小柴胡汤乃张仲景《伤寒论》中之少阳经证方剂，临床医生在临证过程中也多以小柴胡汤为底方辨证论治各种疾病。全国名中医黄文政教授深研经方，临床运用经方得心应手，笔者随师临证，体会黄文政教授通常采用的方法是：以方测证，根据原文的意义推理病机，联系相关理论引申灵活运用于临床，对一些错综复杂的病证，抓住主要症状，随证加减，下面试以小柴胡汤举案例解析所述观点，以飨读者。

1 小柴胡汤方证解析

《伤寒明理论》^[1]关于小柴胡汤提到：“伤寒邪气在表者，必渍形以为汗，邪气在里者，必荡涤以为利，其于不外不内半表半里，既非汗之所宜，又非吐下之可用，是当和解则可矣!”

少阳病证，病邪既不在表，也不在里，汗、吐、下三法均不适宜，只有采用和解剂小柴胡汤，小柴胡汤具有和解少阳之功效。主治邪在半表半里，症见往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩、舌苔薄白、脉弦者；方中以柴胡清热透邪，疏理气机；黄芩清热燥湿，半夏降逆和胃，人参、炙甘草补益正气，生姜、大枣顾护胃气，益气生津。应用此方后，可和解少阳，畅达三焦，祛除邪气，津液得下，和解胃气，有汗出热解之功效。

《伤寒论》中对小柴胡汤的阐述为“但见一症便是，不必悉具”，由此可见，在临证治疗疾病的过程中，只要见到一个症状者，就可以用此方来进行治疗。随着临证医疗实践的不断深入，人们对小柴胡汤的认识越来越深入，故开始使用小柴胡汤来治疗更多疑难杂症。

2 小柴胡汤治疗水肿

黄文政教授在治疗大量肾性水肿后发现，当少阳三焦枢机不利、气化功能障碍，肺、脾、肾3脏功能失司，肺失通调、脾失运化、肾失开阖，三焦气化不利，水液代谢功能紊乱，则导致水液排泄不利、清浊不分、水液潴留，发为水肿。黄文政教授以“少阳主枢”“三焦者，决渎之官，水道出焉”为理论基础，提出少阳三焦枢机不利为水肿关键病机。虽临床上水肿证可分多种类型，但以疏利少阳三焦为根本治疗大法，而小柴胡汤则是疏利少阳气机的基本方，故临床中常常多以小柴胡汤为基本方随证加减。

主症：周身水肿，乏力短气，少言，腰酸，腰痛，小便多沫、尿少、尿浊，尿痛，伴口干口苦，目眩，胸胁满闷，舌红苔黄，脉沉数或滑数等。

辨证要点：少阳枢机不利，水湿内蕴。治以疏利少阳三焦，益气养阴，清热利湿。黄文政教授认为肾功能衰竭主要病机在于“少阳三焦枢机不利”，故提出“疏利少阳三焦”的治疗大法，在药物运用上也独具特色。其一，以柴胡、黄芩疏利少阳，清利湿热，通畅三焦，调理气机，从而使少阳三焦枢机畅达。其二，以黄芪、太子参、山茱萸健脾益肾，补气养阴，使精中生气，气中生精，精足气旺，从两方面补充其脾肾等脏之不足。其三，以金银花、白花蛇舌草、丹参等清热利湿，活血化瘀，通络泄浊，去除人体内在的湿热、邪毒、瘀血等病邪。

如患者湿热较重的可合用萆薢分清饮，瘀血较著则可合用当归芍药散加减，诸药相伍，既能调节整体，又能对因治疗，针对不同的病理环节，增强和恢复脏腑气化功能，达到从根本上消除病理产物的目的，此法经临床验证确切有效。

如患者兼有恶寒发热，咽痛，流涕，小便不利者，为少阳枢机不利兼有外感风邪，加用炙麻黄、杏仁、石膏；如患者水肿病程较长，久病入络，久病必瘀，适当加用水蛭、地龙、白僵蚕等虫类药物可直达微血栓的核心部位，更好地发挥破血化瘀之效，改善肾病综合征症状，进一步延缓肾纤维化进展^[2-3]。

3 小柴胡汤治疗胸胁痞满

黄文政教授认为此类胸胁胀满，主要因为肝胆疏泄功能失常，随情绪波动诱发和加重为主要临床特征。少阳疏机不畅，肝失疏泄，则肝郁气滞，郁久必伤及气血，气血瘀闭；邪结胸胁，久瘀生热，痰热内扰，心胆不宁，引发他证，基于上述病机，小柴胡汤可疏肝利胆，和解少阳，畅达气血，宽胸开结使痞满自除。

