肌萎缩侧索硬化症(ALS)是一种病因不明, 上、下运动神经元同时累及的神经系统变性疾病, 被列入中国2019年版罕见病诊疗指南。其临床主要表现为肌肉进行性无力和萎缩、肌束颤动、锥体束损害和延髓麻痹。目前经美国食品和药物管理局(FDA)批准用于治疗ALS的药物仅利鲁唑和依达拉奉两种, 且疗效均有限。由于缺乏特异性治疗, ALS患者发病后的生存期限多在3~5年^[1]。

顾锡镇教授为中医神经内科专家, 江苏省中医院名医堂坐诊专家, 师从国医大师周仲瑛教授, 从事中医临床医、教、研近40年, 擅长中医治疗神经系统疑难疾病。顾教授对中医治疗ALS有着独特的见解, 临床治疗数十例均取得较满意的效果, 余有幸侍诊学习, 收获良多, 现将其治疗ALS经验整理如下。

1 病名与病因病机 1.1 病名的认识

ALS在中医古籍中并无完全对应的病名。《证治准绳·杂病》谓:"痿者, 手足痿软而无力, 百节缓纵而不收也。"这里的"痿"即表现为肢体痿软无力, 筋脉松弛, 肌肉萎缩, 与ALS的临床症状相符, 故大多数医家主张将本病归属于"痿证"范畴。但"痿证"并不能涵盖ALS所有症状, 汤聪等^[2]认为本病早期上肢常会出现肌束颤动的临床表现, 不同于"痿证", 而多类似于"颤证"。仕丽等^[3]认为《奇效良方·风门》所载"瘖俳之状, 舌瘖不能语, 足废不为用"与ALS表现为肌肉无力伴延髓麻痹相吻合, 主张以"瘖俳"命名。而顾教授认为ALS早期可归属"痿证"论治, 而后期患者脏腑亏损, 气血阴阳俱衰, 临床以形神衰败、身体羸瘦、大肉尽脱为主要表现, 应当纳入"虚劳"的范畴。

1.2 病因病机

ALS患者中约5%~10%与家族遗传相关^[4], 其余均为散发性, 发病原因至今尚不清楚。中医学家对于本病的病因病机认识也各有不同。李化强等^[5]回顾性研究了288例ALS患者的临床特征后发现脾胃亏虚及脾肾亏虚在本病病机中占重要地位。裘昌林^[6]认为本病以虚证为主, 脾气亏虚、脾肾两虚、肝肾阴虚、肾元亏虚是该病的主要病理基础, 风动、痰阻、血瘀等均由脾肾亏虚演变而来, 形成虚中夹实之证。邓铁涛教授则提纲挈领地提出脾肾亏虚是ALS的基本病机, 贯穿病程始终; 虚风内动、痰瘀阻络是病变不同阶段所派生的标象^[7]。顾教授结合多年诊疗经验认为ALS之发病, 与先天禀赋不足、内伤情志、饮食劳倦以及接触神经毒性物质相关, 致使五脏受损, 精血津液亏虚, 肌肉筋脉失去濡养。病变部位虽在筋脉肌肉, 但根底在于五脏虚弱, 脾肾为要^[8], 具体可将病程分为3期, 具体论述如下。

1.2.1 早期中气不足

《素问·太阴阳明论》云:"今脾病不能为胃行其津液, 四肢不得禀水谷气, 气日以衰, 脉道不利, 筋骨肌肉, 皆无气以生, 故不用焉。"水谷气即是中气, 表明痿证与中气密切相关。顾教授认为中气不足是ALS最根本的病机, 贯穿本病始终, 且早期以中气不足表现最为突出, 临床表现为四肢无力, 肌肉萎缩, 抬举费力, 少气懒言, 纳谷不香。

1.2.2 中期脾肾双亏

脾为后天之本, 肾为先天之本, 脾肾两者互助互促。《四圣心源》载:"中气衰则升降窒, 肾水下寒而精病。"随着疾病进展, 中气愈衰, 累及至肾, 则脾肾双亏。肾主骨且纳气, 故临床表现除了肌肉无力和萎缩加重外, 还会出现转颈不利, 头倾视深, 呼吸费力, 腰膝酸软, 不能久立。

1.2.3 后期迁延五脏

由于气血同源, 五脏相关, 久痿虚极, 脾肾精气虚败, 继而迁延五脏, 出现五脏虚损, 气血阴阳俱衰, 病情危笃。临床表现为形神衰败, 身体羸瘦, 大肉尽脱, 舌体瘫软, 呼吸、吞咽困难, 脉虚无力。

