意象思维是指人们对某一类物象及其运动变化规律的抽象性表达。其最早见于《周易》。中医学现存最早的经典著作《黄帝内经》集汉代以前医学之大成，对意象思维的领悟与运用也发挥得淋漓尽致。《黄帝内经》记载“人以天地之气生，四时之法成”^[1]，人体与自然界万事万物皆有对应。导师张智龙教授在临床亦常教导：“天下之事皆有道，而医之为道，道法自然。”

1 万事有道，百病有因

中医古代文献中关于血证的论述有很多，气虚致瘀、寒凝致瘀之说也屡见不鲜。张教授在临床治疗血证时用意象思维释意血证，使之更形象生动。张教授认为人体的血液循环系统犹如古代支撑国家运转的运河，奔腾不息地为全身输送营养物质。舟船能否在运河中正常运行，取决于河道、河水、舟船、风力之间的平衡关系。血液循环亦是如此。若因某些原因，可致“气血不和，百病由变化而生” ^[1]。故血液是否可以在脉内营运不息，环布周身，如下因素必须具备。

1.1 道宽水阔

其实就是道路问题。犹如自然界日常所见，若欲泛舟江上，行于江河，必得河道宽阔，上下通畅。若河道狭窄甚至拥挤闭塞，就会船行不畅，交通瘫痪。比之人体，血行脉中，脉为血府，具有“壅遏营气，令无所避”^[1]的功能。脉道完好无损和通畅无阻，是保证血液正常运行的重要因素。若人体突因寒冷或疼痛等原因，脉道拘急而收缩，血气敛束而不伸，则瘀血内停，血脉就会闭阻不通。若久病体虚或突发热病、失血等，则会血少津亏，津亏则液少，脉道就会干涩，继而血行不畅。故治疗时应解痉通络，养血滋阴。

1.2 风顺水推

就是动力问题。在古代，船上都有帆，航行主要依靠调节帆的角度。舟行江中，遇水则浮，借助风力，推动而行。若河宽水阔，加之顺风顺水，舟行可一日千里。比之人体，气为血之帅。《格致余论》有云：“血为气之配，气升则升，气降则降，气凝则凝，气滞则滞……往往见有成块者，气之凝也。” ^[2]《温病条辨·治血论》更是直言：“人之血，如天地之水也……善治水者，不治水而治气……血虚者，补其气而血自生；血滞者，调其气而血自通。” ^[3]故临床上常见气滞而血行不畅，或是气虚而推运血行无力，以致血脉瘀滞，形成瘀血，治疗时应行气活血，益气生血。

1.3 轻舟畅水

就是质量问题。河道使用日久，淤泥积滞，河床上抬，会影响船舶运行，故清理淤泥对于航运十分重要。舟船浮沉的定律是：“作用于船的浮力的大小等于船所排开水的重量。”若舟身沉重，需吃水较深，但水位有限，就需减轻质量，方能前行。比之人体，形成瘀血的原因很多，先是前面提到的气滞气虚而致血瘀的动力问题。再者就是外伤、跌仆及其他原因造成的体内出血，离经之血未能及时排出或消散，蓄积而为瘀血。或是血寒而使血脉凝滞，或是血热而使血行壅聚或血液受煎熬，以及湿热、痰火阻遏，脉络不通，导致血液运行不畅而形成瘀血。后面两个方面就是质量问题，治疗时应针对性地破血散结，温脉凉血。

1.4 趁风使帆

就是牵引力问题。风逆时，并非只能船退收帆。若借助舟楫，采取“之”字形路线抢风行船，也可乘风破浪。比之人体，治疗时若药效难达病所，可借助引经药或使药，走“之”字形路线，以达病所。张元素依据《黄帝内经》理论，对药物的引经进行了深入探讨，创立了“引经报使”理论，他认为取各药性之长，使之各归其经，则力专效宏。故治疗血证时如遇药难达病所，可佐以引经药。

2 道法自然，药用类像

在临床治疗血证的组方用药中，张教授师法自然意象思维针对上述道路、动力、质量、牵引力问题，主张在辨证基础上，分别施以解痉养血滋阴、行气益气活血、破血温脉凉血以及引经报使类活血药，活用巧用，组方施治，临床疗效斐然。

2.1 解痉通络，养血滋阴

针对脉道拘急、血亏津少的问题，张智龙教授提出运用解痉通络、养血滋阴类药物以畅血行。

张教授临床常用虫类药以动其瘀、通其闭。张教授认为地龙、蝉蜕、全蝎等虫类药多穴居而善钻研，可用于解痉通络。地龙居湿洼之处，有钻土之能，性喜下行降泄，功善化瘀通络、利尿平喘、清热止痉，为化瘀通络之要药。其长于通行经络，可用于多种原因引起的经络阻滞、血脉不畅、肢节不利等证。例如补阳还五汤中用地龙为佐药，即是看中其力专善走，有周行全身以行药力之功。再如水蛭，导师以其最善吸血逐瘀而解痉通络，用于治疗一切血结癥瘕积聚之症。

