再生障碍性贫血（AA）是由多种病因所致骨髓造血组减少，造血功能衰竭而导致周围全血细胞减少为特征的一组综合征，主要表现为贫血、出血、感染等^[1]，其中起病较缓，贫血、出血、感染较轻者称为慢性再生障碍性贫血（CAA）。近年来CAA发病率逐年升高，严重影响患者的生活质量，西医学对其治疗效果并不理想。中医学在缓解临床症状、提高患者生活质量和减少西药的毒副作用等方面具有显著的优势。中医理论无“慢性再生障碍性贫血”的病名，但依其临床表现，可归于“血虚”“髓劳”“虚劳”等范畴。

姜苗，系北京中医药大学第一附属东直门医院血液肿瘤科主任医师，硕士生导师，首都国医名师周平安先生“和法”学术思想传承人，临证强调“健脾胃、调升降”，在中西医结合防治恶性肿瘤及其相关性疾病的理论及实践方面有多项创新，在逆转肿瘤耐药、化放疗的减毒增效以及晚期肿瘤的姑息治疗方面有较为深入的研究。善于综合运用中医、西医、生物免疫治疗手段，以期最大限度地提高患者生存质量，延长患者生存期。文章探讨姜教授以“芪英三两三”^[2]为基础组方加减，健脾益肾，化瘀解毒，治愈CAA继发血小板减少1例，为CAA治疗提供新的中医治疗思路及用药方案。

1 病例资料

初诊：2011年8月16日，患者男性，42岁，主诉“乏力伴全身皮肤多发瘀斑、瘀点2年余，加重1周”，现病史：患者于2009年10月10日无明显诱因出现全身皮肤多发瘀斑、瘀点，伴排尿困难，就诊于北京大学人民医院门诊急查血常规：白细胞（WBC）3.2×109/L，红细胞（RBC）1.97×1012/L，血小板（PLT）37×109/L，中性粒细胞百分比（NE%）49.4%，淋巴细胞百分比（LY%）46.3%。行骨髓穿刺检查确诊为：CAA，治疗上予十一酸睾酮软胶囊刺激造血，重组人促红素注射液改善贫血及环孢素软胶囊抑制免疫等治疗，并结合中药治疗2年余，病情反复，实验室检查及临床症状未见明显好转。为求进一步中医治疗，就诊于姜主任门诊。症见：乏力倦怠，活动后加重，时有头晕，心悸气短，汗出明显，偶有发热，无恶寒，面色萎黄，口干，经常出现鼻出血、牙出血等，纳差，眠差，背部、右手臂及双下肢均可见散在出血点，局部皮肤干燥如鳞甲交错，双下肢轻度水肿，四肢发凉，排尿困难，大便色偏黑质干，舌淡胖，苔白腻，舌尖暗红有芒刺，脉极沉。血常规：WBC 3.76×10⁹/L，RBC 3.10×10¹²/L，血红蛋白（HGB）10.9 g/dL，PLT 45×10⁹/L，LY% 48.4%。西药处方：环孢素软胶囊100 mg，每日2次；十一酸睾酮软胶囊80 mg，每日2次。诊断：CAA，证属：虚劳之肾虚血瘀，中药处方：生黄芪60 g，仙鹤草60 g，丹参30 g，当归10 g，生甘草6 g，枸杞子10 g，五味子10 g，菟丝子10 g，覆盆子10 g，车前子10 g，红花10 g，焦神曲10 g，生麦芽15 g，大枣6 g，法半夏6 g，陈皮6 g，7剂，水煎服。

2诊：2011年8月23日，患者乏力有所改善，无头晕头痛，偶有气短，汗出明显，无发热，口干略好转，食欲较前改善，腰背部酸痛减轻，背部出血点减少。舌淡胖，苔白，脉沉。血常规：WBC 4.16×10⁹/L，RBC 3.29×10¹²/L，HGB 11.3 g/dL，PLT 47×10⁹/L。处方：在原方基础上去大枣、法半夏、陈皮，加炒土鳖虫6 g，党参15 g，茯苓15 g，知母10 g。14剂，水煎服。

