的根本大法下分别采取健脾化浊、活血化浊、利湿化浊、畅血化浊、理气化浊、益气化浊、豁痰化浊、活血化浊的方法，达到调治脂肪肝的效果。

3.2.2 刺络放血

刺络放血疗法，又称之刺血疗法，是中医学中最具特色的1种疗法，它简便廉价、起效迅速、不良反应较少。《黄帝内经》中称之为“刺留血”，它的理论基础建筑在“血气不和，百病乃变化而生”的基础上；“菀陈则除之”则是刺络放血疗法的应用实践大法。血浊作为一种病理状态，可以引起多种疾病的发生，如糖浊、脂浊、蛋白浊、尿酸浊等浊邪堆积，机体自身净化不及，分别可导致糖尿病、脂肪肝、高脂血症、动脉粥样硬化和高尿酸血症以及痛风等^[13]，通过刺络放血可使血液得以祛瘀生新，化浊行血，给邪气以出路。

在治疗上，每次选择1个刺血处方，3组交替使用，每周1次。刺血处方1：取尺泽或曲泽，先消毒，后以一次性采血针点刺出血，然后拔罐。刺血处方2：取委中及其周围，视其血络明显处，用一次性采血针点刺出血，然后拔罐。刺血处方3：取肝俞或胆俞，先用指揉法按摩1 min，再用一次性采血针点刺出血，刺血后拔罐。

3.2.3 俞募拔罐

拔罐法古称“角法”，古印度、古希腊、古中国等很多地方都有使用拔罐的方法来治病的记载。清代赵学敏的《本草纲目拾遗》一书提到了一些非常奇特的“药物”，包括火罐：“火罐：江右及闽中皆有之，系窑户烧售，小如人大指，腹大两头微狭，使促口以受火气，凡患一切风寒，皆用此罐。”^[14]火罐的治疗原理为燃烧空气产生负压，在当时被称之为“火罐气”。人体以五脏为中心，五脏与形体官窍连结成一个整体，应用俞募穴拔罐法可以调整五脏的功能，使脏腑功能趋于正常，气血运行通畅，起到健脾化痰、疏肝利胆、理血化浊的作用，有助于脂肪肝的治疗与恢复。在治疗上，可取中脘、关元、天枢、章门、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞，先腹部，后背腰部，闪火法拔罐，留罐3~5 min，3~5 d 1次。

4 典型病案

患者女性，73岁，2017年2月19日首诊。

患者因右胁胀闷不适半年余就诊。患者近半年来渐感右胁胀闷不适，有时隐隐作痛，伴胸脘满闷，纳呆倦怠，大便黏滞不畅，舌尖红，苔白腻，脉弦。体检B超示中度脂肪肝，血脂学检查示总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG），低密度脂蛋白（LDL-C）均增高，血流动力学检查示高黏滞血症。患者形体肥胖，舌尖红，中部苔厚腻，脉弦。西医诊断：脂肪性肝病；中医诊断：胁痛，痰湿血浊证。治宜健脾化痰、理血化浊。治疗应用针刺结合王新陆教授脂肪肝经验方化浊行血汤，针药结合，辅以刺血疗法及拔罐。取针刺健脾化湿、刺血以通络化浊之意。

1）针刺治疗：第1组取百会、人迎、期门、日月、章门、京门、中脘、梁门、天枢、大横、关元、水道、血海、足三里、阳陵泉、上巨虚、下巨虚、丘墟、太冲、太溪、公孙、足临泣、外关。第2组取风池、天柱、肺俞、心俞、肝俞、胆俞、脾俞、肾俞、大肠俞、膀胱俞、委中、委阳、承山。腧穴交替使用，先仰卧位，针第1组腧穴，再俯卧位，针第2组腧穴，每2~3日针刺1次。得气后施补泻法，腹部及背腧穴不留针，其余留针20 min，每组穴位可交替使用，不必每次均取。2）中药治疗：选用化浊行血汤治疗，处方如下：路路通10 g，虎杖30 g，荷叶10 g，焦山楂30 g，决明子15 g，赤芍15 g，酒大黄6 g，何首乌10 g，水蛭粉3 g（冲服）^[1]，水煎服，每日1剂，分早晚温服。3）刺血疗法：每次选取1个处方，点刺出血3~5滴，每周1次。4）拔罐治疗：取中脘、关元、天枢、章门、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞，先腹部，后背腰部，俞募配合，闪火法拔罐，留罐3~5 min，3~5 d 1次。嘱患者清淡饮食，调畅情志，适度运动。