2 辨治经验 2.1 健脾运脾, 重用黄芪

顾教授认为健脾益气是治疗ALS第一要法, 正如《证治汇补·痿躄》云:"治痿独取阳明, 因阳明经为水谷之海, 主化津液, 变气血, 以渗灌溪谷, 而润筋脉者也。"顾教授常以补中益气汤为基础方, 且重用黄芪, 起始剂量多为20 g, 逐渐加量, 最大可至120 g。现代药理学认为黄芪及部分活性成分具有较好的抗神经炎症、抑制细胞凋亡、促进血管神经修复再生等多重效应, 且药用安全性较高^[9]。围绕黄芪的配伍也十分讲究。顾教授认为"气血流通即是补", 故在补气同时强调养血和血, 常使用当归、丹参、鸡血藤等养血活血之品。此外, 大剂量的黄芪容易壅滞中满, 因而顾教授在健脾的同时十分重视运脾, 善用炒谷麦芽、焦山楂、焦神曲及鸡内金。消食药的配伍既可缓解黄芪的壅滞, 同时帮助运化吸收, 消补兼施。ALS以肌肉萎缩为主要表现, 顾教授认为单单补气养血是不够的, 只有运化和吸收功能健全, 则气血调和, 得以充养肌肉^[10]。作为补中益气汤的精髓, 升阳药的配伍同样重要。顾教授喜用柴胡, 因ALS患者多有情感障碍, 表现为淡漠和抑郁^[11], 柴胡既可升阳举陷又可起到疏肝解郁的作用。尽管黄芪性温, 但顾教授认为针对ALS患者无论舌质红否均可使用, 热象明显者, 用量不宜过大, 同时可反佐黄柏制约其温。

2.2 补肾强筋, 尤重肾阳

顾教授指出在《理虚元鉴》中载:"治虚有三本, 肺、脾、肾是也, 肺为五脏之天, 脾为百骸之母, 肾为性命之根。"由此可见补肾在治虚之中的重要性。顾教授尤重肾阳, 因"阳气者, 精则养神, 柔则养筋", 认为阳气充足则可调和气血精津, 充养筋骨肌肉, 促进新陈代谢。因此常予仙灵脾、杜仲、山药、巴戟天等温补肾阳, 强健筋骨, 同时配以熟地黄、山茱萸滋补肾阴以达到"阴中求阳"之目的。

2.3 效不更方, 随症加减

ALS为神经科疑难杂症, 目前尚无治愈方法, 中医药在延缓本病进展上有一定疗效且经济实惠, 但需长期坚持服药才可获得稳定的疗效。临床应根据患者的病情变化在主方基础上随症加减, 痰湿重者加苍术、姜半夏; 伴心烦易怒, 舌红苔黄腻者加黄芩、焦山栀; 伴肌束颤动者, 多从肝风论治, 加天麻、钩藤; 夹有血瘀者, 加川牛膝、乌梢蛇; 正虚易感者, 加灵芝、天山雪莲。此外, 顾教授特别重视ALS非运动症状的治疗, 其非运动症状包括神经精神症状、睡眠障碍、自主神经症状、感觉症状等, 通常会被误诊或没有给予足够的重视, 严重影响患者的预后和生存质量^[12]。顾教授认为中医药在干预ALS非运动症状方面疗效明确, 不仅可以改善患者的生存质量, 同时症状的缓解也给患者带来极大的信心, 值得医师重视。针对睡眠障碍者, 常加酸枣仁、茯神、淮小麦; 伴有抑郁者, 多从肝郁论治, 常加用柴胡加龙骨牡蛎汤; 伴自主神经功能障碍诸如口水较多、尿频者, 加用山药、乌药、益智仁; 伴有肌肉痉挛疼痛者, 多从气血虚痹论治, 加用鸡血藤、桑枝、炒白芍。对于随症加减顾教授仍然强调应当建立在辨证论治的基础上, 不能仅凭辨病加减。

2.4 饮食宜忌, 遵嘱调护

除药物治疗以外, 顾教授强调ALS个体化综合治疗, 包括饮食营养及日常调护。饮食方面提倡患者高热量、高蛋白、多样化饮食以保证充足营养, 吞咽困难者应鼻饲饮食防止呛咳误吸, 必要时可行经皮内镜胃造瘘术。研究表明ALS与谷氨酸神经毒性损伤因素相关^[13], 谷氨酸钠的摄入可以提高体内谷氨酸的浓度, 因此就诊过程中应充分告知患者禁食含有谷氨酸钠制品。顾教授主张患者家中做饭便于控制调料的加入, 避免外卖、餐馆就餐。日常调护中患者应保证充足休息, 保持心情舒畅, 避免受寒伤风。生活尚能自理的患者应当避免重体力工作, 长期卧床者应当按时翻身拍背, 保持皮肤清洁, 骨隆起处可置放气圈。顾教授认为日常饮食和调护与本病进展相关, 易被临床医师忽略。