3诊：2011年9月6日，诸症平稳，时有乏力，周身瘀斑瘀点明显减少，仍觉腰部酸困，舌尖红，舌体散在瘀斑瘀点，苔白，脉沉。中药处方：生黄芪30 g，蒲公英30 g，当归30 g，生甘草10 g，覆盆子15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，车前子10 g，生杜仲15 g，生牡蛎30 g，焦神曲10 g，生麦芽15 g，炒土鳖虫3 g，红花6 g，牡丹皮10 g，防风10 g。14剂，水煎服。1月后复查血常规：WBC 4.52×10⁹/L，RBC 3.41×10¹²/L，HGB 11.8 g/dL，PLT 47×10⁹/L。

4诊：2012年5月8日，双上肢可见散在出血点，偶有乏力，无腰部不适，舌淡胖，苔白腻，脉沉缓。处方：生黄芪60 g，仙鹤草60 g，鸡血藤30 g，当归15 g，五味子10 g，茯苓15 g，炒白术15 g，熟地黄30 g，菟丝子15 g，砂仁6 g，淫羊藿10 g，焦神曲20 g，焦麦芽10 g，焦山楂10 g，大枣15 g，生甘草20 g，木香15 g。1个月后复查血常规：WBC 4.56×10⁹/L，RBC 3.16×10¹²/L，HGB 11.1g/dL，PLT 45×10⁹/L。

考虑患者症状改善明显，病情平稳，守方辨证加减，继服汤药6个月，2012年12月18日复查血常规：WBC 5.46×10⁹/L，RBC 3.32×10¹²/L，HGB 11.8 g/dL，PLT 57×10⁹/L。WBC、RBC、HGB等计数均趋于正常值，但PLT计数仍较低。随后以“芪英三两三”组方加减服用2年余，2015年9月血小板计数开始达到正常水平，效果显著。患者服用姜教授中药方治疗CAA近8年，实验室各项指标逐渐恢复正常，其中PLT计数已从最低17×10⁹/L逐渐升至173×10⁹/L，免疫抑制剂及雄激素逐渐减量至不再使用近4年，参照张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》^[3]：现患者乏力明显好转，全身皮肤散在瘀点、瘀斑消失，2019年4月23日复查血常规示：WBC 5.1×10⁹/L，RBC 4.65×10¹²/L，HGB 157 g/L，PLT 189×10⁹/L，患者病情稳定，无复发，符合基本治愈标准。

按语：患者中年男性，慢性病程，肾精亏耗，精血俱损，日久肾阴阳两虚，迁延不愈，脾气亦虚，脾虚失运，气血生化乏源，则气血两虚，故出现贫血、乏力倦怠；《金匮要略·下血》载：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”脾气亏虚，气不能统摄血行脉中则出血，《医学正传》云：“血非气不运。”阳气虚不能正常推动血液运行，血运迟缓，故出现周身瘀斑瘀点，四肢发凉。临床证候以肾虚精亏、脾虚不运、瘀血阻滞为特点，故辨证为脾肾两虚，兼血瘀毒滞，治疗当健脾益肾，化瘀解毒。组方以黄芪、蒲公英、当归、甘草构成“芪英三两三”基础方益气养血，活血解毒，配伍五子衍宗丸加减补肾填精，两方相合药简力专，标本兼顾。临证中常辨证加减，若出现发热酌加柴胡、黄芩、生地、连翘以透热外出；乏力倦怠，腰酸，畏寒肢冷明显酌加淫羊藿、巴戟天、菟丝子、补骨脂、杜仲温阳补肾，“善补阳者，必于阴中求阳”，在补阳药基础上常配伍女贞子、墨旱莲滋肾养阴，凉血止血，生牡蛎滋阴潜阳，合并有出血倾向时配伍牡丹皮、知母、玄参清热凉血，大剂量仙鹤草收敛止血。CAA患者长期造血功能衰竭，存在不同程度的微循环障碍，进而导致瘀血的发生，即中医之“因虚致瘀”。《景岳全书》言：“血有虚而滞者，宜补之活之。”正所谓瘀血不去，新血难生，姜教授在患者有出血风险情况下，主张大胆配合小量活血药，常用红花配伍炒土鳖虫祛瘀生新，改善造血微环境。患者素体脾虚，脾气不足、脾不统血当宜补脾，使气血生化得源，常配伍炒白术、茯苓健脾；脾虚气陷、不能摄血当宜提升阳气之药，使阳升气充，血得固摄，从而促进骨髓造血，改善贫血，配伍柴胡、升麻、葛根升阳，取补中益气之意，达到益气摄血之效；脾喜燥恶湿，脾胃虚弱最易湿邪内留，芳香可以醒脾，助其运化升清，佐以焦神曲、生麦芽醒脾和脾，诸药奏益肾填精，健脾和血，化瘀解毒之功。

