肾病综合征（NS）指表现为大量蛋白尿（＞3.5 g/24 h）、低蛋白血症（＜30 g/L）、水肿、高脂血症为特点的一组临床症候群，是儿童和成人常见的肾脏疾病之一^[1]。儿童NS的年发病率为2~7个/10万，患病率为16个每10万；成人年发病率为3个/10万，因成人NS通常由潜在疾病引起，所以患病率很难确定^[2]。大多数NS可以通过激素的初始治疗进入临床缓解期，但仍有相当部分患者（约20%的儿童和50%的成人）逐渐出现激素抵抗^[3]。并且，应用激素的患者常会出现多种不良反应，影响患者的生活质量。

张宁教授是中国中医科学院望京医院肾病内分泌科主任，国家肾病重点专科建设单位学术带头人，从事肾脏病研究30余年，治疗NS经验丰富。张教授根据NS临床表现将其归于“水肿”“尿浊”等范畴，并认为该病病性虚实夹杂，脾肾亏虚为本，肝失疏泄、湿热内阻、瘀血停滞为标。脾胃亏虚、肾元衰惫是其根本病机，气滞、湿热、瘀血等病理因素影响水液输布，是水肿的重要加重因素。

“固本泻浊法”是国医大师吕仁和教授治疗慢性肾功能衰竭的学术思想，通过“扶正固本，驱邪泻浊”的方法来延缓疾病的进展^[4-6]，张教授在继承的基础上，丰富和发展了“固本泻浊”之法，认为固本泻浊法不仅用于慢性肾衰竭病中，还适用于肾病综合征。“本”是脾肾，“浊”是气滞、湿热、瘀血等病理因素。固本是健脾补肾，泻浊则是调肝养血、清热化湿、活血化瘀。下面根据各治疗因素进行分别论述。

1 健脾补肾以“固本” 1.1 补气健脾，重升发脾阳

《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾是水液运化的枢机，脾失职，水液不循常道，溢于皮肤，发为水肿；脾主升清降浊，升清功能失调，精微不能正常布散而下泻，出现“蛋白尿”，正所谓“中气不足，溲便为之变”。临床中，体质较弱、正气不足的人更容易发病。补气健脾是治疗水肿的主要手段，根据《黄帝内经》“损者益之”“劳者温之”“陷者举之”的治疗原则，蛋白尿的治疗当以温补升提为本。

常用方剂多为李东垣方药，如补中益气汤、升阳益胃汤等，若脾胃受损，阳气郁于脾土，见郁热之象，则用升阳散火汤。常用药为黄芪、党参、白术、柴胡；见“小便不利”，则当助脾行水，“味薄者通，故淡味之药谓之通剂”，多用五苓散加减；中气下陷明显，加重升提药，升麻、葛根，及风药桂枝、防风、羌活、薄荷等，发挥“风升生”作用；脾虚兼有湿困，宗参苓白术散之意；阳虚明显，加理中汤、桂附药对；因补气类药，易痞塞气机，喜少佐陈皮、枳壳、砂仁，行气防壅，并助脾健运。补中益气汤是李东垣针对中气不足、阴火内生的病机特点，提出的“甘温除热”的经典方剂，张宁教授善用其来升发脾阳、降浊阴，达到“气升则水自降”的效果。现代研究显示，补中益气汤有降低蛋白尿、提高血浆白蛋白、降低血脂及改善临床症状的作用^[7-8]。

1.2 调补肾气，重阴阳互生

NS高发于儿童和老人^[9]，儿童先天肾气不足或者肾气未充；“年四十而阴气自半”，老年人肾气已虚；肾为水脏，是水液调节的关键，肾虚使得“关门不利，故聚水而从其类也”，发为水肿。肾为先天之本，内含元阴元阳，病分阴阳，治疗应理清肾阴阳偏盛偏衰，对症下药，正如张介宾所云“惟下焦之真气得行，始能传化，惟下焦之真水得位，始能厘清”。

张教授认为补肾阳不能单单依靠肉桂、附子这样的热药，因肾为“一阳寄于二阴之间”，必须配合阴药，才能使补阳不耗阴，又不僭越上炎。常用方剂为肾气丸、右归丸；兼肾精不足者，用龟鹿二仙胶。肾阴不足，用左归丸；兼有肝阴不足者，用二至丸、一贯煎；虚火上炎，用大补阴丸，尤其注重黄柏的使用，张教授常说“泻火以滋阴”，正合朱丹溪谓：“黄柏走至阴，有泻火补阴之功，非阴中之火不可用。”兼有腰膝酸软、筋骨消瘦者，用虎潜丸强壮筋骨。若尿蛋白量大或者持久不消者，则加水陆二仙丹、桑螵蛸等收敛固涩。张教授在补阴或补阳的同时，惯加少量利小便药，泽泻、石韦、车前子等，以清湿热、利小便。