针对临床津亏血少证，张教授常用养血滋阴类药以维持营血津液的充足和脉道的通畅。其中首推血病第一要药——当归。当归甘温质润，长于补血，胜在活血补血，兼能行气止痛，能通心而血生，为血中气药。张景岳在《本草正》中记载：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。大约佐之以补则补，故能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜。” ^[4]

另外，张教授临床运用活血化瘀药物时常提到“欲先化其瘀，必先滋其干”，如此可滋阴化瘀之品非生地莫属。生地质沉而降，性禀至阴，功专清热凉血，滋阴化瘀，故为血热、血瘀、血痹之常用要药。凡热入营血，或热炼阴液而致瘀热，以及血热妄行诸症均可应用。

2.2 行气活血，益气生营

临床治疗血行失常，首当调气。故《温病条辨·治血论》曰：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。” ^[3]

张教授临床常用血中之气药——川芎以活血散瘀，祛风止痛。川芎辛温香窜，功用专在气分，善于疏通，走而不守，上能行头巅，下能达血海，外能彻皮毛，旁可通四肢，为血证之常用要药。无论寒热虚实之瘀，只要配伍适当，均可应用。再如姜黄，形似生姜而色黄，入脾经治腹胀，为脾家血中气药。张教授认为其辛苦而温，辛温相合，内行气血；苦温相合，能外胜寒湿，故有行气活血、通络止痛之功。凡气滞而血瘀者均可应用。另外行气药中张教授还常用香附。行气药皆辛苦温，唯香附辛苦甘平，辛能散，苦能降，甘能缓能补，芳香性平而无寒热偏胜，通行三焦，为气中之血药。

气为血之帅，不仅是因为气能行血、摄血，还因为气能生血。故治疗血虚血瘀证时张教授常予培补中气之药以化生营血。临床常用上中下内外三焦药——黄芪以补虚。张教授认为黄芪甘微温，具升发之性，性善走肌表，走而不守，故能补气活血，以通痹滞，气虚血瘀者尤宜。《本经逢源》载：“黄芪甘温，气薄味厚，升少降多，阴中阳也，能补五脏诸虚……性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也。” ^[5]

2.3 破血散结，温脉凉血

针对临床寒凝热盛、痰瘀互结而致脉络不通的问题，张教授临床常予以破血散结、温脉凉血之品。

张智龙教授在临床用药时破血逐瘀首推桃仁。他认为桃仁质润入血分，散而不收，泻而无补，为破诸经瘀血常用之品、蓄血必用之药。《本经逢源》曰：“桃仁，为血瘀血闭之专药。苦以泄滞血，甘以生新血。毕竟破血之功居多。” ^[5]桃核承气汤、抵当汤皆取破血之用，故凡瘀血积滞之经闭、痛经、蓄血之发狂、跌打损伤之瘀痛等症，皆其所治。因其质润通便，又可用于津枯肠燥之便秘。

破血逐瘀之品张教授临床亦多用三棱。三棱能破血中之气，散血结，通肝经积血，行气消积而止痛，为一切血瘀气结症之常用药。与血药同用，则于血可通；与气药同入，则于气可治。对血瘀之经闭、腹中包块以及血瘀气结、胸腹胀痛等症，均可应用。而散结药中张教授喜用莪术配以三棱。莪术性峻善消，能破气中之血，行血中之气，兼能消积止痛。其功专化瘀散结，为治疗癥瘕积聚之常用药。细核两药之区别，化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱。

临床如遇血寒而使血脉凝滞、瘀阻不通者，张教授常用桂枝温脉通经。《本草崇原》载：“桂木凌冬不凋，气味辛温，其色紫赤，水中所生之木火也……今以枝为桂枝。” ^[6]张教授认为桂枝可振奋气血，横走四肢，温经通脉。桂枝助阳散寒，温经通脉，达营卫，和表里。无汗能发，有汗能止。理心腹之痛，搜关节之痹。横行而为手臂之引经，直行兼为奔豚之向导。若遇血热而使血行壅聚者，张教授则常用牡丹皮凉血活血。牡丹皮苦寒能清血热，辛散可行瘀血，清芬又能透达，能入血，清热化滞，又善透阴分伏火。因其寒凉辛散，凉血而不致瘀滞，活血又不致妄行，故为血分有热有瘀常用之品。

2.4 引经报使，直达病所

张教授认为药性是引经报使的基础。药性即指各药物的归经、寒热温凉、四气五味、升降走守、质地轻重等。不同的药物有不同的药性，所以并不是所有的药物都能成为引经药。张教授在治疗血证时常用桔梗、牛膝等引经，作活血药之舟楫，使药力直达病所。

