薛伯寿教授为北京首都国医名师，国医大师，全国师承制继承人导师，博士后合作导师，师从中医泰斗蒲辅周先生达13年之久，继承和发扬了蒲辅周先生的许多宝贵经验，对各种外感热性病、疑难杂症有着非常丰富的临床经验，薛教授继承发挥蒲辅周先生调畅气血、重视升降的医疗经验，治疗内科疑难杂症，在肾炎水肿治疗过程中，注重肺、脾、肾三脏，分期辨证治疗肾脏病，王耀光教授跟随薛教授学习，继承和发展薛教授经验，临床以三焦辨证为指导治疗慢性肾脏病，并取得较好疗效。笔者通过整理相关资料，将这一诊疗思路进行归纳总结，以期更好指导临床。

中医讲究辨证与辨病相结合治疗，薛教授认为，在急性肾炎初期为外邪与内湿互结，外邪与内湿互结，太阳经腑并病，营卫不利，导致气化和水液运行失常。若治疗失当，休息失宜，抵抗力差，则病程延长，正气日衰，邪气深入，转为慢性肾炎。慢性肾炎与中医脾虚浮肿相类似，一般属阴水范畴，主要为脾肾元气损伤。五脏六腑之阳气非得肾阳鼓动而不能发挥肺之通调水道、脾之运化精微、三焦之决渎的功能；肾又为封藏之本，使精华物质不随小便排出，“肾固藏精泄浊”“肾气固当留其精而泻其粗”，西医学认为血流通过肾脏，肾能吸收保留有益物质，而排出代谢废物，肾脏损害，排出代谢废物功能减弱而堆积体内，后期会出现氮质血症、尿毒症危重情况^[1]。对于慢性肾脏病的治疗，临床根据初期病情进行分期诊治，一般分为初期、中期、晚期，初期治从上焦，以疏风宣肺、清热解毒为主；中期治从中焦，以补气健脾、利水消肿治疗为主；晚期患者进入慢性肾衰竭、尿毒症期，此期累及下焦肾脏，脾肾虚弱为本，血瘀痰浊为标，治疗以养阴滋肾、活血化瘀、逐瘀通络为主。本文将以糖尿病肾病分期治疗为例作详细阐述。

1 糖尿病肾病病因病机

糖尿病肾病依据不同病变阶段分别属中医的“消渴”“水肿”“关格”等范畴。《圣济总录》记载“消渴病多转变”“此病久不愈，能为水肿痈疽之病”。中医认为饮食不节、情志失调、房劳伤肾、先天禀赋不足或失治误治等是本病发生的重要病因^[2]。阴虚为本、燥热为标是糖尿病的病机关键，病变脏腑主要累及肺、脾、肾三脏，尤以脾肾为关键。当代医家对糖尿病肾病病机认识存在争鸣，南征教授提出“毒损肾络”是本病病理基础；王景洪教授强调脾失健运是本病的关键；仝小林教授将1型和2型糖尿病所致的糖尿病肾病分为“脾瘅肾病”和“消瘅肾病”，虚、瘀、浊是两者共同病机^[3]。薛教授^[4]认为疾病的形成正虚是本，邪气是标，糖尿病肾病也是如此，糖尿病肾病病机为本虚标实，本虚可分为肺气虚、脾胃气阴两虚、脾肾阳虚、肾阴阳两虚，标实分为水湿、瘀血、浊毒3类，虚实交错而致病^[5]。虽为虚实夹杂，但又有偏虚偏实不同，治疗当细分，在处方用药时提倡“和合思想”，处方常是表里、气血、寒热、虚实、升降、形神等双向调治，擅用表里双解、气血同治、寒热平调、升降相因、升清降浊等法，以使机体阴阳相合，在糖尿病肾病治疗过程中，不拘泥于一法一方，而且根据患者不同表现，采取不同治疗原则，以“合其不和”。