2 调肝养血、清热化湿、活血化瘀以“泻浊” 2.1 疏肝、清肝与柔肝并举

临床中水肿病人常见肝气不畅，并见化火、阴伤、阳亢等表现，一是因为素体易肝郁，气机不畅；二是因水肿病病情急，症状明显，又或是治疗不顺利，患者难免心情急躁，肝气易结，久则化火；三是，老年患者中，肝阴不足者常见，肝属木，肾水不足，不能化生肝木，而致肝体失养，见肝阴不足之象。脾土不足，肝木乘之，可见肝用太过，见肝阳亢升之象，此类病人兼有高血压者居多。

对于肝郁不畅者，用柴胡疏肝散、四逆散加玫瑰花、香橼、佛手疏肝理气；肝火上炎者，用夏枯草、决明子、川楝子、菊花清肝泻火；肝阴不足者，用一贯煎；阴不涵阳导致的失眠，用酸枣仁汤，并用柴胡加龙骨牡蛎汤重镇安神；肝阳偏亢，出现头晕、头痛者，用天麻钩藤饮养阴平肝。因肝体阴而用阳的生理特点，张宁教授无论在疏肝理气还是清肝降火的时候，均配伍使用养血柔肝之品，以白芍多用，《本草备要》云：“白芍药，苦酸微寒，入肝脾血分……和血脉，收阴气。”可补肝体而助肝用；又可“补脾血”，通过补土以约制木过旺；并且在《神农本草经》中提到：“利小便，益气。”有利小便作用，对于水肿患者尤为适宜。

2.2 清热化湿，宜宣畅三焦、分消走泄

《格致余论》云：“六气之中，湿热为病十居八九。”水肿湿热，一是因为脾肾不足，先后天无以充养机体，而耗伤元气，元气不足则易生阴火，与失于运化之水液相合而致湿热产生；二是因为水液停滞日久，郁而化热产生湿热；三是因为治疗中激素的作用，激素助阳化热，与水液互结，导致湿热。

湿热之邪“最善弥漫三焦，致决渎无权，而使上壅下闭，三焦皆困”，张宁教授临诊用分消走泄法治疗三焦湿热，三仁汤多用。湿热在上焦，可合桑白皮、黄芩以清泻肺热；苦杏仁、紫苏叶宣降肺气；激素使用后，并发感染者，与水牛角、石膏、金银花、连翘清热解毒。湿热在中焦，多以辛开苦降之法，常用泻心汤类。因湿性重浊，趋于下焦，故下焦湿热多见，“其下者，引而竭之”，多用猪苓汤、四妙散、萆薢饮（《医学心悟》）等，配合淡竹叶、石韦、白茅根、车前草清热利尿，若兼见口渴，常芦根、白茅根同用，养阴生津，又清热利尿。

若湿邪偏重，张教授则更加注重小便的通利与否，因湿邪易蒙蔽阳气，使水不得化而聚于膀胱，正如叶天士在《外感温热篇》中提到的“通阳不在温而在利小便”，小便利，则湿热消，水肿化。在“利小便”时要注重患者津液的多少，问诊时张宁教授常通过患者是否口渴，评估患者津液水平。对于气阴两虚夹有湿热者，善用清心莲子饮，《太平惠民和剂局方》中描述清心莲子饮为“治小便白浊，梦遗走泄，遗沥涩痛，便赤如血。男子五淋，气不收敛，阳浮于外，五心烦热”，既益气养阴，又清热，并且含有石莲子可清宣上焦心肺，起到提壶揭盖的作用。

2.3 活血化瘀贯穿疾病治疗始终

“血结亦病水”“水结亦病血”，水肿病一旦形成，瘀血便会产生^[7]。脾肾不足，气虚不得帅血；气滞、湿热阻滞气机，不能行血；而致瘀血产生。“血不利则为水”，瘀血又能阻滞气机运行，使水液停滞加重。所以，瘀血贯穿在疾病的始终。西医学中，大量蛋白尿导致的低蛋白血症会使肝脏产生凝血因子适应性增加，血液黏稠度增加，导致血液的高凝状态。高凝状态不仅容易并发血栓栓塞，而且可以促进细胞外基质的积聚，加重肾间质纤维化^[10]。NS的高凝状态可以表现为中医的血瘀证^[11]。