治疗5个月后，患者心舒体轻，体质量减少5 kg。嘱其调整饮食结构，坚持运动以防复发。2018年4月18日山东大学第二医院健康管理中心体检报告腹部B超显示：肝脏大小形态正常，实质回声均质，肝内血管纹理显示清晰，门静脉及胆总管不宽，肝内胆管未见明显扩张。生化显示：TC、TG、LDL-C、血流动力学各项指标均已恢复正常。

按语：综合脉证，四诊合参，该患者脂肪肝因肥胖而发，故病位在肝，治当责之于脾，病机主要是肝郁脾虚失治，或感受湿毒，水湿内阻，凝聚成痰，痰血相兼为病，痰湿血浊阻于肝络。治疗应以健脾化痰、理血化浊为原则。辨证取穴：针刺取中脘、天枢、水道、关元、外关、足三里、三阴交、阳陵泉、丘墟、太冲、公孙、足临泣、承山，可以调整脾胃、肝胆、大小肠的功能。中脘理中焦之气，健脾益气；天枢理气健脾，消积化滞，有降脂作用；水道利水导滞，理气止痛；关元益肾固本，补气回阳，调冲任、利下焦，延年益寿；足三里调理脾胃，降血脂，降血糖，保健抗衰老；三阴交补脾益胃，补肝益肾，消积导滞，活血化瘀；阳陵泉清热利湿，疏肝利胆，对消化系统有较好的调整作用；丘墟为足少阳胆经原穴，清肝泻胆，清热利湿；太冲疏肝理气，清热利湿，调气理血；公孙调气机，理脾胃，和冲脉，调血海；足临泣疏肝胆气滞，化痰热瘀阻，清火息风；承山舒筋活络，调理肠腑。俞募配穴：取膻中、中脘、关元、天枢、期门、章门、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞，俞募配穴可以调整五脏的功能，进而使脏腑功能趋于正常，使气血运行通畅。

针药结合，增强化浊功效。药用化浊行血汤与刺络放血疗法相结合，共收清化血浊、行血畅血之效。

综上所述，脂肪肝病位在肝，多与脾、胃、肾等脏腑功能障碍有关，其病机为本虚标实，本虚以脾肾为主，标实为气滞、痰湿、血浊、血瘀。治疗上取肝、脾、肾经的多个腧穴，选穴原则有近部选穴、远部选穴、辨证选穴和循经选穴4种，配穴方法有上下配穴和前后配穴法，并灵活运用针刺、刺血、中药、拔罐4种方法，针药结合，预后调摄中嘱患者注意调饮食，畅情志，适度运动，以促进疾病早日康复。此病案即是在“血浊”理论指导下，应用针灸治疗脂肪肝的案例。

因此，在一定程度上，血浊可为血瘀的前期状态。血液瘀滞日久又可酿生浊邪，加重血浊。故浊痰瘀常相兼为病，致使疾病胶着难愈。血浊既是一种病理产物，又可作为新的致病因素，在许多疾病的发生、发展过程中起到非常重要的作用。准确辨知血浊并进行早期干预，可在临床过程中另辟蹊径，有效阻断疾病的进一步演变，从而提高临床疗效。血浊理论的提出是中医基础理论发展的必然，也是现代中医理论与实践发展的总结、体悟和凝炼，对临床上疑难杂症的诊疗有重要的指导价值。