桔梗辛散苦泄，长于开宣肺气，《本草约言》载其：“止咽痛，兼除鼻塞；利膈气，仍治肺痈；一为诸药之舟楫；一为肺部之引经。” ^[7]《本草求真》亦载：“桔梗系开肺气之药，可为诸药舟楫，载之上浮。” ^[8]均指明桔梗能作为引经药，引导方中药物的药力上行，用以治疗上焦疾病。而牛膝走而能补，性善下行，活血通经，舒筋利痹。牛膝能引诸药下行，故可用于治疗肝肾不足腰膝疼痛，筋骨无力等症。此外，牛膝还能引上逆之气血或上炎之火热下行，可用于治疗肝阳上亢所致头痛或血热炎上之咽喉肿痛、口舌生疮等症。

3 典型病案

患者女性，71岁。首诊时间：2019年1月7日，主诉：胸闷气短1年余，加重1个月。患者1年前家务劳累后出现胸闷气短，于社区医院诊为冠心病，予丹参滴丸间断口服。1个月前于劳累及情绪紧张后出现心前区刺痛偶作，无后背痛，自服速效救心丸后5 min左右可缓解，胸闷气短加重，甚则扰眠，今为求进一步中医治疗来本科，现症：胸闷气短，偶有心前区刺痛，无后背及肩部放射痛，周身乏力，口干无口苦，情绪抑郁，嗳气频作，畏寒，左上肢肿胀，纳可，胃脘不适，无反酸，寐差，入睡困难，易醒，大便每日1行，排便无力量少，小便可，舌暗红，苔白腻，脉左弦滑，右沉细。血压：100/55 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）。既往史：2012年左乳因乳腺癌行切除术，术后遗留左上肢肿胀。否认高血压病、糖尿病史、药食过敏史。已绝经。中医诊断：胸痹，痰浊血瘀证；西医诊断：冠心病。治当活血化瘀、豁痰泄浊，方用血府逐瘀汤加减。方药：当归20 g，生地20 g，桃仁15 g，红花15 g，枳壳15 g，赤芍20 g，柴胡15 g，炙甘草10 g，桔梗15 g，川芎20 g，川牛膝30 g，全瓜蒌30 g，薤白30 g，清半夏15 g，桂枝20 g，丹参30 g，降香15 g，延胡索30 g，旋覆花15 g，五灵脂15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2019年1月14日复诊，患者自觉服药后精神较前好转，心前区刺痛已无，乏力改善，仍觉胸闷气短，劳累后则尤甚，纳可，寐差，大便每日1行，质可，但排便不爽，小便调，舌暗红，苔白微腻，左脉弦，右脉沉细。上方去延胡索、瓜蒌、薤白、半夏、丹参，加黄芪30 g，党参15 g，姜黄15 g，大黄15 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。患者1月28日3诊，胸闷气短明显改善，纳可，寐差，入睡困难，二便调，舌暗略红，苔白微腻，脉弦细。上方去大黄、姜黄，加半夏15 g，夏枯草15 g。服药14剂后，患者胸闷气短症状尽除，嘱其畅情志，慎起居，不适随诊。

按语：患者年逾古稀，肝肾亏虚，加之忧思过度，脾气郁结，气结则津液不得输布，遂聚而成痰。痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，故发为胸痹。胸阳不振，气机受阻故见胸闷气短；劳则气耗，故见劳累后尤甚；心藏神，心失所养则神无所藏，故见入睡困难；舌脉乃痰瘀交阻之象，故治当活血化瘀、豁痰泄浊，方以血府逐瘀汤加减。血府逐瘀汤是以桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。桃仁破血逐瘀、红花活血化瘀，两药相合共破胸中瘀血；生地、当归养血滋阴，使祛瘀而不伤正；川芎、赤芍行气活血，散血中之滞；柴胡、枳壳一升一降，疏畅胸中之气机，使气行则血行；桔梗载药上行，开提肺气；牛膝性沉降泻，引血下行。另加瓜蒌开胸中痰结，半夏化痰降逆，薤白豁痰下气，桂枝辛温通阳、开痹散寒；炙甘草调和诸药。诸药合用，破血豁痰意在减重为前行，行气理气意在气行则血行，养血滋阴意在祛瘀能生新，如此方能复血行如常。7剂后患者症状改善，但仍觉胸闷气短，劳累后则尤甚，其气虚且首方中运用大量行气活血之品亦耗气，故予黄芪、党参以补脾益气；患者大便虽有改善，但排便不爽，予姜黄、大黄调气机之升降以通腑。3诊时患者诸症改善，夜寐困难。张教授临床常以半夏、夏枯草治疗不寐，取阴阳相配之义。夏枯草引阴入阳，禀纯阳之气，能使浮散的卫气收于阳分，半夏得阴而生，又可把卫气从阳分引入阴分，两药配合，营卫循环得复，阴阳相合而寐安。