2 糖尿病肾病分期治疗 2.1 糖尿病肾病早期可参照三焦辨证的上焦辨证

早期患者一般只表现出以三多一少为主要特征的“消渴”症状，不会有水肿的表现，此期病情较轻，患者应严格控制血糖、血压、血脂及饮食，积极使用中医药治疗能够很好控制病情、延缓肾脏的进展。通过大量临床病例观察，患者往往易受风寒而发感冒，因此期患者本身肺气虚或气阴两虚，不耐风寒，卫表不固而发病。薛教授认为糖尿病肾病初期病位在肺，以肺宣发肃降功能失调为主要病机，治疗用宣肺解表、祛风除湿法，可以选用的方剂有：麻杏苡甘汤、越婢加术汤、麻黄连翘赤小豆汤、翘荷汤、栀子豉汤、清络饮等，也可以用温肾宣肺行水法，如麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。在此期治疗过程中要善用麻黄，麻黄可透发肺邪，有复肃降之能，麻黄可发泄肺邪，宣肺利小便，有利水圣药之称。

2.2 糖尿病肾病中期可参照三焦辨证的中焦辨证

早期患者不易发现而未予重视，就诊时已经发展到中期，患者多因发现下肢或者眼睑水肿就诊，尿检出现微量蛋白尿，中医认为脾气虚无力升清，精微下陷而为蛋白尿。《灵枢·本脏》曰：“脾脆，善病消瘅。”指出脾脏虚弱是发生消瘅的重要病因，脾为后天之本，气血生化之源，濡养五脏六腑，人得以生存，今脾虚气陷，生化失司，精微下泄，上不能濡养心肺则心脉空虚、肺气不宣，下不能滋肾养肝则肝肾阴虚，故脾在消渴中具有重要意义。薛教授认为脾脏虚弱，运化失司，而使湿热内蕴，湿热则伤肾。中焦升降失调，三焦不利，则见浮肿，脘腹胀满，口苦纳呆，小便短赤，口渴不多饮，大便黏滞不爽，脉濡数，舌红苔黄腻等症，宜用五苓散合三妙散加茵陈、栀子；若阴虚兼水热互结，小便不利，则宜选用猪苓汤加益母草、白茅根。薛教授还常用健脾除湿化痰丸[此方为蒲辅周先生经验方，其组成为：生白术一两，白芥子（炒）五钱，共研细末，炼蜜为丸，每服一钱，白开水下]以治中焦痰湿之证。另外，此期还以脾胃气虚、脾虚湿盛、胃热炽盛、中焦腑实、湿热雍盛、湿热蕴结、水饮上泛、痰饮流于肠间等为主。治疗可选用清热利湿、通腑泄热、化气行水、温化痰饮、健脾除湿行水、理气行水等法。代表方剂有：参苓白术散、防己黄芪汤、五苓散、半夏泻心汤、补中益气汤、大半夏加茯苓汤、二陈汤、大承气汤、己椒苈黄丸、实脾饮、小柴胡汤、藿朴夏苓汤、苏叶黄连汤、四妙丸、枳实导滞丸等。