张宁教授认为，活血化瘀药物要贯穿在疾病治疗的全过程。常用桃红四物汤、生化汤、血府逐瘀汤加减。有血热者，用牡丹皮、丹参凉血活血。并且，加海风藤、青风藤、鸡血藤等藤类药物，通行肾络。对糖尿病肾病导致的肾病综合征，加鬼箭羽活血化瘀兼降糖^[12]。善用地龙，能走窜通络、利尿，并可降压，现代研究显示地龙可以降低醛固酮（Ald）、6-酮-前列腺素-F1α（6-Keto-PGF1α）含量，来降低大鼠血压^[13-14]；地龙常与黄芪配合使用，合补阳还五汤益气化瘀之意，并且两者均有利尿作用，朱良春用黄芪30~60 g配地龙10~15 g治疗慢性肾炎，认为“水肿是标，肾虚是本，益气即是利水消肿，化瘀可以推陈致新”^[15]。

综上所得，NS病性虚实夹杂，以脾肾亏虚为本，肝失疏泄、湿热内阻、瘀血停滞为标。脾肾亏虚是根本病机，脾肾亏虚引起肝失疏泄、湿热内阻、瘀血停滞，反之诸多病理因素亦使脾肾更加亏虚，而终成虚实夹杂之难证。治疗大法为“固本泻浊”，健脾益肾为主，兼以疏肝泻火、清热化湿、活血化瘀。在各因素的治疗中，健脾重在升提，补肾重阴阳互根互生，疏肝清肝不忘柔肝，分消走泄以清热化湿，全过程活血化瘀。

3 典型病案

患者男性，73岁。2015年7月16日初诊。患者2015年4月在外院诊断为肾病综合征（因患者年事已高，未行肾穿），24 h尿蛋白定量不详。5月6日起开始服用强的松50 mg，每日1次，及雷公藤治疗，治疗期间24 h尿蛋白定量波动于2.0~2.5 g，肌酐（Scr）波动在110~130 μmol/L，治疗2个月症状未见明显好转，遂寻求中医治疗。刻下症见：肢肿，乏力，心悸，口干，眠差，纳食尚可，大便调，小便频数，脉弦滑数，舌暗红，苔黄腻。辅助检查示：Scr 129 μmol/L，尿毒氮（BUN）15.08 mmol/L；24 h尿蛋白定量：2.7 g/24 h。既往有慢性肾小球肾炎病史（未行肾穿，病理类型不详）。

西医诊断：肾病综合征。中医诊断：水肿肾虚湿热证。西医治疗方案不变。中医以补肾、清利湿热为法，以四妙丸加减，药物如下：黄芪15 g，柴胡10 g，茯苓20 g，苍术10 g，枳实10 g，天麻15 g，知母15 g，黄柏10 g，车前草30 g，决明子30 g，地龙15 g，生薏苡仁20 g，石韦15 g，白茅根15 g，炒酸枣仁30 g，当归10 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2015年7月30日，患者下肢及颜面水肿均已好转，体力好转，大便可，夜尿7~8次，舌尖红，苔薄白，脉滑数。辅助检查示：24 h尿蛋白定量：1.59 g/24 h。上方生黄芪、薏苡仁、茯苓加量至30 g，加山茱萸15 g、桑螵蛸15 g、车前子30 g、猪苓15 g、丹参15 g，去知母、天麻、黄柏、决明子、当归。后以此方为基础加减化裁，激素逐渐减撤。2016年10月，24 h尿蛋白定量降至0.61 g/24 h。

按语：患者肾病综合征，因年事已高，未进行肾穿，使用激素和免疫抑制剂治疗2月余后，水肿、尿蛋白未见明显好转，考虑为难治性肾病综合征，因治疗效果有限，遂寻求中医治疗。中医方面，患者以水肿为主症，辨为水肿。患者年老，乏力明显，考虑为肾气不足，不能主水，水液聚而不散，导致水肿。水湿上凌于心，出现心悸。肾气不足，水液失布，不能上至口舌，故兼见口干。患者下肢水肿明显，舌暗红，苔黄腻，脉滑数，为下焦湿热，考虑一为激素助阳化热，与水液互结，导致湿热；二为水液郁而化热。故辨为肾虚湿热证，以“固本泻浊”为治疗大法，固肾之本，清热化湿以泻浊，佐以活血通络、利尿通便。根据“急则治其标”的用药原则，方药选择四妙丸加减。苍术、知母、黄柏、生薏苡仁清热化湿；车前草、石韦、白茅根清热利尿，使邪有出路；黄芪、茯苓健脾，补正气以助邪出；柴胡、枳实疏肝理气；地龙、当归活血化瘀兼利尿。服药14剂后，水肿、乏力均明显好转，舌脉湿热之象均减轻，尿蛋白减少，但夜尿仍多。2诊，湿热邪气已减轻，主要症状为夜尿频数，考虑肾气不足，“关门不利”，为肾虚不固之症。故用药上减少清热化湿药，如黄柏、知母等，并加补肾收敛的“固本”药：山茱萸、桑螵蛸。之后在“固肾之本，清热化湿、活血化瘀以泻浊”原则下，守方加减，患者症状逐渐好转，尿蛋白逐渐下降，激素渐撤。