2 讨论 2.1 三两三为体，异病同治

“中医不传之秘在剂量”，“三两三”系民间秘传，以剂量命名，首见1962年第2期《广东中医》刊登的由北京中医药大学东直门医院已故名老中医宋孝志整理发表的湖南资兴民间医生袁国华先生的“三两三”系列方剂^[4]。“芪英三两三”基础方组成为：黄芪30 g，蒲公英30 g，当归30 g，甘草9 g，蜈蚣1条。此方的用量及比例极具特色，严谨有序，总剂量约99.9 g，前3味药各为一两，甘草为三钱，加一条蜈蚣为引，故名三两三，又称为“三两三钱三分”。相传其中三分或三厘的药物，为汤方中的保密药，多由医师亲自加入汤内，虽然加的只是三分药，但疗效要高出许多，起到画龙点睛之功，因此最为保密。其方由宋孝志先生、周平安先生、高齐民先生、张炳厚先生等传承至今，并结合临床实践，逐步拓展了“三两三”的应用范围，在放射性肺炎等呼吸系统疾病，溃疡性结肠炎等消化系统疾病，皮肤等外科疾病中疗效显著，体现了中医学异病同治的特色。其组方药味虽少，但效专力宏。

2.2 各药配伍为用，标本同治

“芪英三两三”组方药简力专，为姜教授治疗杂病所喜用，此方配伍相当精妙，黄芪配蒲公英：黄芪补气扶正、益气托毒，蒲公英清热解毒、消肿散结，两者配伍，补中有消，扶正祛邪，可收益气解毒，益气通脉之效，且蒲公英之甘寒可使黄芪温而不过躁烈，以防补益太过而血热妄行。黄芪配当归：益气养血活血，有形之血不能自生，生于无形之气，气为血之帅，血为气之母，气旺则血生，气盛则血行，阳生阴长，亦有当归补血汤之意，奏补气生血活血之功。黄芪配甘草：两者皆入中焦，同为扶正益气药，黄芪补气而略显温燥，日久有伤阴之弊，甘草甘平，益气而兼能养阴增液，两者配伍纠偏补弊，相得益彰，增强疗效。蒲公英配甘草：两者都有抑菌作用，可清热解毒，同时甘草含有糖皮质激素，两者合用犹如抗生素联合激素。蒲公英配当归：邪毒盘踞，火热煎熬，易损耗阴血，致血液瘀滞，蒲公英甘寒入气分清热解毒，当归甘温入血分养血活血，两者合用可使毒解热退，血复血行。当归配甘草：当归养血活血，甘草解毒增液，“阳虚血必濡，阴虚血必滞”，两者配伍精（津）血互生，并能调畅血行^[5]。各药相合，共奏益气养血活血之功，立足扶正祛邪，所治之症为虚实夹杂，在气血双补的基础上达到不同目的。此方药专力宏，标本兼顾，虚实同求，调和阴阳。