主症：胸胁痞满，善太息，伴有口干口苦，不欲饮食，易恶欲呕，胸部时有疼痛，舌红苔白，脉沉细或涩。

辨证要点：胸胁苦满，不欲饮食，胃脘部胀闷，夜间不寐，情绪不宁，嗳气，纳差。“胃不和，则卧不安”，枢机不利，脾胃气机升降失常。脾气不升，不能运化水谷，则不欲饮食；胃气不降，失其受纳之功，则喜呕。方用小柴胡加黄连汤，解郁利枢，脾胃上下升降之机顺达，则寐安；方中柴胡、黄芩除胸胁苦满，黄连泻胃肠热结。半夏蠲痰化饮，治心下痞闷，是治疗胃肠病引起的夜寐不安的有效方剂。

黄文政教授认为左肋胁痛明显者，属气分，加用郁金；右肋胁痛明显者，属血分，加用姜黄。如情绪波动不定，烦躁汗出者加用甘草、浮小麦、佛手；如恶心、纳差显著者，加用陈皮、藿香、佩兰以达芳香醒脾之功。

4 小柴胡汤治疗虚劳心烦

黄文政教授认为三焦气机畅达、少阳枢机运转如常，阴阳调和；若三焦不畅、少阳枢机不利，则易气机郁滞，升降出入失常，营卫阴阳失交。黄文政教授认为肝胆疏泄失常、三焦气化不利，脾胃运化失调是营卫不和、阴阳不交的主要影响因素，疏利肝胆，畅达三焦，调和脾胃是调和营卫阴阳的重要治法治则。小柴胡汤可疏利肝胆、调和脾胃、畅达三焦，营卫和谐、阴阳平衡故寐安。

主症：失眠多梦，心烦，偶有口干口苦，时常伴有胃脘不适，目眩，胸胁满闷。舌淡红苔薄白，脉弦或沉细。

辨证要点：虚劳心烦，心悸盗汗，头目眩晕，咽干口燥，脉弦或细数。老年人、病后体虚者、有慢性病者，方用小柴胡加酸枣仁、茯苓、知母汤。开郁散结，清透里外。根据现代研究证明^[4-7]酸枣仁能抑制中枢神经系统，有镇静催眠作用；茯苓宁心安神，对心脾两虚的失眠健忘作用较好，若患者伴有心悸、健忘、胸闷则选用茯神；知母清虚热；甘草调理诸药，共治肝血不足，心失所养之不寐。临床中可随症加减，偏于阴虚肝旺者，配白芍、生石决明、龙齿、牡蛎等；忧思劳伤心脾而出现出汗、口渴、心悸者，可配生地、白芍、五味子、牡蛎等。

如有情绪忧虑，喜叹息者加用合欢花、郁金、沉香；如易受惊吓，胸胁苦满，小便色黄，舌红苔黄腻者加用枳实、竹茹、陈皮；如少气懒言，神疲乏力者加用生黄芪、生白术、升麻。

5 小结

《医学心悟》^[8]言：“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之义则一，而和之法变化无穷焉。”小柴胡汤和解表里，调和肝胆、调理肝脾、疏肝和胃及和解少阳，和解枢机以治杂症得心应手。少阳主枢，枢机畅达，太阳之气可升，阳明之气可降，表里内外气机通达。临床以肝胆为中心，波及脾胃，影响肺气，累及心神，困扰三焦等所致的内伤杂症，皆可用小柴胡汤宣畅三焦，调理气机。

黄教授认为柴胡可以清利少阳半表之邪，使邪从外而解；黄芩清少阳半里之热；人参、甘草补益正气，佐以半夏降逆和中；借生姜助半夏和胃，大枣助人参、甘草益气，又与生姜、大枣合用，调和营卫。诸药并用，共奏和解少阳之功。肝胆俱属木，木气喜条达舒畅，恶抑郁，肝胆主疏泄，肝气顺则肝升，胆气顺则胆降。胆为甲木，肝为乙木；胆为阳木，肝为阴木。柴胡入肝则疏散肝之郁气，郁气散则肝升，因为肝经从足走胸，以肝经向走上之故也。柴胡入胆，也是疏散木气，郁气散则胆降，因为胆经从头走足，因此胆主降也。柴胡不能看为独升，也不能看为独降，可视为疏散药，入经则随经，或升或降，是随其所入之经散其气，而能升能降，故能主寒热邪气(如本经所云)是也。柴胡配甘草，可视为轻剂的平肝胆药，加入其他药味是放大其作用、扩大其作用范围。柴胡配黄芩，或柴胡配芍药皆能平少阳之火；柴胡配黄芩偏重于苦降，但是若热多寒少，或但热无寒的少阳病，急性炎证，则宜芍药和黄芩并用。若患者自觉胸中烦而不呕，可去半夏、人参，加瓜蒌，以豁痰理气，除烦；若自觉腹中痛者，可去黄芩，加芍药，以柔肝缓急止痛；若自觉胁下痞满，去大枣，加牡蛎，以软坚散结；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓以淡渗利湿；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、百部。