2.3 糖尿病肾病晚期可参照三焦辨证的下焦辨证

脾虚日久，累及于肾，《素问·玉机真脏论》曰：“脾传之肾，病名曰疝瘕，少腹冤热而痛，出白。”可见消渴的肾消亦有“脾传”之称。正所谓肾为胃之关口，脾胃蕴热，消而下传，关门充斥邪热，肾消之症亦成矣。肾主蒸腾气化，脾主运化转输，脾肾气虚，水液失于转运、蒸化，停滞于内，水湿蕴而成浊，水湿浊毒内阻，妨碍气血运行。脉道凝滞，肾络瘀阻。水湿与瘀血互结，稽留日久，耗伤阳气，阳损及阴，最后导致肾气衰惫，分清泌浊失司，浊毒内停壅滞，瘀血阻滞，肾络受阻而发诸证。此期化验室检查除有蛋白尿外，血肌酐、尿素氮因肾小球滤过功能下降而难以排出体外，蓄积体内而升高，导致慢性肾衰竭，甚则尿毒症，这些毒素统称为“浊毒”，临床表现为虚实夹杂的症状。薛教授认为此期病情较为复杂，在扶正基础上还应兼顾祛“浊毒”，故治疗上除健脾滋肾之外，还应化湿泄浊解毒。若为肾阳虚，可选用金匮肾气丸、真武汤、肾着汤等，若为肾阴虚，多选用地黄汤类^[6]、温脾汤之类。薛教授善用升降散调理气机升降出入，认为升降散中白僵蚕、蝉蜕意在透邪气于外，引清气上达，姜黄、大黄意乃凉降郁热，引浊阴下行，非强通其便，王耀光教授活用薛教授经验，将其用于治疗糖尿病肾病晚期，重在调畅气机，给浊毒以出路，再合用通腑泄浊之法，使浊毒从大便排出体外。薛教授指出该病晚期出现呕吐频作，此为胃气受损，邪实为主者选用小半夏汤加茯苓、苏叶黄连汤、左金丸；正虚为主者选用大半夏汤加茯苓、吴茱萸汤。后期极易出现尿毒症脑病，即薛教授论述的秽浊内阻，影响五脏，甚至上扰神明，必须急则治标，通腑泄浊，大黄为首选药，可用大黄黄连泻心汤、温脾汤等。

2.4 活血法在糖尿病治疗中的应用

中医药治疗糖尿病的优势并不完全表现在降低血糖疗效上，其优势在于糖尿病并发症的治疗，现代研究证实，糖尿病肾病常伴有血液高凝状态和高脂血症，是加重微血管病变、导致肾血管硬化的重要原因之一，所以在糖尿病肾病治疗中，瘀血是贯穿病程始终的一个重要病理因素，所以在治疗上，活血化瘀治疗方法应贯穿整个病程阶段，在每期治疗中应佐以活血化瘀药物以改善血液高凝状态，如丹参、益母草、泽兰、水蛭、当归、赤芍、桃仁等。薛教授认为当今很多疾病多为气血运行不畅导致，糖尿病肾病后期出现慢性肾衰竭根本病机为脾肾衰败，瘀血湿毒壅塞，而脾为升降之枢，肾为升降之本，瘀血湿毒又阻滞经络血脉，以致升降失司，清浊逆乱。而黄芪赤风汤^[7]（黄芪、赤芍、防风）有调气活血通畅经络的作用，用于治疗多种疑难杂症。方中黄芪补气，防风助黄芪补气之功力运于全身，赤芍活血通络。如王清任所云：“此方治诸病皆效者，能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除。”临床用此方治疗血肌酐升高，也用于治疗其他疑难杂症，常获良效。

3 典型病案 3.1 糖尿病肾病早期案

患者女性，45岁，2018年4月6日初诊：糖尿病病史10余年，服用阿卡波糖片、瑞格列柰片，现空腹血糖6.2 mmol/L，餐后血糖8~9 mmol/L，无其他病史。近日突发颜面部水肿，双眼不能睁，皮薄光亮，甚则影响行走，尿量可，大便通畅，纳差不欲饮食，舌胖有齿痕，苔腻稍黄，脉弦。

治疗应以益气固表，清热祛湿为主，予麻黄连翘赤小豆汤合玉屏风散加减：生黄芪20 g，防风10 g，炒白术10 g，防己20 g，麻黄6 g，连翘15 g，赤小豆30 g，泽兰30 g，泽泻25 g，益母草18 g，猪苓10 g，川椒目10 g，苏叶15 g，黄连6 g，密蒙花15 g，鬼箭羽30 g，7剂，水煎服，每日1剂。