3 典型病案

患者男性, 68岁, 2018年6月8日初诊。进行性四肢乏力2个月余。患者于2018年4月无明显诱因出现四肢乏力, 伴行走不稳, 穿衣及持物费力, 无明显肢体麻木及二便障碍, 无饮水呛咳, 无口齿不清, 遂至当地医院查肌电图示:广泛神经源损害(涉及4个节段, 累及运动神经); 头颅+颈椎核磁共振未见明显异常, 诊断为ALS。2018年6月8日患者欲求中医治疗遂至本科门诊就诊, 刻下:神清, 精神疲倦, 四肢无力, 行走迟缓, 持物费力, 左侧大鱼际及骨间肌萎缩, 流涎较多, 语低气短, 腰膝酸软, 无肌束颤动, 无舌肌萎缩及纤颤, 无咳嗽咳痰, 无吞咽困难, 情绪低落, 纳谷不香, 夜寐尚可, 小便清长, 大便正常, 每日1行。舌淡红苔薄白, 脉细弱。既往体健, 否认其他疾病。否认家族遗传疾病。神经系统查体阳性体征:左上肢肌力4级, 右上肢及双下肢肌力5-级, 双上肢肌张力增高, 四肢腱反射(+++), 左侧巴氏征(+), 右侧巴氏征(±)。本院复查肌电图结论:广泛性神经源损害(4个节段均可见神经源性损伤, 病程半年)。西医诊断:ALS; 中医诊断:痿证, 脾肾亏虚证。治以健脾运脾, 补肾强筋。处方:炙黄芪20 g, 党参10 g, 茯苓10 g, 炒白术30 g, 生山药30 g, 炒麦芽15 g, 炒稻芽15 g, 六神曲10 g, 炒白芍30 g, 醋柴胡6 g, 全蝎3 g, 红景天15 g, 炙甘草3 g。30剂, 每日1剂, 水煎, 早晚温服。嘱高蛋白、高热量、多样化饮食; 禁食含谷氨酸钠制品; 畅情志, 避风寒, 充足休息, 避免重体力活动。

2诊, 2018年7月5日, 患者流涎较多, 手脚欠温, 易出汗, 舌脉同上。上方改炙黄芪30 g, 加乌药10 g, 继服30剂。3诊, 2018年8月1日, 患者胃纳较前好转, 余改善不明显, 舌脉同上。上方改炙黄芪50 g, 加熟地黄10 g, 枸杞子10 g, 继服30剂。4诊, 2018年9月3日, 诉症情好转, 手脚较前有力, 流涎减少, 时有腰膝酸软, 纳寐可, 二便调, 舌脉同上。上方改炙黄芪60 g, 加鸡血藤30 g, 继服30剂。5诊, 2018年10月4日, 患者说话较前有力, 四肢活动尚可, 能进行一定体力劳动, 舌红苔略白腻。上方改炙黄芪80 g, 加砂仁3 g, 黄柏5 g, 继服30剂。后随症加减, 随访至今, 患者疾病未进展, 生活自理, 目前仍坚持服用中药。

按语:患者以四肢无力伴肌肉萎缩起病, 结合查体及辅助检查诊断明确。除主症外, 患者可见语低声微, 口角流涎, 精神倦怠, 少气懒言, 胃纳不佳, 腰膝酸软, 结合舌脉, 四诊合参, 证属脾肾亏虚证, 但患者未累及延髓, 且尚未出现转颈不利, 呼吸困难, 故病程仍属早期, 治以健脾运脾, 补中益气为主, 补肾强筋为辅。顾教授以补中益气汤为基础方加减, 方中重用炙黄芪为君药补中益气; 臣以党参、白术、茯苓健脾益气, 炒谷麦芽、六神曲助脾运化, 消补兼施, 生山药脾肾同补; 佐使药则伍醋柴胡升举阳气, 与炒白芍相配既疏肝解郁, 又柔肝养筋, 红景天、全蝎则养血活血通络, 炙甘草益气之余调和诸药。2至4诊患者腰膝酸软明显, 在顾护后天脾胃之时, 配伍乌药、熟地黄、枸杞子加强补肾之功。值得注意的是炙黄芪的量并非一蹴而就, 骤然重用容易壅滞气机, 反而不利于脾胃运化, 应当随着复诊逐渐加至稳定量。5诊时炙黄芪已加至80 g, 但此时患者舌质偏红, 苔略腻, 故加砂仁行气醒脾, 反佐黄柏以制诸药之温。全程叮嘱其饮食调护, 相得益彰。该患者在前60剂时, 症情改善并不明显, 但维持住了病情未再恶化, 60剂后开始好转明显, 患者精神状态、生活质量均有较满意的改善, 坚持至今, 病情稳定。

4 小结

目前ALS仍然属于世界性难题, 中医药干预本病在降低治疗成本、改善患者生活质量方面有着不可比拟的优势^[14]。ALS的病机本质多为五脏虚弱, 脾肾为要, 顾锡镇教授将病程分为早中后3期, 认为中气亏虚贯穿始终; 临证治疗上强调从脾肾论治, 以健脾益气, 补肾强筋为根本治则, 同时应当重视对于非运动症状的辨证论治; 调护上医师应当加强饮食调护的宣教, 鼓励患者树立信心, 长期坚持服药, 以期稳定病情, 延长生存期, 改善生活质量。