2.3 抓关键病机，审因论治

“病有因实成虚，乃一症之中有虚有实，虚者宜补，实者自宜攻伐，乃撤其一面，遗其一面，于是虚因实而难复，实因虚而益猖”，临床上单纯的实证和虚证并不多见，疾病的症状往往错综复杂，病机虚实互现。姜教授认为CAA是一个因虚致实，进而因实致虚的恶性循环过程。“邪气盛则实，精气夺则虚”，肾主骨生髓，肾精不足，则骨枯而髓减，气血化生障碍，以致虚劳、髓劳，气虚则无力运化，水湿停聚；血虚则濡养不足，形体羸弱；阴虚则虚火内扰，精血燥结；阳虚则寒湿凝滞，气滞血瘀。《素问·调经论》记载：“气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离决，一实一虚。”气血运行失调，不循常道而逆乱，即可产生血虚气实或气虚血实的病理，瘀血、痰湿共同形成痹阻于肾络甚至全身脉络的毒邪。姜教授认为“虚”“瘀”“毒”是CAA患者的3大病理因素，因虚致瘀，因瘀致毒，瘀毒互阻，血气运行失调，无法正常濡养全身，致使虚者更虚。因此，治疗CAA当补虚、化瘀、解毒。

2.4 健后天之本，脾肾同治

《灵枢·决气》载：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泽补益脑髓。”清代陈士铎在《辨证录·痿证门》亦云：“胃气一生而津液自润，自能灌注肾经，分养骨髓矣。”^[6] CAA患者不但与主骨生髓之先天肾相关，更与气血生化之源的后天脾胃关系密切，脾为后天之本，先天之精气需后天之精气所养，正如《素问·阴阳应象大论篇》谓：“精不足者，补之以味。”姜教授在治疗CAA时重视以后天养先天，使气血生化得源，强调脾肾同治。“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血”。血液源于中焦脾胃化生的水谷精微，《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。”脾胃为人体升降之枢纽，脾吸收水谷精微等营养物质，并上输于心、肺、头目，再通过心肺化生血液，营养全身。《难经·四十二难》曰：“脾主裹血，温五脏。”可见脾统血、藏营化血之功。若脾胃虚弱，则气血生化乏源，变症百出，脾虚则运化无权，不能将食物化为水谷精微，来源不足则气血虚弱，五脏形体经脉失养，倦怠乏力，面色萎黄。气虚不能摄血，血溢脉外可见瘀斑、瘀点等。脾胃虚弱，升降无力，营卫失和致气虚发热，脾虚血液化生不足，无以敛阳也可引起发热。由此可见，CAA的临床表现如贫血、出血、发热等与脾胃关系密切相关。然“健脾胃”而非单纯“补脾胃”，姜教授强调要顺应脾升胃降的生理特点，提倡升清降浊，宜平补、缓补、巧补，忌壅补、峻补、呆补，焦三仙、鸡内金、厚朴、莱菔子等消导药物如运用得当，同样可以起到健运脾胃而间接补中气的作用，正如《锦囊秘录》云：“伤食必因脾弱，治者必以助顺脾气，俟其腐熟而去之后，尤当补养脾胃。”该患者长期食欲较差，饮食量少，脾胃生化乏源，临证中常以生黄芪、党参、茯苓、炒白术补脾益气的同时，少佐焦神曲、生麦芽焦香醒脾助运，或配伍木香、砂仁调节脾胃气机。

3 结语

经过多年临床积累，姜苗教授认为CAA属虚实夹杂，从脏腑辨证看，属脾肾两虚，从气血津液辨证角度，属肾精亏虚，气血两虚，血瘀毒滞，强调慢性再障不仅与肾虚相关，且与脾升胃降功能关系密切，临床需重视从脾论治，脾肾兼顾，虚实同求，从“虚”“瘀”“毒”3个病理因素着手，活用“芪英三两三”组方加减标本兼顾，治以健脾益肾，化瘀解毒，为CAA性贫血中医治疗提供思路及用药方案。与此同时，中西结合，赢取时机，减量停药，西医治疗虽有一定的疗效，但不可否认的是不良反应严重如肝肾损害、消化道反应、牙龈增生、血压、血糖升高等，且免疫抑制剂、雄激素等在传统的中医理论中属于大热剧毒之物，易损伤正气，耗气伤阴，进而损伤脾胃。所以姜教授认为应该中西医相结合，在服用西药的同时要注意顾护脾胃。笔者认为应该坚持衷中参西，“中医为体，西医为用”，发挥中药增效减毒的作用，提高治愈率，延长生存期，提高其生活质量。