2018年4月13日2诊：颜面部水肿明显减轻，眼可以正常开合。继续服用7剂以巩固疗效。

按语：糖尿病突然出现水肿多为急性起病，为“风水”，以风水相搏为本。薛教授处方用药，喜用张仲景之方，在治疗急性肾炎水肿时选用麻黄连翘赤小豆汤，其治在上焦，以宣肺解表疏风为主。其卫表不固合用玉屏风散以益气固表，连翘、赤小豆清热祛湿，加用泽泻、泽兰、猪苓、椒目增其逐水之力；紫苏叶、黄连清热化湿，和胃止呕。

3.2 糖尿病肾病中期案

患者女性，40岁，2018年10月29日初诊：糖尿病病史18年，发现蛋白尿3年，血糖控制尚可，尿常规：尿蛋白（3+），潜血（2+），24 h尿蛋白定量1.56 g/24 h，肾功能正常，现症：神清，精神可，倦怠乏力，气短懒言，纳可寐安，大便尚调，小便泡沫多且难消，口淡不渴，余况可，舌淡有齿痕，脉沉细。

治疗应以益气健脾，固精缩尿为主。予参苓白术散加减：生黄芪30 g，炒白术20 g，蝉蜕6 g，地龙6 g，萆薢20 g，石菖蒲10 g，党参10 g，茯苓20 g，覆盆子10 g，诃子10 g，白果10 g，丹参10 g，炒薏苡仁20 g，砂仁6 g，山药20 g，扁豆10 g，14剂，水煎服，每日1剂。

2018年11月12日2诊：患者乏力较前好转，查24 h尿蛋白定量0.75 g/24 h，继续服用中药治疗。

按语：脾为气血生化之源，脾虚则精微无以化生故乏力气短；脾虚气陷，升提无力则精微下泄，蛋白随尿而出。此方中用参苓白术散合黄芪补脾气，定中焦，气血得以化生，精微得以升提；加用覆盆子、诃子、白果固精缩尿；小剂量蝉蜕、地龙以活血化瘀通络，防止疾病发展瘀阻血络。

3.3 糖尿病肾病晚期

患者男性，71岁，2018年10月31日初诊：糖尿病病史20余年，发现蛋白尿5年，血糖控制尚可，尿常规：尿蛋白（3+），潜血（3+），24 h尿蛋白定量2.36 g/24 h，肾功能：血肌酐（SCr）：358 μmol/L，血清尿素氮（BUN）：11.84 μmol/L，尿酸（UA）：387.7 μmol/L，现症：倦怠乏力，腰膝酸软，小便浊，大便干结，1~2日1次，口中有异味，舌稍暗，苔腻稍黄，脉沉细。

治宜通腑泄浊，活血通络。方用升降散加减：生黄芪60 g，熟大黄16 g，土茯苓30 g，蒲公英20 g，槐花30 g，枳壳20 g，火麻仁20 g，郁李仁20 g，焦槟榔10 g，白僵蚕10 g，蝉蜕10 g，地龙10 g，丹参20 g，佩兰20 g，14剂，水煎服，每日1剂。

2018年11月28日2诊：患者乏力较前明显好转，小便偶有浑浊，清晰为多，仍有腰痛。查24 h尿蛋白定量1.28 g/24 h，SCr：267 μmol/L，BUN：9.28 μmol/L，UA：426.4 μmol/L，继服上方，以观后效。

按语：薛教授擅用升降散调理气机升降出入，是其选方用药特点之一。凡以郁或气机升降失常的一类病证均可辨证运用升降散，常应用于气机升降失常的实证。疾病发展到慢性肾衰竭，此期多为虚实夹杂证，本虚为肾气衰败，实则浊毒、瘀血、水湿互结，影响气机升降，故调理气机首选升降散。薛教授认为升降散中白僵蚕与蝉蜕可升清透邪，蝉蜕作用侧重于散风热，白僵蚕则可解毒消肿散结，两者合用，升清解毒，意在透邪气于外，引清气上达，姜黄、大黄意乃凉降郁热，引浊阴下行，非强通其便。